卵巢早衰合并双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后辅以GnRH-a治疗自然妊娠1例报道

贺 玲，黄永汉，刘 霓，黄雪坤，冯月枝

（佛山市第一人民医院生殖医学中心，广东528000）

卵巢早衰合并双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后辅以GnRH-a治疗自然妊娠1例报道

贺 玲，黄永汉，刘 霓，黄雪坤，冯月枝

（佛山市第一人民医院生殖医学中心，广东528000）

卵巢功能早衰； 卵巢囊肿； 促性腺素释放激素； 子宫内膜异位症； 妊娠

子宫内膜异位症（简称内异症）多发生于育龄妇女，近年来其发病率呈上升趋势。卵巢巧克力囊肿（简称巧囊）是内异症中最常见的类型，腹腔镜下囊肿剥除术是治疗巧囊的首选方法[1]。近年来，巧囊剥除术后导致卵巢储备功能下降甚至发生早衰的关注日益增多，但巧囊本身对卵巢储备功能影响的研究较少。目前，内异症合并不孕治疗的方法较多，其中促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）的使用受到广泛关注。本院收治了1例卵巢早衰（POF）合并双侧巧囊剥除术后辅以GnRH-a治疗自然妊娠的患者，结合文献分析可能原因并得到一定的启示。

1 临床资料

患者，25岁，因发现盆腔包块2个月于2013年10月11日来本院妇科就诊。患者已婚，孕0产0（G0P0），月经基本规律，周期23 d，经期3 d，有轻微痛经。2个月前在外院体检发现右侧附件区囊性包块（55 mm×37mm）。本院B超检查示：右附件区囊性包块（64 mm×31 mm）。入院后完善相关检查，性激素示：雌二醇（E2）21.41 ng/L、促卵泡生成素（FSH）58.45 U/L、促黄体生成素（LH）15.06U/L。血常规、肝肾功能正常，心肺正常，肿瘤标志物阴性，无手术禁忌证。充分知情告知手术引起的可能并发症及风险。患者于2013年10月18日在本院行腹腔镜探查术，术中见：子宫形态、大小正常，子宫右前壁见蓝紫色结节，双侧输卵管外观未见异常，双侧卵巢均增大约4 cm× 4 cm×3 cm，与子宫后壁下段粘连，肠壁与左侧盆壁粘连。术中分离盆腔粘连，完整剜出囊肿，流出巧克力样液体，行输卵管美兰通液示：双侧输卵管通畅。术后第2天复查性激素示：E2＜11.80 ng/L、FSH 55.50 U/L、LH 22.38 U/L。术后诊断为：（1）双侧卵巢巧克力囊肿；（2）子宫内膜异位症Ⅳ期（R-AFS分期）；（3）卵巢早衰；（4）盆腔粘连。术后肌内注射曲谱瑞林3.75 mg，每28天1次，共3次，停药2个月时月经恢复。多次查患者基础血清FSH水平均在18～30 U/L，予以克龄蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装）治疗，3个月后月经第3天血清FSH降为13.5 U/L，阴道B超检查示：左卵巢22 mm×14 mm，见2个窦状卵泡；右卵巢20 mm×15mm，见2个窦状卵泡。第12天B超监测发现左卵巢内有1个直径为17 mm的成熟卵泡，指导同房后予以黄体酮胶囊作为黄体支持。28d后B超检查示子宫腔内孕囊大小18 cm×13 cm×16 cm，其内可见胚芽及原始心血管搏动。

