prolene线单层连续吻合在保留幽门的胰十二指肠切除术中的应用

张 斌，鲍仲明，贾广宇，温 泉，王人颢

（徐州医学院附属医院肝胆外科，江苏徐州221004）

prolene线单层连续吻合在保留幽门的胰十二指肠切除术中的应用

张 斌，鲍仲明，贾广宇，温 泉，王人颢

（徐州医学院附属医院肝胆外科，江苏徐州221004）

目的 探讨prolene线单层连续吻合在保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）中的临床应用价值。方法

胰十二指肠切除术； 吻合术，外科； 幽门； 伤口愈合； 胃排空

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、壶腹周围癌及十二指肠恶性肿瘤的主要术式，但同时也降低了患者术后的生活质量，主要表现为一些消化系统症状，如易出现饱胀感、营养不良和顽固性腹泻等[1-3]。保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）由于保留了全胃，患者的生活质量得到了很大程度的提高，但是该术式仍面临吻合口瘘等风险。如何预防和减少吻合口瘘，尤其是胰肠吻合口瘘的发生是普外科医生需要积极面对的难题。近年来，本院通过不断改进吻合技术，在PPPD中应用prolene线单层连续吻合方法并取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月至2014年11月在本院行PPPD患者13例作为PPPD组。其中男9例，女4例；年龄18～75岁；胰头癌6例，胆管下段癌3例，十二指肠乳头癌2例，胰腺实性假乳头状瘤1例，十二指肠乳头管状绒毛状腺瘤1例。另选取2013年2～11月在本院行传统非保留幽门胰十二指肠切除术（Whipple）的患者13例作为（Whipple组）。其中男10例，女3例；年龄21～77岁；胰头癌7例，胆管下段癌2例，十二指肠乳头癌4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方式

1.2.1.1 PPPD组 PPPD组患者均行保留幽门的胰十二指肠切除术，按child方法重建消化道，胰肠吻合、胆肠吻合、肠肠吻合分别采用4-0、5-0、4-0 prolene线单层连续缝合。（1）胰肠吻合具体步骤：胰腺和门静脉之间建立隧道，胰腺上下缘以4-0薇乔线缝扎止血，以2-0慕丝线妥善结扎胰头部，以减少胰腺断端出血；离断胰腺颈部过程中仔细辨认主胰管，主胰管内放置合适管径的硅胶管（大部分患者放置8F脑室引流管即可），胰管一侧硅胶管剪2～3个侧孔，硅胶管插入主胰管3～4 cm后以4-0薇乔线缝合固定，外露约10 cm；胰腺断面出血点以4-0薇乔线妥善结扎止血，尽可能避免以电凝止血，以防止电凝结痂脱落造成术后迟发性出血；切除胰腺十二指肠标本。胰肠吻合采用端侧吻合；空肠对系膜缘切开和胰腺直径相仿切口，4-0 prolene线在胰腺断端3点方向缝合，吻合口外侧打结，将其中一根缝针自空肠浆膜外缝入肠腔内，首先行胰肠后壁连续吻合，缝合至胰腺断端9点方向时，将缝针自空肠腔内缝至肠腔外，妥善固定收紧缝线；将胰管内硅胶管外露部分插入空肠腔；胰腺断端3点方向缝针行胰肠前壁连续吻合，缝合至胰腺9点方向后，2根缝线打结固定，完成胰肠吻合。（2）胆肠、肠肠吻合具体步骤：胆肠吻合采用5-0 prolene线，肠肠吻合采用4-0 prolene线，具体操作步骤与胰肠吻合类似，所有打结均在吻合口外侧进行。

1.2.1.2 Whipple组 Whipple组患者均行传统非保留幽门的胰十二指肠切除术，按child方法重建消化道，胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合均采用4-0薇乔线间断缝合。具体手术操作步骤和PPPD术类似。

