高校附属医院社会服务模式的实践研究*

何思中，林崇健，刘秋生，丁书琴，何旭鹏，黄佳聪，肖莉华，杨素清

(中山大学附属第一医院，广州市510080)

高校附属医院作为公立医院的重要组成部分，其履行社会职责，开展社会服务工作，支援扶持基层医院是新时期我国新医改的重要目标任务之一，也是统筹城乡卫生事业发展，实现优质医疗资源下沉和共享，并构建各级医疗机构协同发展服务体系的有效途径。近年来，医疗卫生改革不断推进，但优质医疗资源的匮乏和分布不均问题也日益凸显，现有的医疗服务和医疗环境已无法满足群众日益增加的就医需求，解决边远地区就医困难问题已成为十分重要而又迫切的任务。因此，提升高校附属医院社会服务能力和辐射能力，探索社会服务有效模式，完善支援扶持举措，建立从根本上为患者排忧解难的长效机制，对医院公益性建设和整体发展有着极其重要的现实意义。

1 高校附属医院开展社会服务工作的重要性

1.1 实现新医改关于增强公共医疗卫生公益性的必然要求

从《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)到《关于2011年公立医院改革试点工作安排》(国办发〔2011〕10号)，再到《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)，国家明确指出，医疗卫生事业是国家实行一定福利政策的社会公益事业，以满足公众健康需求作为卫生服务机构的主要目的［1］，并提出将城市三级医院支援帮扶县级医院和边远地区医院作为重要举措，通过临床服务、技术指导、设备支援、人员培训等切实举措，形成有效的互动机制和长效机制，促进医疗卫生事业发展，满足群众健康需求，经济社会发展和地区发展差异得到综合协调。由此可见，在新时期坚持大型医院公益性建设，逐步实现人人享受基本医疗服务，是国家新医改的重大决策。尤其是国家指令性开展社会服务，并鼓励城市医院开展支援扶持工作，让边远地区群众受惠的政策，为高校附属医院开展社会服务工作指明了方向和目标，也增强了包括高校附属医院在内的城市三级医院的公益性质。

1.2 充分利用优质资源，优化卫生医疗资源有效配置的重要方式

我国医疗资源在地区之间、城乡之间分布严重不平衡，往往会出现城乡健康水平差异大和卫生资源配置薄弱并存、部分地区卫生资源浪费和低效并存、基层医疗物力资源缺乏和利用率低并存等现象;同时，卫生医疗资源在各服务环节分布也不合理，出现了医防比例失调、部分医疗机构利用资源盲目追求经济效益等现象。对此，高校附属医院拥有丰富的人财物资源，具备较强的医疗、教学和科研能力，通过开展各类社会服务，把优质卫生医疗资源带到基层医院中，可激活基层医院医疗服务体系，提升基层医院医疗资源利用率，实现卫生医疗资源的优化配置［2］。

1.3 提升基层医院医疗技术服务能力，缓解基层医院人才和设备短板的有力途径

目前，基层医院缺少优秀专业技术人才、缺乏良好的医疗设备，医疗技术往往不能满足病人日益增长的就医需求。对此，高校附属医院通过实施社会服务工作，对基层医院进行支援帮扶，尤其是人财物和技术上的支持，既能在较短时间内缓解基层医院人才短缺、医疗设备破旧荒废、医疗技术水平低下等问题，又能通过“传帮带”作用，带动基层医院在医教研和管理等方面快速成长，进而提高基层医院技术和服务能力，进一步解决国家医疗卫生事业“城市强，农村弱;大型医院强，基层医院弱”的困境，逐步实现“老、远、边、穷”地区群众享有基本医疗服务，促进国家卫生事业全面协调可持续发展［3］。

2 中山大学附属第一医院开展社会服务工作的模式

作为中山大学综合实力最强的附属医院，中山大学附属第一医院(简称中山一院)是一所集医疗、教学、科研于一体的大型综合性公立三甲医院。近年来，中山一院以“等级医院评审”“创国家区域医疗中心”等活动为抓手，坚持以病人为中心，以质量为核心，以社会责任为己任的理念，始终将公益性建设作为医院一项长期性、根本性任务长抓不懈。尤其在开展社会服务、帮扶支援工作等方面，中山一院进行了一系列大胆尝试和探索，包括成功融并黄埔区人民医院和越秀区人民医院、组建国家医疗队开展巡回医疗、对口帮扶德庆县人民医院等10多家地级市医院、技术支援三亚市人民医院、经营管理中大惠亚医院等模式，为医疗机构合理利用卫生资源，建立有效的社会服务体系提供了丰富的实践经验。

