从完善临床一线服务看医患关系改善*

夏良伟，王建新，段绍斌，李乐之，周胜华(中南大学湘雅二医院，长沙市410011)

近期，医患关系再次成为热点，伤医事件频发将医患双方推向对立。很显然，这样的结果是医患双方都不愿看到的。改善医患关系的途径和方法很多，笔者将从完善临床一线服务着手，并以中南大学湘雅二医院为例，提出一些建议。所谓临床一线服务，就是医务人员以实物和非实物形式，为满足患者及其周围相关人群生物、心理、社会等多层面需求而进行一系列的活动。

1 临床一线服务应遵循的原则

1.1 以病人为中心原则

医疗服务的对象是人。因此，人的生活特征、社会环境与思想意识决定了医疗服务的行为与方式。在原来生产力水平较低的情况下，只能产生“以疾病为中心”的传统医疗服务模式。随着社会的变迁与发展，以及居民健康状况和疾病模式的发展，新的理念、新的认识不断影响与改变着医疗服务的行为与方式，人们逐步回归到对人的重视与尊重中来。“一切以病人为中心”的实质，就是方便病人就医、满足病人需求、尊重病人人格、保护病人权益。

1.2 安全有效原则

医疗机构运用医学技术知识准确可靠地为患者服务，必须要确保医疗服务能治愈疾病、减轻患者痛苦、恢复患者身心健康，满足法规性和安全性的要求。同时，临床一线服务必须及时、有效。在服务过程中，患者为了得到所需要的服务或功能而耗费的时间应该越短越好。医疗服务的规范性可以提升服务效率，从而确保患者在就诊时得到优质的服务，增加患者对医疗机构服务质量的信心。

1.3 方便快捷原则

方便服务是现代服务理念的体现，是针对现实医疗服务过程中群众就医的诸多不便或是服务质量不高而提出的。方便服务的实质蕴含着对人类生命权、健康权和人格的尊重，是对生命及其价值尊严的维护［1］。

方便快捷服务是一个整体的服务理念，包括时间、空间、医患间人际关系、患者生活、服务文化、服务经济和服务哲学等方面，是围绕病人就医进行的一系列体现医院服务效率和服务文化的管理哲学［2］。社会活动的快节奏以及高标准的健康需求，呼唤着全维、便捷、有效、适宜和无缝隙的医疗服务。

1.4 “无缝对接”原则

“无缝对接”是指患者从入院、门诊、检查、取药，到手术、麻醉、术后监护、病房，每一个环节都有专人负责引导，每个环节都紧紧相扣，确保沟通无误，流程顺畅。各科室之间主动相互沟通、相互合作，削减无效环节，提高诊疗效率，保证医疗安全。

1.5 敬畏生命原则

对于人来说，生命最为宝贵。医学的诞生正是人类对生命的追求和渴望的结果。医学自从诞生的那天起，就始终以维护人的生命、增强人的健康为宗旨。医学职业的特殊性，促使人们将关心人的生命、尊重人的生命、维护人的生命、捍卫人的生命的职业行为，上升为具有道德意义的行为，并以道德的形式加以固定、提倡和规范，从而形成了一系列以病人的生命利益和健康利益高于一切的医学道德规范。

2 公立医院临床一线服务的现状分析

2.1 从医疗纠纷看医院临床一线服务的薄弱环节

根据国际上有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5% ～16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%～50%的不良事件被研究者认为应该可以通过医疗质量和医疗安全管理系统的介入加以预防、避免［3］。英国在2000年国家安全系统发展报告中指出，1999年有400人死于医疗疏忽，并有1万人因医疗疏忽造成身体上或心理上的后遗症［4］。澳大利亚由于某种原因医疗疏忽的死亡率达16.6%［3］。中华医学会等有关部门统计，全国医疗纠纷案件以每年11%的速度递增［5］，因医疗纠纷打砸医院、打伤医务人员的恶性事件时有发生。中华医院管理学会2005年6月对全国270家各级医院的调查结果显示，全国有73.3% 的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况。北京市医师协会对北京400多家医院调查显示，1998—2002年北京共发生殴打医务人员事件502起，影响医院正常诊疗秩序事件1567起。湖南省2000年1月—2001年7月发生医疗纠纷1100起，其中围攻医院、殴打医务人员事件568起，有398名医务人员被打伤，32人致残［6］。一方面，这与社会法制的进步、社会文明程度的提高、社会经济水平的发展、求医个体对医疗服务质量的要求提高以及自我保护意识有所增强有关;另一方面，医疗纠纷折射出的是医疗体制改革、医疗技术革新、医院管理制度内控不严、医院一线力量薄弱等深层次问题。