1.2.2 观察指标 （1）围术期病死率；（2）胃排空障碍发生率，参考Bar-Natan标准[4]；（3）胰肠、胆肠、肠肠吻合时间；（4）吻合口瘘发生率。

2 结 果

两组患者均顺利完成胰十二指肠切除术，无围术期死亡。PPPD组和Whipple组患者术后胃排空障碍发生率分别为7.69%（1/13）、23.07%（3/13）。PPPD组平均胰肠吻合时间、胆肠吻合时间、肠肠吻合时间分别为（18± 4）、（15±3）、（15±4）min；Whipple组平均胰肠吻合时间、胆肠吻合时间、胃肠吻合时间分别为（24±3）、（22±3）、（21±3）min。PPPD组无吻合口瘘发生，Whipple组有3例（23.07%）胰瘘发生。

3 讨 论

PPPD于1944年首先应用于治疗壶腹部周围癌，但因手术的安全性和根治性没有得到公认而未得到广泛推广和应用。直到1978年，Traverso等[5]对慢性胰腺炎合并胰头部囊肿和浸润胰头的十二指肠水平部肿瘤患者成功实施PPPD，该术式才逐渐被医学界认可并逐步推广应用。目前多项研究表明，PPPD较胰十二指肠切除术创伤小，患者恢复快，可缩短住院时间[6-9]；另外，由于保留了胃的贮存和消化功能，有利于改善营养，可提高术后患者的生活质量和防止胃切除术后综合征的发生[10-11]。但PPPD治疗壶腹部周围癌仍有争议，其根治性仍是外科医生关注的焦点。关于PPPD这一术式的争议主要表现在：（1）是否阻碍胃小弯侧及幽门上下淋巴结清扫；（2）是否影响恶性肿瘤的手术切缘；（3）是否会降低远期生存率。目前很多研究表明，PPPD并不增加术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、术后出血、再次手术、伤口感染、腹腔脓肿及胃排空延迟等并发症发生率[12-16]；PPPD与胰十二指肠切除术2种手术方式对于早期恶性肿瘤根治性相当，术后阳性切缘率相似，肿瘤局部复发率相当；但与胰十二指肠切除术相比，PPPD并不影响壶腹部周围癌患者的术后生存率。

吻合口瘘可导致一系列的继发并发症，如腹腔内脓肿、感染、出血等，是导致患者术后死亡的主要原因[1-2]。因此，高效、安全地完成各种吻合成为手术成功的关键。目前，各种吻合方法层出不穷，现有胰肠吻合的主要方式包括端端胰肠套入式吻合、端侧胰-空肠吻合、端侧胰管-空肠吻合等，吻合时间约16～40 min[17]。胰瘘发生率约5%～25%[18-19]。针对胰肠吻合的技术改进在不断探索中，如何安全、可靠、简便地完成吻合是医生面临的难题。

近年来，本院在常规开展PPPD的同时，逐步开始采用prolene线单层连续吻合，取得良好效果。该吻合方法具有以下优点：（1）胃排空障碍发生率低。（2）操作简便、省时。本研究中PPPD组胰肠吻合时间、胆肠吻合时间、肠肠吻合时间分别为（18±4）、（15±3）、（15±4）min。（3）吻合安全、可靠。本研究中PPPD组患者各吻合口全部采用prolene线单层连续吻合，患者均恢复良好，未发生吻合口瘘。（4）胰肠吻合时，由于prolene线有一定弹性，可以先吻合，不收紧缝线，待后壁或前壁缝好后，均匀用力收紧缝线，这样可以保证每针的良好术野，提高缝合质量。（5）prolene缝线表面光滑，利于进针和出针；同时，该缝线为无损伤针线结构设计，可以最大限度地减小吻合损伤，提高缝合质量。（6）根据胰腺断端大小切开空肠对系膜缘，吻合不受胰腺断端大小及空肠粗细的影响。（7）胰腺离断后暴露的断端足以完成一层吻合，无须再行游离，对于胰腺后方粘连紧密者尤为有利。