2.1 协议帮扶模式

对于广东省内大部分地区的基层医院，中山一院采用协议帮扶形式施行帮扶支援工作，由专门部门负责对口支援工作联系，医务部门负责医疗工作方面的协调及安排，通过派出专家在受援医院从事带教查房、病历讨论、示教手术、专家门诊、会诊、义诊、专题讲座等工作，并在相关专科中选派1名副高职以上职称专家到受援医院担任挂职主任或首席专家，以“三送”(医疗战斗队“送医疗”，医疗宣传队“送培训”，医疗工作队“送管理”)、“两重”(“重基层医院自我运行能力的提高”“重内涵建设，建长效联动机制”)为帮扶核心，并坚持“双通道”(城市医生下乡、乡村医生进城)建设贯穿始终，以缓解当地基层群众看病难、当地基层医院发展难的困境。据统计，目前中山一院协议帮扶医院已突破40家，近3年来医院共派驻医务人员1664人次，诊治病人30 125人次，主持和参加手术1285台，运用新技术、新项目诊治患者2614人次，举办技术培训班或讲座492次，培训医务人员24 296人次，接受进修人员276人次，极大地提高了当地医务人员的医疗技术水平，提高了基层医院服务能力。

2.2 合作经营模式

此模式主要是指对于部分边远地区，医疗资源匮乏，但当地政府有意愿与中山一院合作经营一家新医院，由当地政府出资、出地方，中山一院输出品牌、管理、人才、技术等资源方式，双方携手共建新医院的模式，以提升当地医疗技术水平，缓解当地群众“看病难，手术难”问题。

2.2.1 合作共建。2012年中山一院受中山大学委托，接受海南省人民政府任务，与海南省人民医院合作共建海南省耳鼻咽喉头颈外科医院。双方深入合作，5年合作周期内将新医院建成集医疗、教学、预防、保健于一体的三级甲等专科医院。在合作共建期间，中山一院分阶段、分方向、分重点给予新医院全方位的管理指导以及技术和人才支持:(1)组织专门团队协助做好新医院开业的筹备工作;(2)选派专家担任新医院业务副院长，并派出多名副高职以上技术职务资格的专业骨干，重点围绕学科建设和学科管理进行管理，包括对医务人员业务培训，对大楼建设和设备配置提供建议，对教学任务进行帮扶，对科研工作进行指导等。经过一系列探索实践，目前新医院的社会影响力得到大幅提高，医护队伍的综合素质也得到大幅提升。

2.2.2 代管经营。惠州市大亚湾地区医疗条件相对落后，卫生资源存量不足，但当地经济发展快速，结合群众医疗需求日益增长的现状，中山一院受中山大学和广东省惠州市委、市政府委托，承担中大惠亚医院的经营管理任务。该院于2010年3月经广东省卫生厅批准纳入惠州市卫生区域规划，并由惠州大亚湾区政府全资兴建，建成后交由中山一院全权经营管理20年，旨在将其建设成为一所集医疗、教学、科研为一体的“三级甲等”标准的公立性医院。2011年3月，中山一院与惠州大亚湾区政府正式签订承接管理经营中大惠亚医院协议后，中山一院成立专项工作组，由1名副院长任组长，负责对惠亚医院的总体建设提供指导意见。该院完成首期建设后，已于2013年11月12日正式开业。目前，该院拥有病床280张、职工总数490人(其中中山一院外派人员63人)，年手术人次已突破2400例，为该院全面实现建设目标打下了坚实的基础，正逐步向三级甲等综合性现代化医院迈进。