2 讨 论

2.1 巧囊与卵巢储备功能 POF是指女性在40岁前因某种原因引起的闭经、不孕、雌激素缺乏及促性腺激素水平升高为特征的一种内分泌疾病，发病率约为1%。公认的诊断标准是40岁前出现至少4个月以上的闭经，并有2次或2次以上血清FSH＞40U/L，E2＜73.2pmol/L。偶尔POF卵巢功能的恢复是可逆的[2]。有近20%的妇女可出现间断排卵，甚至有POF患者妊娠的报道[3]。POF是一类异质性极大的疾病，病因种类复杂多样，发病机制至今尚不明确，已知与遗传、自身免疫、代谢、感染、酶缺乏、放化疗及手术等有关。近年来，腹腔镜下巧囊剥除术增多，剥除术后对卵巢储备功能的影响已成为临床备受关注的问题。因囊肿剥除后卵巢体积缩小，使得卵巢皮质内的滤泡及组织丢失；同时周围组织粘连及电凝止血影响卵巢的血供，造成卵巢功能不可逆性损伤，但巧囊本身对卵巢储备功能影响的研究较少。有研究发现，卵巢巧克力囊肿囊壁与正常卵巢组织关系密切，其毗邻区域的卵巢组织常被破坏，而这些组织里没有典型的卵泡结构，从而导致卵巢储备功能降低[4]。也有研究认为，内异症患者腹腔内以巨噬细胞为主的局部免疫系统被激活，分泌多种炎性因子损害卵巢组织，降低卵巢储备功能[5]。

2.2 腹腔镜术后加用GnRH-a提高生育能力的机制内异症对生育能力的影响是广泛的，涉及的机制也是多方面的。例如，中、重度内异症导致不孕的原因是异位内膜种植灶附件的炎性反应造成了输卵管的功能异常，从而妨碍了受精卵的运输、输卵管的蠕动及卵母细胞的发育。在位内膜引起盆腔内微环境发生了改变，如免疫细胞浸润、细胞因子及血管内皮生长因子等高表达，导致胚胎着床能力下降。

目前，研究认为腹腔镜术后联合药物GnRH-a治疗，是治疗中、重度内异症合并不孕症的最佳方法[6]。其提高生育能力的可能机制包括以下方面：（1）恢复解剖结构。腹腔镜手术可解除盆腔粘连及切除异位病灶，恢复正常的解剖结构，便于排卵，有利于自然受孕。（2）预防复发。GnRH-a能抑制垂体分泌促性腺激素，进而抑制雌激素的产生，使子宫内膜萎缩，造成药物性卵巢切除的现象，从而使残留的异位病灶萎缩、退化，起到预防内异症复发的作用[7]。（3）保护卵巢功能[8]。①GnRH-a作为“可逆的药物去势”已在临床中得到应用，使用GnRH-a后下丘脑-垂体-性腺轴受到抑制。一方面，阻止原始卵泡的募集。另一方面，抑制排卵使卵巢得以休整，缓解受损卵巢的应激状态，但GnRH-a减少卵泡丢失的作用仅限于年轻的女性。对于不孕症患者，年龄是一个影响生殖预后的独立因素[9]。随着年龄的增长，女性卵巢储备功能逐渐下降，应用GnRH-a保护卵巢功能的作用相应减弱。②GnRH-a直接激活其受体。体外研究表明，GnRH-a在不依赖低促性腺激素环境的条件下直接通过其受体保护卵巢的颗粒细胞[10]。③GnRH-a上调性腺内抗细胞凋亡分子的表达，如鞘氨醇磷酸酯，其能对性腺功能起保护作用，但具体作用机制不明。（4）改善子宫内膜容受性。GnRH-a可降低异位组织的炎性反应、抑制血管生成和促进凋亡，从而改善子宫内膜对胚胎的容受性[11]。

从本病例得到启示：卵巢巧克力囊肿存在本身会降低卵巢储备功能，巧囊患者的储备功能与年龄呈负相关，年轻的巧囊患者经腹腔镜手术剥除病灶后辅以GnRH-a治疗，卵巢功能可能得到一定的恢复，可提高自然受孕力。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.070

B

1009-5519（2015）23-3685-02

2015-08-18）

贺玲（1984-），女，湖南常宁人，硕士研究生，主要从事生殖内分泌方面临床工作；E-mail：HL203208@126.com。