赵健雄教授治疗肾病综合征经验总结

刘明龙，高 毅，赵健雄

1兰州大学第一附属医院，甘肃 兰州 730000；2甘肃中医学院

赵健雄教授治疗肾病综合征经验总结

刘明龙1，高 毅2，赵健雄1

1兰州大学第一附属医院，甘肃 兰州 730000；2甘肃中医学院

赵健雄教授通过几十年的临床实践和体会，对治疗肾病综合征有独到的见地，现从病因病机、辨证分型、临床治疗等方面将其治疗NS的经验进行总结，以资同道借鉴。

肾病综合征；辨证；治疗；赵健雄

肾病综合征(N S)是由多种原因引起的临床症候群，常以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等为主要特点。现代医学将其分为原发性和继发性两种，多属于传统中医的“水肿”“虚劳”等范畴，是常见难治性疾病之一，仍然以糖皮质激素和细胞毒性药物为主要治疗手段。赵健雄教授，博士研究生导师。现任兰州大学中西医结合研究所所长，兼任中国中西医结合学会理事，甘肃省中西医结合学会会长，甘肃省中医药学会副会长。为全国第二、三批老中医学术经验继承指导老师，全国五一劳动奖章获得者，国家药品审评专家，甘肃省优秀专家，甘肃省名中医，享受国务院政府特殊津贴。笔者2000年9月至2003年7年在兰州医学院中西医结合临床专业攻读硕士，导师赵健雄，2013年师从赵健雄教授开始国家级师承学习。现对赵老师临证治疗肾病综合征的经验进行总结，报道如下：

1 病因病机

N S的中医病因从古至今，众说纷纭。《内经》曰：“三阴结谓之水”，道明肺、脾、肾3脏是导致水肿的主要脏腑。《景岳全书·肿胀》认为：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾3脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯是土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则上不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行。”此理论明确的从肺、脾、肾3脏讨论了“水肿”的病因病机。叶天士提出了“湿盛则阳微”的观点，认为水湿不化，阳气受阻，日久化热而成湿热，湿热困脾，脾虚不运而水肿自生，由此可见，“水肿”与六淫湿邪也有关系。此外张仲景主张内经的“血不利则为水”的思想。这是古代先贤对“水肿”发病的观点，后世在先贤的基础上进一步提出了很多独有的见解。史伟教授［1］认为，N S的发病之本为脾肾亏虚，水湿内停；易感外邪，风水相博；久居湿地或过食生冷，脾为湿困；久服激素及免疫抑制剂损伤脾胃，水湿运化失调。张琼等［2］认为，N S由正气内虚和毒邪损伤而致肾络瘀阻所致。刘新［3］认为N S为本虚标实之证，湿热瘀血为病之标，肾气亏虚为病之本，强调滋补肾气对治疗N S至关重要。张旭［4］总结名中医经验发现，N S的发病与脾肾功能失调相关，以阳气不足为病变之本。王艳丽等［5］认为脾胃虚弱，运化不利是N S的主要病因，并从大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症4个方面做了论述。周学萍等［6］提出三焦论治的观点，主张疏利三焦。黄春林教授［7］认为肾虚不固、脾虚不运、肝虚不化是引起N S低蛋白血症的主要病机。此外，刘旭生教授［8］认为外因通过内因而起作用，言明外因影响肺、脾、肾及三焦的气化功能，致水液停蓄，敷布不能，流溢肌肤，而发为“水肿”。

赵老师根据多年临床经验，结合诸家思想认为，N S属于中医“水肿”范畴。其病机复杂，多关乎肺、脾、肾3脏，正如《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水津四布，五经并行。”赵老师言明：患有N S者多脏腑功能减退，容易受风湿、血瘀、热毒等侵袭，进而导致肺失肃降、脾气失运、肾不主水、三焦气化不利，故因水道不通而致水湿内停，继而发为水肿。对于N S常见的低蛋白血症以及大量蛋白尿，赵老师其独特的见地，认为：蛋白质为人体精微物质，由脾胃化生而来，多益固封，不可泄损。脾主升清而肾主藏精，两脏虚弱可致清气不升、精微不固，其下注膀胱，故可见大量蛋白尿，大量精微随尿液而失，又因脾虚生化无源，故复见低蛋白血症。如此以往，正气愈损，免疫力愈加下降，所以患有N S者多形成恶性循环，出现病情迁延不愈的情况。

