门诊电子病历的实现及意义*

全宇，孟群，胡建平，郭启勇

(1.中国医科大学附属盛京医院，沈阳市110004;2.国家卫生计生委统计信息中心，北京市100142)

1 引言

20世纪90年代末，国内医院开始做信息化建设，直到2005年前后，一些医院开始尝试使用电子病历。这个时期的电子病历只是覆盖住院患者部分，后续5年左右时间，人们常常说到的电子病历通常指的都是住院患者电子病历。2009年电子病历有了医疗行业内认证的电子签名机构，电子病历开始趋于成熟和稳定。经过了住院电子病历的实践，2010年左右，门诊电子病历开始走进医院的信息化建设中。门急诊电子病历是医院信息化建设中一个难以攻克的堡垒，之所以难以攻克不是因为攻克它需要有多难的技术，而是因为它改变的不仅仅是门诊病历电子化，而是改变了医生看诊的习惯思维和看诊的方式［1］。2012年初，中国医科大学附属盛京医院(以下简称医院)开始在门急诊全面启用电子病历，使用身份证作为患者的就医卡，在国家卫生计生委推出居民健康卡后，医院同时兼容身份证和居民健康卡作为患者就医卡。就医卡承载着患者门急诊就诊的身份标识和就诊信息，门诊电子病历已经被国家卫生计生委和相关部门作为医院信息化水平评估的重要指标之一。

2 门诊电子病历的内涵

门诊电子病历是基于信息化手段，把患者在门诊的诊疗活动以结构化或者半结构化的电子化形式记录下来，形成以患者为核心，以门诊电子病历为轴线的一套系统［2］。门诊电子病历要有能够被医院其他信息系统调阅的能力，同时也能够主动调阅其他已有信息系统的信息。传统的门诊病历，医生在患者病历本上书写，病历本由患者带走，医院留在信息系统中的只有收费信息，患者病历信息几乎没有保存下来;而门诊电子病历是以电子化形成全程记录患者诊疗过程中的数据，医院管理者可对过程和质量进行监控和管理。目前，门诊电子病历在国内一些大医院中陆续开展，这也是下一步医院信息化建设的重点目标之一［3］。

3 门诊电子病历实现过程

3.1 病历模板的建立

病历模板是门诊电子病历的核心部分，是代替纸质病志本的主要手段，是病历实现结构化或者半结构化的关键点。病历模板包含患者基本信息、主诉、现病史、处置等信息，病历内容可以灵活显示，具有可扩展性，可以全院统一一套模板，也可以制作专科病历模板。门诊病历模板的出现，结束了门诊病志本的使用，医院负责保存患者病历信息，承担了更多的社会责任;通过结构化或者半结构化的存储建立数据仓库，为未来的数据挖掘打下坚实的基础［4］。

为了减少病历电子化带来医生重复录入相同信息，进而占用过多的时间用来书写病历而产生出的一个功能——门诊病历组套;病历组套允许医生把日常看诊中相关的疾病进行分类，提前写好需要询问的信息、需要进行的查体内容以及关注的患者生命体征项目［5］。根据不同的使用范围可分为科室病历模板组套、个人病历模板组套。使用时直接选择模板组套代替当前空白病历，减少医生书写病历的时间，增加医生与患者沟通时间，提高医生的工作效率。

3.2 临床路径的建立

临床路径［6］通常出现在住院患者中，对住院患者按照预先制定好的计划一步步进行，直到患者治愈出院。门诊就诊具有单次性、周期不确定性，门诊临床路径的建立是对门诊的治疗方式和周期性进行总结，按照住院临床路径的思路以次数代替住院路径的天数，制定好每次的治疗方案，每次就诊给予医生提醒。与住院路径不同的是门诊临床路径具有多分支的特点，每次就诊都提供多种治疗方案可供选择，增加临床路径的灵活性。