2.3 整合融并模式

为更好调配区域医疗资源，中山一院于1999年和2006年，分别与黄埔区人民政府及越秀区人民政府签署协议，全权接收原黄埔区人民医院和东山区人民医院(包括产权和经营权)，并更名为中山一院黄埔院区和东山院区。中山一院对院区实行“垂直管理”，将院区的整体发展纳入医院全面建设目标，全面提升院区的医疗、教学、科研、管理、后勤保障等服务水平，以便为患者提供“高水平、广覆盖、分工合理、方便快捷”的医疗服务。以黄埔院区为例，在融并后的15年里，其资产总额由原来的6500多万元增加到2.7亿多元;总诊疗人次从1999年的24.5万人次增长至2014年的83.3万人次，增长达240%，其余各项业务指标也一直保持在年均15%的高速增长，医疗质量和业务水平跃上新台阶，极大地缓解了黄埔区乃至广州东部地区群众大病、重病就医难问题。

2.4 政策性任务模式

2.4.1 组建国家医疗队，让“老、少、边、穷”地区百姓共享优质医疗服务。自2011年开始，中山一院共组建了13支国家医疗队，共派出101位高年资主治医以上业务骨干(其中副高职以上人员占63%，科主任占17%)。国家医疗队足迹覆盖6省23市县，为“老、少、边、穷”地区送去了医疗服务、技术、免费药物和不计其数的教材图书，带去了先进的医学理念、管理模式和人才培养机制，向受援医院开展了多层次、多角度的帮扶指导，帮助建立完善了基层医院管理及诊疗的规范，提出了“白+黑”“5+2”的工作模式，打造了“多学科诊疗模式(MDT)”，实现了“人走技术留”的帮扶目标。据统计，国家医疗队共在当地医院开展各类新技术193项，会诊、疑难病例讨论9058次，学术讲座911次，业务培训14 753人次，教学查房5045次，义诊26次，诊治6789人次。

2.4.2 建设远程会诊中心并不断对外扩展。中心开通3年来，高端远程会诊系统已联通了全国400多家医院，其中欠发达地区的基层医院近200家;共举行了远程会诊800多次、远程医学教育100多次。借助该系统的远程诊断、远程会诊、远程预约、远程监护、远程手术指导、远程教育和远程信息共享等功能［4］，实现了大医院专家足不出户与基层医生及患者开展面对面的沟通、交流和教育的目的，也达到远程帮扶机制由“输血”变“造血”提升，加快了医院社会服务模式由“全面覆盖”向“重点提高”，由“技术支持”向“内涵建设”，由“松散帮扶”向“上下联动”转变的步伐。

2.5 引入社会资本模式

根据党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中关于“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构”的精神，在国家鼓励引入社会资本参与到医疗机构建设的政策指导下，中山一院计划引入国企社会资本，对黄埔院区进行整体改造，包括硬件建设和软件升级等。具体合作拟采用托管模式，由该国企提供院区发展所需资金，并且负责院区的建设发展和运营管理，包括在战略规划、管理模式、人才引进、激励机制、信息化建设、财务管理等方面引入现代化医院管理模式，实现机制创新;中山一院则向院区提供医疗资源、医疗技术团队、运营场所和品牌文化等。通过此模式，力求实现院区与院本部之间良性互动，院本部成为院区的人才库和资源库，院区成为院本部在广州东部医疗市场的桥头堡垒，最终实现国企、医院和社会共赢的局面。

3 高校附属医院优化社会服务模式的建议

3.1 对比分析各模式问题以利择优

通过总结对比上述各社会服务模式及其成效，发现存在以下几个问题:(1)部分模式有一定的成效，但未能完全达到预期效果，且存在着合作双方间后续分歧较大等现象。如合作共建模式，双方出现分歧后，往往合作进度缓慢，影响合作成效。(2)部分模式在发展过程中遇到瓶颈。如整合融并模式，原区级人民医院成为中山一院院区后，经历了社区服务中心剥离困难、退休人员待遇不一、人财物整体移交手续繁琐、国家政策不清晰等问题，且由于院区硬件设施陈旧，急需投入大额资金更新等原因，近年来陷入发展瓶颈，各项业务指标和业务收入均处于缓慢增长状态。(3)部分模式处于探索阶段。如引入国企社会资本进行院区改造项目，国家政策层面尚未成熟，对于具体指导举措和文件纲要尚未形成，导致具体执行无法开展，影响改造建设进度。(4)政府指令性任务过多，对于医院整体医疗业务的运作有一定影响。如抽调临床科室人力，势必影响科室正常运转;同时，政府对指令性任务也未建立合理的成本费用补偿机制，势必影响医院及外派人员的积极性。

