耐甲氧西林葡萄球菌感染1例药学监护

李 琪，董 琳，王继灵

（合肥市第二人民医院：1.药学部；2.呼吸科，安徽230011）

耐甲氧西林葡萄球菌感染1例药学监护

李 琪1，董 琳2，王继灵2

（合肥市第二人民医院：1.药学部；2.呼吸科，安徽230011）

葡萄球菌，金黄色； 甲氧西林抗药性； 替考拉宁； 药学监测； 病例报告； 临床药师

大部分革兰阳性球菌为条件致病菌，但由于激素、免疫制剂的大量使用及广谱抗菌药物的滥用，革兰阳性球菌引起的医院内感染呈增长趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的出现，已成为医院内感染的重要病原菌[1]。MRSA作为医院内感染致病菌日益增多，临床常用的治疗药物有糖肽类的万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁，以及噁唑烷酮类药物利奈唑胺[2]。本文通过对1例MRSA感染患者进行的用药监护和参与用药选择，探讨临床药师在治疗监护中如何发挥作用，确保临床用药的安全有效。

1 临床资料

患者，男，63岁，因突发胸闷、呼吸困难2 h于2013年8月1日入院。患者于2013年8月1日凌晨因楼道失火吸入大量浓烟后出现突发胸闷、呼吸困难，颜面发绀，伴有阵发性咳嗽，咳灰黑色痰，后在105医院急诊就诊，给予茶碱及激素静脉滴注后，症状缓解不明显，为求进一步治疗送入本院。既往史：有支气管哮喘病史8年，闻及油烟、油漆等刺激性气体或异味等情况下发作明显，平时吸入沙美特罗/氟替卡松控制，近2年病情平稳，无发作。否认“高血压、冠心病、肝炎、肺结核”等病史。否认药物过敏史。

入院查体：体温36.3℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），脉搏血氧饱和度95％，神志清楚，急性病面容，推入病房，呼吸急促，端座位，对答切题成句，语句中断，皮肤有出汗，吸气三凹征，皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后予以复查血常规、肝肾功能、胸部X线片、心电图、胸部CT、血气分析等检查。8月1日血常规：白细胞（12.80×109L-1）升高；红细胞（4.95×1012L-1）、血小板（160.00×109L-1）下降；中性粒细胞占比（94.70％）升高；血气分析示：pH 7.103，氧分压61mm Hg，二氧化碳分压88.4mm Hg，乳酸2.27mmol/L；C反应蛋白74.5mg/L。患者入院后给予甲泼尼龙琥珀酸抗炎，茶碱扩张气道平喘，吸氧，保护胃黏膜，头孢西丁抗感染等治疗；治疗后未见好转，逐渐呼吸无力，出现呼吸衰竭，需行气管插管呼吸机辅助机械通气，转入重症监护病房（ICU）进行抢救。进入ICU后，给予美罗培南抗感染治疗，患者症状好转，脱机拔管，8月6日转回呼吸科治疗，至8月9日患者体温仍未恢复正常，痰培养结果显示为MRSA感染，根据药敏结果及患者肝、肾功能情况，给予患者替考拉宁抗感治疗。之后患者体温趋于正常，咳嗽、咳痰明显减少，无胸闷气促，病情明显好转，于2013年8月16日出院，建议院外继续加强营养支持治疗，继续抗感染、祛痰平喘治疗，严密监测药物不良反应。

2 讨 论

2.1 初始抗感染治疗 考虑患者因失火吸入大量浓烟后出现哮喘，为明确是否有气道灼烧，并直观患者支气管病变情况，行支气管镜检查后发现左侧下叶支气管开口处可见较多炭末样沉着，灌洗后吸出较多炭末样物质，局部黏膜水肿明显。患者病情危重，给予美罗培南进行抗感染治疗。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。美罗培南容易穿透大多数革兰阳性、阴性菌的细胞壁，达到其作用靶点青霉素结合蛋白。除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶（包括由革兰阳性、阴性菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶）的水解作用具有较强的稳定性。其对革兰阳性、阴性菌，需氧菌、厌氧菌等均有超强的抗菌作用，且不良反应较轻或较少[3]。治疗后患者感染症状控制较好，体温下降。

2.2 抗MRSA治疗 使用美罗培南治疗一段时间后，患者体温仍高于正常水平，8月9日痰培养结果显示为MRSA感染，参照MRSA感染防治专家共识（2011）推荐，一般选用万古霉素作为治疗MRSA感染的首选药物[4]。但考虑万古霉素对患者肾功能影响较大，且该患者尿素氮高于正常值，综合考虑，给予患者替考拉宁进行抗感染治疗。有研究表明，替考拉宁较其他糖肽类抗菌药物对肾功能影响要小得多，且很少引起糖肽类抗菌药物所致的过敏反应“红人综合征”；替考拉宁治疗重症革兰阳性球菌感染临床疗效确凿，不良反应轻微，与万古霉素相比临床应用范围更广，对高度疑似革兰阳性球菌感染的重症患者可用作经验性治疗[5]。治疗3 d后，患者体温恢复正常，症状好转。

通过对该患者的跟踪治疗，临床药师熟悉了MRSA感染常用的药物，且临床药师参与抗感染治疗的制定，并根据患者的药敏结果及患者本身情况调整抗感染药物，降低了医疗成本，对抗感染药物的合理应用，起到了较好的推动作用。

[1]佟淑平，杜闻博，刘晓翠，等.万古霉素治疗耐甲氧西林金葡菌性肺炎3例报告[J].临床合理用药杂志，2012，5（24）：147-148.

[2]张瑞芬.对1例耐甲氧西林黄金葡萄球菌肺部感染患者的药学监护[J].药品评价，2013，10（4）：43-47.

[3]谢本树.新型碳青霉烯类抗生素美罗培南的临床应用研究进展[J].中国药房，2011，22（5）：456-459.

[4]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识：2011年更新版[J].中华实验和临床感染病杂志：电子版，2011，5（3）：372-384.

[5]祖育娜，许爱国.替考拉宁与万古霉素治疗重症革兰阳性菌感染的疗效和安全性[J].中华医院感染学杂志，2010，20（4）：552-554.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.071

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1009-5519（2015）01-0159-02

2014-07-24

2014-11-05）

李琪（1983-），女，安徽太和人，硕士研究生，主管药师，主要从事临床药学工作；E-mail：liqi8318@126.com。