3.3 医嘱的建立

医嘱作为医生给予患者的检查治疗建议，是门诊电子病历的重要组成部分之一，医嘱会一直贯穿患者在医院就诊的整个过程，门诊电子医嘱的形成缩短了患者的就诊时间。医嘱分为多种类别，不同类别处理逻辑不同，全部由后台自动处理，医生只在同一界面开立即可，并且是全院统一使用，告别手写时代，医嘱信息完整地记录到门诊病历中，告别难认的天书医嘱信息［7］。

医嘱组套的产生是医生针对模板特定的诊断需要开立的一系列医嘱的整理，进行统一管理，组合在一起形成一个逻辑医嘱，直接开立组套就能短时间内开立多种类型医嘱。组套根据使用范围分为全院级别组套、科室级别组套和个人组套，对于门诊患者而言，大部分患者是常见病和多发病，合理建立组套，极大提高准确度和效率［8］。

3.4 门诊与住院信息互联互通

电子化的入院通知单就像一个桥梁把患者的门诊就诊信息和住院信息连接在一起，减少纸质入院通知单因为字迹原因引起的问题。病房医生在办公室就可以及时了解患者在门诊的就诊情况，以及在门诊已经做过的检查信息，避免重复检查;通过系统的自动绑定降低因为人为因素造成的绑定错误的几率，充分体现出门诊住院一体化，患者信息充分共享的特点，减少医生保存患者大量门诊纸质病历信息，减少病历丢失或损坏，尽可能地让医生在电脑上完成所有的日常工作。

通过应用国家标准规范的“门诊电子病历基本数据集”和“电子病历共享文档规范第2部分:门(急)诊病历”，电子病历系统产生标准格式的电子病历信息文件，推动门诊和住院电子病历系统对于患者信息的共享，形成连续的门诊、住院诊疗记录。

4 门诊电子病历实现关键点

4.1 改变医护人员的思维模式

门诊电子病历在刚刚启动的时候，面临的最大困难就是医护人员的不理解:“这样做能行吗?门诊使用电子病历会不会影响门诊效率?门急诊电子病历可靠吗?是为了省下一个病历本吗?电脑坏了，我们医生不给患者看病了吗?”这些疑惑与不积极声音的出现，其实都归结为一个问题，就是需要改变医务人员的思维。没有门诊电子病历，医院的医疗管理部门如何来完成门诊病历的质控，如何来完成门诊处方点评，如何进行门诊的抗菌素管理，如何为患者建立个人健康档案，如何实现区域内患者就诊信息的共享。改变医务人员的思维是让门诊电子病历顺利运行的重要因素。医院从院长开始到医疗管理部门、信息中心以及临床医生，从各自的实践体验、医疗运行和医院管理等方面，在多种全院的会议室上宣传门诊电子病历的好处及普及相关知识，使医护人员彻底改变旧的看诊思维模式。

4.2 完备的功能

一个应用软件系统，功能能够满足实际的需求是最基本的，也是最重要的。如果系统的功能不能完整记录诊疗过程，医院没有理由让医护人员继续努力使用。在信息化建设中，没有最好，只有更好，信息化建设就是一个不断完善和丰富自身的过程。依托信息化优势，门诊电子病历发挥强大、完备的功能，要让医护人员感觉到使用门诊电子病历要比原来手写病历的方式更好，让医护人员主动使用，从主观上接受。医护人员是医院的主体，同样也是使用门诊电子病历的主体，只有他们的积极性发挥出来，门诊电子病历的优势才能显现出来。

4.3 快速度的运行

门诊电子病历有了完备的功能后，快速运行是影响门诊电子病历有效使用的另一个因素。在医院的门诊患者都是排队等待就诊，如果患者等待医生，医生再等待门诊电子病历系统，那么对于患者、医生和医院都是一种灾难，何谈提高患者就医体验，何谈提高医疗质量与效率。