2.2 公立医院临床一线服务的管理缺陷

2.2.1 我国公立医院缺乏有效患者安全风险防范预警体系。到目前为止，美国政府有2部法律法规为患者安全与风险管理提供法律保障。2005年7月29日，美国国会通过了Patient Safety and Quality Improvement Act of2005，即《患者安全与质量改进法案(2005年版)》，并建立了一个联邦医疗差错报告数据库，鼓励成立患者安全组织(Patient Safety Organizations，PSO)和其他组织，共同致力于医疗风险的管理，保护和促进患者安全信息的报告、收集、分析与共享。2008年11月21日，在保密权的基础上，美国卫生部颁布Patient Safety Regulations of2009，即《患者安全法规(2009年版)》，建立医院、医生与其他卫生机构向PSO自愿报告的协作框架，促进患者安全事件的分析，进一步强调了PSO的重要地位。2008年11月，美国医疗保健研究与质量局(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)开始纳入PSO，同时发布Patient Safety and Quality Improvement Final Rule，简称为Patient Safety Rule，即《患者安全条例》，于2009年1月19日生效，至2009年7月已纳入65个PSO合作机构［7］。匹兹堡大学医学中心(University of Pittsburgh Medical Center，UPMC)根据联邦政府和州政府的法律规定并结合自身的实际情况，逐步制定了完善的、操作性很强的患者安全与风险管理体系。英国于2001年成立国家患者安全机构，负责收集全国医疗不良事件，并负责教育培训的推广与医疗服务活动的质量改善，以更进一步建立医疗不良事件的主动通报系统。澳大利亚过去由于医疗疏忽的死亡率达16.6%，因此，澳大利亚政府于2000年成立健康照护安全与治疗委员会，负责统筹全国患者安全与医疗质量的改善工作，建立医疗不良事件通报系统，并协助排除影响医疗安全环境的因素。中国大型公立医院尚未建立系统而有效的医疗质量与医疗安全风险防控的预警体系。

2.2.2 医院临床一线人力资源不足。很多医院有这样的现象，住院见不到主任，术前主刀一闪而过。目前，医院的人员编制还是20世纪80年代的标准，人力资源严重不足可想而知。当今中国的大型医院大都是综合性医院，集医疗、教学、科研于一体，重科研轻临床的现象在各大医院都有不同程度的存在。这种现象直接影响了临床医师的工作侧重面，临床医师在科研课题上投入了大量的时间。另外，高年资医师还要出门诊和完成教学任务。因此，在大型医院临床一线管理病人的大多是刚毕业的年轻医师或进修生，他们的临床经验和专业知识还欠缺，对相关的规章制度和法律法规知识不熟悉，执行医疗操作规程不严谨，这些都严重影响了医疗质量。青年医务人员缺乏临床继续教育，出现了一些不该出现的问题，引发了一些不该发生的医疗纠纷。

2.2.3 医院规章制度和医疗核心制度未严格执行。2011年，原卫生部推出了14项医疗核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例会诊制度等。各级医疗机构认真落实医院规章制度和医疗核心制度，是保证医疗工作正常运转的前提。规章制度的落实依赖于良好的管理掌控，培训教育、督促检查和有效的奖惩措施环环相扣。但是，目前部分医疗机构临床上仍有制度不健全、制度执行不力现象。相关部门的督促检查流于形式，没有认识到事前、事中监督的重要性，总是等到违纪、违规事件发生并造成损失后，才寻找补救措施。部分监管者的原则性不强，存在着不愿管、不敢管、不善管的问题。出现问题时责任追究不到位，对违反规章制度者，未能实施有效的教育和处罚措施。

2.2.4 患者安全问题未引起重视。患者安全是当前医学研究和医疗实践的重要课题，也是世界卫生组织2006年启动的一项全球性工作。患者安全成为医疗保健领域的一门新兴学科，侧重于医疗差错的报告、分析和预防，医疗差错常常会导致不良医疗保健事件。最新研究显示，在越来越多的国家，大约有10%的住院病例会发生医疗失误。我国医院安全文化存在着明显问题，如大部分医院缺乏患者安全委员会(68.4%)，差错事故当事人对后果负责任(91.6%)，发生差错事故的个人受批评或惩罚(96.2%)，报告差错存在顾虑(30.8%)，护理人员配置不足(86.6%)［8］等问题。

“以病人为中心”不是一个口号，“患者安全”也不是一个口号。医院要从关注患者安全的角度，重新审视医疗质量和医疗规范的内涵与意义。如何保障患者安全对每个医院都是一个重要问题。