由于N S的病机复杂，临床证型多变，所以赵老师将其总结为本虚标实之证，本虚多为肺、脾、肾3脏虚损，尤其以脾肾两虚为主，标实则多以风湿、血瘀、热毒为主，临床往往以虚实夹杂常见。

2 辨证分型

2008年中华中医药学会［9］将N S分为风水泛滥证、湿热蕴结证、肾络瘀阻证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证5种。但是在临床运用中，对于证型的划分因诸家思想不同而有所不同。王智［10］对80例N S进行临床研究得出，本病辨证分为本证4型和标证5型，本证为肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证以及气阴两虚证，而标证5型分别为外感证、水湿证、湿热证、瘀血证和湿浊证，病机发展趋势多由气虚和阳虚证转化为阴虚证，由水湿转化为湿热、湿浊、瘀血等证。杜雨茂［11］根据多年临床心得，参照《伤寒论》将本病分为少阴阴虚证、水湿瘀热交阻证；太阴肺脾气虚证，少阴肾阴亏损证，兼挟水湿瘀热；太阴少阴阳气亏虚，水湿泛溢，兼瘀血留滞；太少二阴阴阳两虚，兼水湿瘀热阻遏，三焦水火游行不利3种证型规律。李法刚［12］以60例N S患者为研究对象，发现N S辨证为风水内侵、湿热内蕴、水湿浸渍、阳虚水泛、脾虚湿困5种分型。

赵老师根据多年的临床经验与体会，将N S分为风湿证、湿热证、血瘀证、气虚证、阴虚证、气阴两虚证6种证型。1)风湿证：多以尿泡沫多，尿蛋白多，或伴红细胞尿，逐渐加重的水肿、尿少、舌淡红、脉滑或弦滑为主要表现。2)湿热证：在有低蛋白血症和大量蛋白尿的同时，伴有烦热口渴、胸腹痞闷、尿频涩痛、腹痛泄利、大便反干结不通等症状，其舌红，苔黄或腻，脉沉。3)血瘀证：临床常出现尿色红，镜检有红细胞，病久，或腰痛如锥，面色黧黑，肌肤甲错，舌淡或红，脉细或细涩。4)气虚证：此证之所以说是气虚，只因通常以神疲乏力，或有面浮肢肿，或有畏寒，少气懒言，腰酸身重，或自汗、易感冒，舌胖，舌边有齿痕，脉虚无力等气虚症状为主要表现。5)阴虚证：此证多伴有手足心热，咽燥口干，心烦少寐，或便结而尿短赤，其舌红少苔，脉细数。6)气阴两虚证即在上述气虚症状的基础上合并阴虚症状。

赵老师虽将N S分为此6种证型，但临床运用过程中却往往不拘泥于此，其治疗处方常在治标的基础之上治本，认为此病虽急在治标，但重在治本，本虚不治，标亦不能根除。

3 临床治疗

N S的治疗目前为止没有确切的准则，现代医学主要以糖皮质激素作为首选药物，但往往会产生激素耐药性，患者病情反复发作，迁延不愈，最终发展为终末期肾病。传统中医的治疗方法也不尽相同。2008年中华中医药学会［9］提出的N S治疗以澄源、塞流、复本为原则。裴正学［13］治疗N S有3种方法，分别为宣肺法、健脾法、补肾法，主要以越脾加术汤、四君子汤以及济生肾气汤加味为主要方药。黄春林教授［7］推崇健脾、养肝、固肾三法对症治疗N S。王显曾［14］通过用中药治疗31例N S患者后发现：脾肾气虚型用防己黄芪汤，脾肾阳虚型用实脾饮合真武汤加减，肝肾阴虚型用知柏地黄汤加减，用药后此3组明显优于西药治疗的对照组，说明3种方药对N S的治疗有积极作用。