总之，prolene线单层连续吻合应用于PPPD中，缩短了手术时间，降低了吻合口瘘的发生率，提高了手术的安全性和术后患者的生活质量，适宜在临床推广应用。

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Application of single layer continuous suture with prolene in pylorus preserving pancreaticoduodenectomy

Zhang Bin, Bao Zhongming，Jia Guangyu，Wen Quan，Wang Renhao
（Department of Hepatobiliary Surgery，First Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu 221004，China）

Objective To investigate the clinical application value of single layer continuous suture with prolene line in pylorus preserving pancreaticoduodenectomy.Methods The clinical data in 13 patients undergoing pylorus preserving pancre aticoduodenectomy（PPPD）in our hospital from November 2013 to November 2014 were collected.The single layer continuous sutures with 4-0，5-0，4-0 prolene suture lines were performed in pancreaticojejunostomy,cholangioenterostomy and enteroenterostomy.Moreover the clinical data in 13 patients undergoing non-pylorus preserving pancreaticoduodenectomy（Whipple）from February 2013 to November 2013 were collected.The each anastomotic stoma was performed the interrupted suture by adopting 4-0 Vicryle suture lines.The perioperative fatality rate，occurrence rate of gastric emptying dysfunction，anastomosis stoma completing time and occurrence rate of postoperative anastomotic fistula were observed and compared between the two groups.Results The operation in the two groups was successfully completed without perioperative death case.The occurrence rate of postoperative gastric emptying dysfunction was 7.69%in the PPPD group and 23.07%in the Whipple group respectively.The average time ofpancreaticojejunostomy，cholangioenterostomyandenteroenterostomyinthe PPPDgroupwas（18±4），（15±3），（15±4）minrespec tively，no anastomotic fistula occurred；which in the Whipple group was（24±3），（22±3），（21±3）min respectively，3 cases appeared pancreatic leakage.Conclusion The application of single layer continuous suture with prolene line in pylorus preserving pancreaticoduodenectomy has the advantages of short operating time，low occurrence rate of gastric emptying dysfunction，etc.which is suitable for clinical promotion and application.

Pancreaticoduodenectomy； Anastomosis，surgical； Pylorus； Wound healing； Gastric emptying

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.011

A

1009-5519（2015）23-3557-02

2015-09-16）

张斌（1981-），男，江苏宿迁人，博士研究生，讲师，主治医师，主要从事肝胆外科临床工作，E-mail：zhangbin209@163.com。

王人颢（E-mail：drwangrenhao@163.com）。

收集2013年11月至2014年11月在该院行的13例患者（PPPD组）的临床资料，均采用4-0、5-0、4-0 prolene线单层连续缝合分别行胰肠吻合、胆肠吻合、肠肠吻合。另收集2013年2～11月行传统非保留幽门胰十二指肠切除术（Whipple）的13例患者（Whipple组）的临床资料，各吻合口均采用4-0薇乔线间断缝合。观察比较两组患者围术期病死率、胃排空障碍发生率，以及各吻合口完成时间和术后吻合口瘘的发生率。结果 两组均顺利完成手术，无围术期死亡患者。PPPD组患者术后胃排空障碍发生率为7.69%（1/13），Whipple组为23.07%（3/13）；PPPD组患者平均胰肠吻合时间、胆肠吻合时间、肠肠吻合时间分别为（18±4）、（15±3）、（15±4）min，无吻合口瘘发生；Whipple组平均胰肠吻合时间、胆肠吻合时间、胃肠吻合时间分别为（24±3）、（22±3）、（21±3）min，3例（23.07%）出现胰瘘。结论 prolene线单层连续吻合应用于保留幽门的胰十二指肠切除术中具有吻合时间短、吻合口瘘发生率低等优点，适宜临床推广应用。