2.2.5 缺乏医患沟通。希波克拉底曾经说过，医生有三大法宝:第一是语言，第二是药物，第三是手术刀。之所以把语言放在第一位，是因为在他看来，医生的语言可以救人，也可以杀人。时下，在很多医院和医生那里，只见药物和手术刀，而“三冬暖”的“良言”几乎成了“稀缺资源”，医生给患者看病时“说得少、问得少、听得少”已是一个不争的事实。究其原因，一是没时间说。大型医院门诊人满为患，多的时候一位医生上午要看60个病人，照这样计算，从上午8时到中午12时，4个小时即240分钟，分配到60个病人，每人仅有4分钟。从病人进门到问病史、写门诊病历记录、做简单的检查，到最后开处方或检查单，这一系列的工作要在短短的4分钟中完成，而且是连续作战，可以想象其紧张程度，哪还顾得上多说话?二是不敢多说话。俗话说“多说多错”，患者的维权意识普遍增强，但对医学知识不懂或知之太少而引起误解。

2.2.6 医德医风建设有待加强。在21世纪，医德仍是医生的首要问题，正所谓“医德好，才医得好”。2011年4月中旬，原国家卫生部下发通知，在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动，着力解决医疗卫生服务和行业作风方面存在的突出问题，确保深化医药卫生体制改革顺利进行，维护医疗卫生事业的公益性。“三好一满意”是指医院要做到“服务好、质量好、医德好，让群众满意”，而这些正是普通老百姓一直呼吁并期待的。医德和医术是相辅相成的，一个接诊时对病人态度生硬、留观时无视病情变化、值班时脱岗、无特殊情况在规定时间内不完成病历、工作责任心差的医生，是很难形成良好的工作习惯的，亦很难成为一名称职的医生。而实际诊疗中，一些医生往往并无诊疗技术失误，只是由于言语态度生硬，容易引起患者的反感和猜疑，进而引发医疗纠纷。

3 完善临床一线服务的具体实践

中南大学湘雅二医院近年来探讨和建立了湘雅医疗安全SAFE－CARE体系，该体系每个字母代表了不同的含义，其中F代表完善一线服务。在具体实践中，着重围绕改善患者就医体验、提高危重症抢救能力和抢救效率、建立“无缝式”服务和满足不同层次患者就医需求等方面来进行。

3.1 推行便民惠民举措

2010年11月，为充分发挥大型公立医院的优势与示范作用，积极投身公立医院改革，让人民群众切实感受到医改带来的便利与实惠，医院在过去工作的基础上，向社会公开承诺推出10项便民惠民举措，改善群众看病就医体验。2014年3月，医院再次举行新闻发布会，向社会推出优化服务6项举措。

3.1.1 在全国率先推行自助诊疗服务系统。2010年以来，医院全面推行实名制预约挂号服务和“先诊疗后结算”模式，所有使用二代身份证办理了医院诊疗卡或长城健康卡的病友，均可通过医院信息系统办理预约挂号。包括自助挂号机预约挂号、网上预约挂号、电话预约挂号、现场预约挂号、诊间预约挂号、短信预约挂号、微信预约挂号、手机APP预约挂号和出院复诊患者预约挂号等预约挂号方式，实行24小时连续分时段预约挂号服务，专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务，特需门诊实行全预约实名诊疗模式，大大方便了群众就医。目前专家、教授预约量超过60%，选择“先诊疗后结算”模式的病友占门诊量的50%左右，有效减少就医等待，改善就医体验。

3.1.2 开放节假日门诊。为最大限度地满足民众看病的需求，医院自2010年起，在省内率先开放双休日门诊和节假日门诊，并个性化限定就诊号数。即所有专科均不限号，但出诊的每位专家限号。如果病人较多，门诊部及时与科室联系，增加出诊专家的数量，确保双休日及节假日门诊质量。

3.1.3 实行弹性排班制。医院最高日门诊量达1.3万人次，为满足群众的就医需求，医院门诊实行弹性排班，即根据病人就医高峰变化情况进行人员调度。在全日制门诊、节假日不停诊的基础上实行“潮汐式”门诊。省内率先实行门诊提前半小时上班制，将病人全部诊治完，医师才能下班;实行多种方式预约诊疗，增设挂号、取药窗口，增加门诊医生，增加节假日专科、专家门诊;大型设备检查实行“人停机不停”，即机器24小时不停，人员三班倒，常规检查随到随做并当天完成，特殊检查不超过48小时，切实缓解了群众“看病难”的问题。

