基于医院信息平台的医疗过程无纸化的实现*

全宇，孟群，胡建平，郭启勇

(1.中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004; 2.国家卫生计生委统计信息中心，北京市 100142)

基于医院信息平台的医疗过程无纸化的实现*

全宇1，孟群2，胡建平2，郭启勇1

(1.中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004; 2.国家卫生计生委统计信息中心，北京市 100142)

医疗无纸化是医院医疗信息平台建设的目标，是提高医疗安全和医疗质量的一种手段。中国医科大学附属盛京医院基于国家卫生计生委颁布的医院信息平台标准规范建设医院信息平台，全面解决各种设备联网、各流程闭环管理、医护人员和患者电子签名、多个系统间的无缝融合等关键问题与技术难点,实现了医疗过程无纸化，通过医疗过程无纸化提高了患者就医体验，提高了医护人员工作效率，提升了医疗管理水平。

无纸化；医疗安全；闭环管理；电子签名；医院信息化

1 引言

我国的医疗信息系统建设起步于2000年左右，那时的医疗信息系统能够实现电子化的内容主要是和收费相关的处方、材料等，大量的医疗相关的信息还是需要纸质来做记录和凭证[1]。2005年左右，随着电子病历在国内医院中的使用，住院患者的大部分诊疗相关信息电子化，医生开始尝试在电脑上书写电子病历，传统的手写纸质病历逐渐减少和消失。随后陆续在医疗系统中出现心电监护系统、手术麻醉系统、输血管理系统、血液透析系统、供应室管理系统等，使得更多的诊疗信息电子化，遥不可及的医疗过程无纸化逐渐走进医院工作之中。信息化和电子化内容越多，医院就越向无纸化靠近，无纸化是信息化和电子化发展的高级阶段；无纸化是推进医疗信息化进程的一种方法；无纸化是医院医疗信息化建设水平的体现。中国医科大学附属盛京医院(以下简称医院)从2014年下半年开始全面启用医疗无纸化，其做法目前正在全国医院推广和普及。国家相关医院信息化建设指导和管理部门已经越来越多的要求信息电子化，电子数据上传，电子流程监管，这都是无纸化建设的具体体现。

2 医疗无纸化的内涵

医院不断丰富和完善医疗信息系统的功能和流程，使得各功能模块间业务高度融合，患者数据流顺畅传输，医疗过程进一步数字化，医疗流程进一步优化和再造，管理过程数据化。无纸化的表层体现是无纸，取消纸张的打印和书写，低碳环保，这是客观存在的。但其根本是需要每一个流程的完善和优化，是靠每一处细节的监控和管理来支撑，业务流程和患者数据就像在一根闭合的链条上传输，患者的相关诊疗信息在不同环节上通过电脑、PDA等各种信息设备展现，并可以作信息化的核对和确认，纸质的凭证已经变为多余的内容。医疗无纸化是基于信息平台自身的完善、优化、监控和管理，纸质记录的所有内容在信息平台中都有记录，纸质凭证的所有核对和确认在信息平台上都有对应的信息化核对和确认功能，信息平台承载着患者的所有诊疗数据和流程监管数据、过程记录数据[2]。

3 无纸化实现的意义和价值

保证医疗安全和质量是医院永恒的主题。随着国家对医疗投入的不断增加和人们对医疗需求的不断提高，医院也在从不同维度提高医疗安全和质量的监管[3]，从而进一步提高患者的就诊体验，提升患者就诊满意度，在一定程度上拉近医患之间的距离。

3.1 对于患者的意义

患者在医院就诊期间，手里拿着多张大小不同、类型不同的单据，每到一个窗口要么把所有单子一下子都递给医护人员，让医护人员自己找到所需要的单子，要么自己仔细看每张单子究竟是做什么用的。患者到医院看诊本来就带着焦急心情和烦躁的情绪，还要用心去核对一堆单子，为后续看诊埋下对医护人员或医院的不满风险，甚至可能产生不必要的投诉和纠纷。医疗无纸化后，患者只需要凭借自己的身份标识，如：居民健康卡、身份证、就医卡、条码等，在各个窗口可以直接调取该窗口需要的信息，极大地方便了患者，同时也提高了医疗效率。

基于医疗无纸化，患者拿到的不再是历次就诊的一个或者多个病历本，而是电子病历，电子病历可以永久存放在患者自己的手机APP和微信中的个人健康档案中；患者看到的不再是传说中只有医生能够看懂的病历本上的病历描述和处方，而是电脑打印出来的清晰文字。 基于无纸化，患者在做检查、检验和取药的时候，通过读取患者身份标识凭借的就医卡(门急诊患者)和腕带(住院患者)，根据预先分配好的能够看到的信息权限，由信息平台来作客观核对和判断。在各类报告结果出来后，信息自动推送到患者的短信、APP和微信上，患者也可以在自助机上自助查询，也可以在自助机上打印出来；患者不再需要去打印一份化验单拿到医生面前给医生看，而只需要接到报告单发布的信息后，就可以直接到诊室找医生在电脑上看结果；患者不再需要经常询问医务人员报告出来了没有，而是可以通过微信或者APP自主查询；患者可以通过APP和微信查询自己前面还有多少人候诊，距离自己就诊大致还有多长时间，能够更充分与医院自助交互。