4.4 患者电子签名

患者签字是门诊电子病历中另一个困难的环节。患者在门诊就诊过程中，很多个知情告知书是需要患者签字的，采用“指纹+身份证/居民健康卡”来完成患者的电子签名是其中一种实现方式。这项工作实施起来对医护人员和患者的考验都很大，启用前，医护人员都认为这可能会降低效率，一些人持不积极的态度;启用后，医护人员发现，通过“指纹+身份证/居民健康卡”完成患者签字远比患者手写签字效率高，患者使用手写签字时，很多患者要多次询问在什么地方签字，对于儿童还要问是签自己名字还是孩子名字，医护人员要频繁作回应，耗费大量时间。使用“指纹+身份证/居民健康卡”签字，医生做好交代后，患者只需要把身份证/居民健康卡放在指定区域，把手指放在指纹读卡器处就可以完成。

5 实现门诊电子病历的意义

5.1 提高门诊病历合格率

纸质病历的内容是自由文本形式，存在字迹不清，内容不完整，意思可能模糊，转抄容易出现潜在错误，因此，只能被动地供医生作决策参考。在病历本上手写的病历，医院验证其质量十分困难。基于门诊电子病历，通过对主诉、现病史、既往史及过敏史等做客观条件的约束，以及根据诊断与病情描述的主观内容可判断病历的质量。通过统计分析，将不合格的病历做筛选，不断加以完善。由于门诊病历的结构化或半结构化，病历内容完全透明化，电子医嘱的统一使用，使得医院管理部门对病历书写质量，病历书写规范，书写率以及治疗方案的合理性，都能做到及时监控、及时发现、及时改进，不断提高门诊就诊水平。同时，使门诊患者看诊质量得到保证，进而提高医院综合竞争力，达到良性循环的效果［10］。

5.2 节省医生工作时间

对于医生来说，每天要接诊多名患者，日常工作中可能需要50%以上的时间用于手工书写病历。通过使用电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医生从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范。同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的医疗效率和医疗水平。

5.3 建立个人健康档案

电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。电子病历作为健康档案的重要支撑，通过基于电子病历的医院信息平台，构建起病历摘要，为个人健康档案提供信息支撑，保证个人健康信息连续。

5.4 异常数据提醒

纸质病历是静态的、固定的，不能根据预定的公式和算法进行计算，更不能实现主动提醒、警告或建议。而电子病历具有异常数据提醒功能，比如:女性专有词不能出现在男性病历中，当各种原因出现的时候，系统给予提醒，不能继续进行后续的操作。

5.5 为科研提供大样本数据

在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难，但是通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费时费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研、教学提供第一手的资料，同时也为卫生管理部门作基本预测分析提供数据基础。

6 结束语

门诊电子病历的产生不仅是简单门诊信息化建设，更是门诊诊疗信息存储的一场革命;改变了几十年来传统门诊就医流程，也是医护人员对门诊看医思维的一场革命;对患者而言，重新体验新的就诊流程，方便快捷。这些改变，使得门诊看诊规范化，流程化，使得门诊质量和安全看得见，管得了，多方受益。

［1］ 张强，赵磊，李刚，等.门诊电子病历系统在医院中的应用［J］.中国数字医学，2014，9(7):41 －43.

［2］ 杨婕，邵晨.电子病例系统建设现状分析［J］.科技情报开发与经济，2008，(17):162 －163.

［3］ 陈金雄.电子病例建设与发展［J］.中国数字医学，2011，6(5):53－55.

［4］ 付征.加强医院信息化的现状分析与对策研究［J］.中国数字医学，2006，1(1):9 －11.

［5］ 李昊旻，薛万国，段会龙.电子病例与标准化和结构化［J］.中国数字医学，2008，3(10):9 －12.

［6］ H.Campbell，R.Hotchkiss，N.Bradshaw.Integrated care pathways［J］.Br Med J.，1998，316(7):133 －137.

［7］ 郑西川.预定义套餐医嘱对 CPOE应用效率的影响［EB/OL］.［2015 －07 － 293］.http://www.hit180.com/4673.htm l/2.

［8］ 季磊，薛万国.网络模式下医嘱闭环管理应用模式探索［J］.中国数字医学，2011，6(10):74 －76.

［9］ 刘阳，刘晋才.数字签名和时间戳技术与电子病案［J］.中国病案，2010(12):38 －40.

［10］ 李亚丽，王颖.结构化电子病历的实施策略［J］.中国病案，2012，13(8):34 －35.