3.1.4 建立疑难病会诊中心。凡在门诊连续诊治2次以上、病因不明、疗效不佳者，诊治涉及多个专科(3个以上)者，外院转诊等疑难病例，接诊医师应及时申请会诊，申请书填写完善后交至门诊疑难病例会诊中心。门诊疑难病例会诊中心将组织首诊医师及相关专科副高以上职称的医师参加会诊，会诊在接受申请后2个工作日内完成。疑难病例会诊中心对提高医疗质量起到了重要作用。

3.1.5 开放“全时空”门诊和特需门诊。建立统一的号源池，开通全部科室、全部医师(“全时空”教授、副教授、主治医师、经治医师号)非门诊排班外的号源，满足任何时间病人就诊不同级别医师的需求，让病人可以找到熟悉的医师看病。医院在出入院结算中心、健康管理中心、办公区和实验室等地安装办理诊疗卡装置，方便无诊疗卡病人建卡、挂号等。开通手机APP服务，让患者与医务人员快捷沟通，预约就诊时间和咨询随访。新增微信预约渠道，开展精细化的分时段预约诊疗服务;提供就诊短信温馨提示，减少患者在医院的停留时间。

开设特需门诊，由获得“湘雅名医”“一级主任医师”“湖南省名中医”等称号的名医接诊。名医出诊实行实名制全预约、分时段就诊，病友凭本人身份证、诊疗卡和手机号码进行预约，可预约当天的号源。医院设立名医工作室服务部，为患者提供挂号、诊疗、检查、缴费、取药等服务。每位名医每个单元(半天)接诊人数不超过10人，一周内(7个工作日)复诊一次免收诊查费。特需门诊的开设，充分发挥了名医诊疗“一锤定音”的作用。

3.1.6 成立客户服务中心。在门诊成立客户服务中心，实施院前、院中、院后连续服务。院前提供就诊咨询、预约挂号服务;院中提供分诊咨询、导诊、投诉接待，疾病诊断证明、休假证明、清单盖章，“诊疗一卡通”相关信息查询、咨询，医保、新农合咨询，租借轮椅、平车、雨伞，帮助病友操作各类自助设备，免费提供直饮水、一次性纸杯、针线、老花眼镜，免费邮寄检验、检查报告单，免费健康教育讲座，失物招领等服务;院后提供短信、电话随访服务。每个分诊台配置电子血压计，由分诊人员在患者就诊前完成血压的测量，优化了患者就医流程。出版《湖南名院名医特色专科看病住院指南》和《就诊指南》指导患者就医。

3.2 充实一线值班力量

医院规定一线咨询班由未满45岁主治医师和晋升不满5年的副主任医师担任。当班者24小时不能离开医院，且晚8点到次日晨8点必须住在病房，一旦临床出现急诊，有副主任医师级别的医生及时处理，提高了患者的抢救成功率。

与此同时，为加强护理一线力量，医院实行APN排班及双晚双夜值班模式。各个临床科室通过人力重组和责任重组的排班方法，实行APN排班模式，以小组为单位开展工作，实现三班无缝隙连接，促进了护理质量持续改进。改变后的排班模式推行的是责任制整体护理，保证护理人员相对固定，人数相对充足，同时重视高、低年资护士搭配，避免因低年资护士专科操作难度大、护理不到位等引起护患纠纷。APN排班模式P班与N班交班时间较传统班提前，避免了深夜交接班唤醒病人，影响病人的睡眠，体现了护理服务的科学性和人文关怀，为病人提供全程、安全、无缝隙的护理服务，提高了病人对护理的综合满意度。双晚双夜值班制，使高危时段的护理安全、质量得到了进一步的保障。同时，医院通过增加晚夜班值班费用，实行值班费用随工作年限递增制度，鼓励高年资护士上晚夜班，提高临床护理质量。

3.3 畅通急救“绿色通道”

针对病情复杂、病情变化快，涉及多学科的危重病种，医院建立了6条“绿色通道”，确保急危重症病人能够得到及时救治。即急危重症孕妇急诊救治绿色通道、急性心肌梗死急诊救治绿色通道、主动脉夹层急诊救治绿色通道、消化道大出血急诊救治绿色通道、重症创伤急诊救治绿色通道和严重急腹症急诊救治绿色通道。成立了“绿色通道”专家组，由各个重要科室的专家组成。医院每月进行排班，并在电子排班表上公布各个专家名单及联系方式。专家组成员保持24小时通讯畅通，并要求在5分钟之内赶到救治第一现场。同时，“绿色通道”要求各相关科室高度重视，无条件收治病人，各项检查、治疗必须优先进行，使病人在最快的时间里得到最恰当的处理，提高病人急诊就诊的抢救成功率。