基于无纸化，医疗信息平台中保存着患者历次的就诊信息，在患者的手机APP和微信中也有同样的信息，这为患者在医院和自己的手机端都建立了个人健康档案，当患者在其他机构就诊时，可以方便地把个人健康档案给医生参考，为自己的健康增加了一个“信息”保障[4]。

3.2 对于医生的意义

基于医疗无纸化，医生不需要翻阅患者病历本，在患者读取身份标识(就医卡/条码)凭证后，即获得了患者给予医生本次授权调取历次就诊信息，医生可以横向和纵向做出患者各个指标的变化趋势曲线，为准确诊疗提供数据依据，同时把本次就诊信息增加到患者个人健康档案中。

基于医疗无纸化，提高了医生书写病历的效率和质量。如：在门诊病历和开检查申请单的时候，主诉和现病史等只需要完成一份即可，信息共享；同时管理者可以对病历书写质量进行质量控制和监督，包括诊断与药品是否符合、诊断与主诉是否对应等。

基于医疗无纸化，便于医生自己检查所负责书写的病历缺陷，能够按照病历书写规范按时完成病历相关内容的书写。比如：病程记录、交接班本等要求每天必须完成的，医生只需要点击一个“自查”功能，平台就会提示哪些该完成的功能还没完成。

基于医疗无纸化，医生在查房的时候，可以使用移动查房车，在患者床旁，使用查房车看到患者实时的病历、医嘱和各类报告结果，可以立即通过查房车下医嘱，依据更准确的信息，更及时地完成诊疗动作，让患者得到更好的治疗效果。

基于医疗无纸化，要求信息平台中的各个环节衔接必须紧密，否则会造成信息链不通畅，影响整个就诊流程。无纸化建设，记录医生的所有医疗行为和过程，使得医生更加注重自己的诊疗过程[5]。

基于医疗无纸化，把医疗设备联入计算机网络中，这些医疗设备不单纯是常规PACS中的放射线检查设备和超声检查设备，还包括如：监护仪、麻醉机、呼吸机等。信息化的一小步，医疗上的一大步，当麻醉药品自动收费，麻醉记录单自动生成时，麻醉医生深感信息化的准确高效。

3.3 对于护士的意义

移动护理是实现护理无纸化的关键。从患者办理入院开始，基于移动护理平台，护士通过PDA完成接诊、分床、输液、输血、护理记录书写等常规工作。无纸化把护士从大量的纸质文书工作中解脱出来，让护士尽可能在患者床旁完成相关记录的录入，让护士的时间尽可能多地还给患者。

3.4 对于医院管理者的意义

通过无纸化医院的建设，改变和约束不合适的医疗行为，使得医疗行为标准化、规范化；优化医疗流程，加强过程管理，让数字化把医疗行为和医疗设备融合在一起，让数字化医院的运营和管理数据化[6]。基于医疗无纸化，管理者可以约束医生的行为，如：开抗菌素、大处方、毒麻神精类药品等，管理者把管理规则置入信息平台中，符合管理要求的行为可以进行，不符合管理要求的行为予以从根本上禁止，管理者可以通过多种形式的统计和展现这些数据，以便发现不足，不断改进和完善医疗工作。医疗行为和患者相关的数据都完整地记录在电子病历中，管理者可以随时查看，发现医疗流程和行为中需要继续完善和提高的方面，以便不断完善，形成螺旋式上升。

医疗无纸化，不是减少了数据的记录，而是把数据以结构化形式存储在信息系统中，这样才能基于患者的更多数据做数据挖掘和分析，为医院运行、为医生诊疗、为区域内的疾病预测分析。

4 无纸化实现的关键

随着医疗信息化的不断建设和完善，在医疗流程和过程中大部分业务与流程已经实现信息化，但由于历史原因、使用习惯等，有些流程和环节实现无纸化还是存在难度的[7]。在实现无纸化过程中，医院可能要花费更多的精力去解决那部分难于实现的问题。这也是实现无纸化的关键，也是无纸化进程中的一道沟坎。

4.1 设备联网

在医疗信息化中，医疗设备联网，通常被狭义地理解为放射线检查设备和超声检查设备，这也是目前医疗信息平台上主流的联网设备。但医疗设备远不止这些，心电图机、麻醉机、监护仪、喉镜、呼吸机等都是常规的医疗设备，这些设备是医院多年累积下来的，有多种品牌和型号，有的没有网络接口和协议，有的虽然有简易的网络接口和协议，但是使用受限。无纸化的目标是把这些设备产生的数据直接电子化进入患者电子病历中，有权限的医护人员可以直接在信息平台上查看。

4.2 闭环管理

数据全部电子化是无纸化的一个重要环节，一堆松散的数据发挥不了无纸化的作用和效果，环节的监控和管理是基于电子化数据实现的，而这恰恰是提升医疗质量、保障医疗安全的重要手段。药品闭环管理、用血闭环管理、围手术期的闭环管理、医嘱闭环管理[8]、消毒供应闭环管理等，只有完成了每个环节和节点的闭环管理和监控，才能保证整个过程是完整的、可控的，也就是医疗过程是完整的、透明的。