赵老师参考各家经验，通过几十年的临床经验，治疗此病往往从本论治，兼以除标，归纳其治疗特色有：

3.1 健脾补肾法治疗NS 健脾补肾法为赵老师治疗N S的根本法则，临床上患者除水肿等基本症状外往往兼有食欲不振、胃脘痞满、大便异常、腰膝酸软等症，赵老师以益气健脾、补肾填精为治则，自拟健脾补肾方、健脾滋肾方、温阳利水方等方药治疗N S，疗效极佳。常用健脾补肾方药有狗脊、菟丝子、枸杞子、杜仲、桑寄生、黄芪、黄精、白术、山药、党参、苍术、金樱子等；健脾滋阴多用麦冬、莲肉、山茱萸、女贞子、墨旱莲等。正如赵老师所言，蛋白尿以及低蛋白血症多由精微外泄与脾肾不足所致，故健脾补肾不仅可以恢复脾肾功能，还可减少甚至消退蛋白尿，并且对血浆白蛋白的升高有很好功效。

3.2 活血化瘀法治疗NS 血瘀是N S的普遍现象，现代医学研究发现，N S大量蛋白尿可继发血浆中凝血因子增加，抗凝血物质及纤维酶原减少，血小板功能亢进，致使血液处于高凝状态，再因N S患者正气已虚，病情缠绵不愈，因此瘀血贯彻N S发病期的始终，活血化瘀对治疗N S起到很好疗效。赵老师通过多年临床使用发现，活血化瘀类药可以有效改善N S患者的蛋白尿以及水肿等表现，对机体的高凝状态有很好的调节作用。邓明华［15］通过实验研究证实，活血化瘀法可以明显改善血液高脂、高凝状态，对N S患者的治疗疗效显著。经总结赵老师临床用药发现，其常用活血化瘀类药有当归、丹参、泽兰、鸡血藤、益母草、水蛭、莪术、桃仁、郁金等。

3.3 调理三焦气机以治疗NS 赵老师认为，三焦是通行元气和水谷的重要通道，同时也是人体气化作用的主要场所，在治疗N S的过程中，要非常重视三焦气化功能的维护，少阳三焦经从上而下纵贯上、中、下三焦，故少阳气机实为全身气机升降之枢纽，外应腠理而通于肌肤，内连膈膜而包裹上下诸脏，协调诸脏之气及一身水火的升降出入。鉴于此，赵老师善用小柴胡汤加减以通三焦、和少阳、畅气机，使水道通畅有序，有利于水肿消退。

3.4 其他NS证型的辨证论治特色 赵老师治疗N S属风湿证者，常加用麻黄、细辛、附子、苍术、杏仁、玉米须、生姜等药以宣肺解表，温肾利水，他认为，风水水湿停滞，不得下行，关键在肺，其次在脾肾，当先治肺，后考虑脾肾两脏。对夹有湿热者，赵老师常配伍泽泻、猪苓、茯苓、白术、干姜、黄芩、黄连、枳实、半夏、知母、甘草、砂仁、厚朴等以健脾清胃，除湿利水［16-18］。气虚者加用黄芪、党参、枸杞子、生地黄、熟地黄、五味子、山药、牡丹皮、炒白术等益气补虚，调理肺脾两脏。至于阴虚者又多用五味子、生地黄、牡丹皮、山药、山茱萸、桑椹、枸杞子、女贞子、怀牛膝等滋阴补肾，或可加用地肤子、泽泻等以泻肾中湿浊，进而彰显补而不滞的特色。在治疗诸证过程中，若阳虚水湿内停可用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、桂枝、炮附子等药以温振阳气；食欲不振可加用炒麦芽、炒山楂、炒神曲、莱菔子等健胃消食；水肿甚者可酌情加用茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、薏苡仁、陈皮等以利水消肿。

综上所述，赵老师对于治疗N S不外乎标本兼治，以治本为主，其治疗特色不尽于此，笔者将在日后的临床工作中进一步挖掘整理，以求共勉。

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Experience Summ ary ofProfessor Zhao Jianxiong on treating Nephrotic Syndrom e

LIUMinglong1,GAO Yi2,ZHAO Jianxiong1
1 The First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;2 Gansu University of Chinese Medicine

Chinese Medicine has a significanteffecton treating nephrotic syndrome(NS)which is common and intractable.Being practicing and experiencing for decades in clinic,Professor Zhao Jianxiong hasextraordinarily concluded and expressed his views in treating NS.We summarize hisexperiences in order to encourage each other.

nephrotic syndrome;syndrome differentiation;treatment;Zhao Jianxiong

R249

A

1004-6852(2015)05-0045-03

2014-07-24

刘明龙(1972—)，男，硕士学位，副主任医师。研究方向：肾脏疾病的临床诊治。