3.4 完善医院总值班制度

实行总值班制度是医院保障临床一线服务的重要措施之一。总值班人员在非办公时间内负责医院行政后勤管理、处理突发事件等工作，保障临床一线工作有序运行。过去医院只有行政总值班和保卫总值班，为了提高突发事件的处理效率，从2010年起，医院在省内率先建立了护理总值班、后勤总值班。

3.4.1 行政总值班。医院行政总值班由院级领导、行政人员及相关职能部门负责人担任值班者，负责处理医院非办公时间医务、行政和临时事务以及涉及医、教、研、护、管理等部门多层面的协调工作。同时，通过深入临床科室夜巡查等形式，加强与临床一线的沟通，协调临床各科室间的工作，提高值班人员的服务水平和工作效率，为医院平稳有序运行提供必要的保障。

3.4.2 护理总值班。护理总值班由护理部统一排班，由副护士长以上护理管理干部轮流参与值班。在晚夜班时间段内，代表护理部行使质量检查、传达上级指示和紧急通知、第一时间紧急处理院内突发的各种护理相关的应急事件，安排院内护理急会诊以及解答与处理临床相关护理问题等。

3.4.3 后勤总值班。后勤总值班负责院内水、电、动力设备的随时维修，24小时电话咨询及电梯呼叫等，水电班、动力班、电梯班、电话班等相关后勤部门各安排一个负责人值班，为临床一线提供后勤保障。

3.4.4 保卫总值班。保卫总值班主要是负责夜间院内的安全检查，及时处理医院内斗殴及威胁一线医务工作者的行为，保护医院内公共设施、维护公共秩序等。在每栋楼安排2～3名保安进行安全巡查，及时发现并上报院内不安全因素，保障广大病友及医务工作者的人身财产安全。

3.5 建立医院服务的无缝对接

3.5.1 实行院前—院中—院后“无缝对接”。为了贯彻落实《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》和《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》等文件精神，解决群众反映突出的“看病难”问题，改善医院系统服务功能，医院以信息化系统建设为依托，建立预约信息平台和远程医疗服务平台，专人负责预约挂号系统模块设计、信息技术支持、维护、指导及远程医疗会诊，实时数据接换，实现院前与院中及院后的“无缝对接”。

3.5.2 实行患者与医务人员“无缝对接”。(1)医患无缝对接:强调主动医患沟通，开展“社会开放日”活动，推行首问负责制，设立医疗投诉绿色通道，落实重大治疗或手术风险告知见证制度，坚持出院追踪随访，医务人员公布工作联系电话，方便病人咨询。(2)护患无缝对接:建立与患者及家属交流平台，建立各类病友QQ群，加强交流与指导;成立病友联谊会，开展多种形式的联谊活动;坚持真情电话回访，及时回复患者来信，采纳患者建设性建议;倡导入院热情接，出院真情送，构建和谐护患关系。

3.5.3 建立医院与社区“无缝对接”。1985年医院成立家庭病床，一直坚持上门为病人服务，医护人员根据病情需要定期巡诊，送医送药上门。服务内容包括:制定家庭诊疗计划;提供相关的护理知识、常规的基础护理和技术操作;对患者及家属传授居家护理知识，使患者及家属协助做好护理工作;实施心理护理，减轻病人的心理负担，增强战胜疾病的信心;为慢性病患者提供良好的康复指导，教会病人自我护理，让患者能部分或全部照顾自己，促进健康恢复。2012年11月，家庭病床开通异地就医联网结算，增设日间病房，解决了异地医保患者“看病难、垫支多、报销繁”等诸多问题。

同时，医院临床科室专家每年到社区服务，包括出门诊、义诊、会诊、健康咨询，患者在社区能找得到大医院的专家。同时，畅通双向转诊通道，对社区转来的常见慢性病住院患者免收挂号费，患者还可以持社区专用的检验申请单到医院进行检查和化验。

［1］ 周宏宇，何志成.浅谈方便服务的整体理念［J］.中华医院管理杂志，2006，7:478 －479.

［2］ 范巧珍，曹荣辉，杜永刚.医院管理中方便服务整体理念的具体实践［J］.中国医院管理，2007，27(S):122 －123.

［3］ WHO.Global health leaders join the World Health Organization to announce accelerated efforts to improve patient safety［EB/OL］.(2004 －10 －27).［2015 －06 －29］.http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr74/en/

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