4.3 医护人员的电子签名

医护人员的电子签名是电子病历实施中的关键环节，如果没有电子签名，已经存储在数据库中的患者病历必须全部打印出来，然后再完成手写签名，这显然不是电子病历的目标[9]。2004年国家颁布《电子签名法》，2009年有了医疗行业认可的电子签名机构，电子病历的真正电子化和信息化已经成为可能。但目前国内使用电子病历的医院中，一部分还没有使用电子签名，电子签名改变了传统的认知习惯，这是医疗无纸化进程中的一个难点。

4.4 患者电子签名

在医疗过程中，有上百种类型的知情告知书需要医护人员向患者告知清楚，并由患者完成签字确认，患者手写签名更是人们印象中唯一的方式。手写板电子签名、“指纹+身份证”等出现在国内一些医院中，能够替代患者手写签字。盛京医院使用的方式是“指纹+身份证”，确保患者身份准确。

4.5 多个系统间的无缝融合

医疗信息平台是由一个或者多个软件供应商提供的产品，产品间顺畅的融合和对接，是确保实现无纸化的信息基础[10]。然而在实际中，由于不同供应商之间知识保护和技术壁垒，使得不同系统间的独立性大于融合性。由于不同阶段的IT技术差异和兼容性，使得医疗系统间的融合面临两难：继续融合，可能越融合越难；放弃现有系统，重新建立，更是艰难的过程。良好的合作伙伴也是实现无纸化中的一个关键因素。

4.6 国家卫生计生委医院信息平台标准规范

医院信息平台是对多个系统的整合，国家卫生计生委关于医院信息平台建设颁布了一系列标准，包括《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》《基于电子病历的医院信息平台技术方案》《医院信息平台交互规范》《电子病历共享文档规范》等。通过对医院信息平台的总体技术要求、平台基本功能要求、信息资源规范、交互规范、IT基础设施规范、安全规范和性能要求等进行指导，作为信息系统互联互通的基础支撑。

5 结束语

起初，医疗无纸化对于临床医生和护士而言是一件不可接受的事情，临床医生认为这是不可能实现的，没有打印出来的病历，临床将无法正常工作。后来，基于国家卫生计生委颁布的标准和规范，结合医院内部的流程和实际实现了医疗无纸化。无纸化是信息化充分完善的水到渠成，是患者信息互联互通的体现，带来的是医疗上的完善和优化。实践证明，无纸化给临床医疗带来的是规范、标准和效率的提高。

[1] 王勇,崔群艳.医院信息化建设现状分析与发展研究[J].中国药物经济学,2012，(3)：388-389.

[2] 赵鹏.浅谈电子病历的无纸化存储[J].中国科技信息,2012,7:114-118.

[3] 王桂榕.电子病案与医疗质量控制[J].中国病案,2007，(2)：23-24.

[4] 钟文明,石继伟,吴智娟,等.全面无纸化在门诊信息化建设中的应用效果评价[J].中国医院管理,2013,(7):36-37.

[5] 王桂榕.利用计算机技术实现电子病案的全过程质量控制[J].中国病案,2008，9(4)：36-38.

[6] 李劲松,张小光.数字化医院的建设目标与发展趋势[J].医疗卫生装备,2010,(2):5-7.

[7] 陈金雄.实现无纸化电子病历的基本条件[J].计算机世界,2010,1288(14):40-41.

[8] 季磊,薛万国.网络模式下医嘱闭环管理应用模式探索[J].中国数字医学,2011,6(10):74-76.

[9] 王桂榕,刘茜.数字签名技术在电子病历中的应用[J].中国数字医学,2008，3(3)：37-39.

[10] 梁淑英,何群爱,赖仲琼.谈无纸化病案管理[J].中国病案,2011,(5):39-40.

修回日期：2015-08-31

(编辑 于慧清)

Realization of Paperless Medical Process Based on Medical Information Platform

QUANYu1,MENGQun2,HUJian-ping2,GUOQi-yong1

(1.ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 2.CentreforHealthStatisticsandInformation,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople’sRepublicofChina,Beijing100142,China)

Paperless medical treatment acts as the goal of constructing hospital information platform of medical treatment and a means to improve medical safety and medical quality.Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,referring to standards and specifications for hospital information platform issued by National Health and Family Planning Commission,establishes hospital information platform,solves all the key problems and technical difficulties in equipment network,closed-loop management in all processes,electronic signatures of doctors,nurses and patients,and seamless blending among multiple systems.Therefore,paperless medical treatment is realized,which improves patients’ experience in seeking medical treatment,work efficiency of doctors and nurses,and medical management.

paperless;medical safety;closed-loop management;E-signature;hospital informatization

国家高技术研究发展计划(863计划)课题“医疗信息化体系与信息化标准研究”(2012AA02A617)

R197

A

1672-4232(2015)05-0002-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.05.001

全宇(1976-)，男，硕士，副研究员，信息中心主任；研究方向：计算机网络、医院信息化应用。

2015-08-17

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