3.2 关注影响模式取得成效的因素及相关事项

结合多种社会服务模式及存在的问题，不难发现，影响高校附属医院社会服务模式成效的因素，包括合作双方的角色定位、合作双方投入的资源分配、服务模式环境、人力资源配置和相关人员考核、晋升和补偿机制等方面。此外，通过中山一院的实践经验，高校附属医院开展社会服务时，还应关注以下几个有可能影响服务模式取得成效的事项:(1)应均衡医院资源配置，在不影响医院正常运作的情况下，开展社会服务;(2)应合理考虑合作方的原有背景、现有条件、合作需求和发展方向等，力求寻找到双方合作平衡点;(3)应建立合作后定时的沟通机制，共同解决合作后出现的各种问题。

3.3 完善配套相关管理机制

高校附属医院改进社会服务的最直接方式是找到适合自身实际的服务模式，但在具体实践中，服务模式要发挥更大功效，仍须建立并完善配套的管理机制。

(1)双向互动机制。高校附属医院要把社会服务工作作为自身责任，提升积极性，并与合作方以技术、人才、资金为纽带，形成利益共享、互惠互利的双向合作关系，实现互利双赢。

(2)管理长效机制。高校附属医院要把社会服务工作制度化、规范化和系统化，通过完善制度建设，经验总结推广等方式，形成可持续的社会服务管理长效机制，促使工作科学化和高效化。

(3)监督考察机制。高校附属医院要定期或不定期检查监督社会服务工作开展情况及合作双方协议执行情况，对于未达到目标的，应及时进行调整，以确保社会服务工作平稳有序进行。

(4)费用补偿机制。高校附属医院对内要对积极参与社会服务工作的科室和个人进行奖励，以鼓励全院上下积极参与社会服务工作;对外要积极申请政府专项经费，或吸引社会及民间资本投入，以此缓解医院开展社会服务工作后的经济压力［5］。

4 结论

从中山一院社会服务模式的实践来看，高校附属医院虽普遍具有规模较大、专科综合、医教研业务全面、学科建设能力强等特点，但还是受诸多条件的限制，如资金经济方面的负担等。因此，在选择或优化社会服务模式时，宜从“点、面”结合着手，一是在“点”上，应倾向选择由高校附属医院提供人才支援、技术扶持和经营管理，当地政府提供办医办院资金(政治性任务除外)和场地，基层医院院方和职工均有意愿与高校附属医院合作的模式，既能充分有效发挥高校附属医院技术扶持和整体管理的优势，又能免除高校附属医院参与社会服务有关资金、场地的后顾之忧，进而实现高校附属医院、当地政府、基层医院、当地群众多方共赢的局面;二是在“面”上，应发挥高校附属医院综合医院、教学医院的特色，在培训和转诊方面，积极构建以高校附属医院为伞状结构中心点，以对口帮扶医院等基层医院为伞状结点，形成分级、双向、循环、交叉的伞状医疗服务网络模式，既能有效整合医疗资源实现优势互补和资源共享，又能较快提高基层医院的医疗服务水平，还能让更多的群众受惠，最终为共同构建新型基本医疗服务体系，提升基层地区群众健康及医疗卫生水平作出贡献。

［1］ 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见［Z］，2009.

［2］ 殷小平，甘筱青，杨耀防.以地市级三甲医院为龙头组建医疗联合体的思考［J］.中国医院，2013，17(12):43 －45.

［3］ 王东，何梅，喻明成，等.三级公立医院如何做好对口帮扶工作［J］.中国卫生质量管理，2012，19(5):103 －105.

［4］ 张芳，林崇健，丁书琴，等.双赢理论与公立医院的公益性建设分析［J］.现代医院，2013，13(1):85 －88.

［5］ 徐秋云.城市医院对口支援农村医疗卫生机构制度研究［J］.中国卫生质量管理，2010，17(3):89 －92.