腰椎间盘突出症牵引治疗研究进展

肖爱伟，姜贵云

（承德医学院附属医院康复医学科， 河北承德 067000）

腰椎间盘突出症牵引治疗研究进展

肖爱伟，姜贵云△

（承德医学院附属医院康复医学科， 河北承德 067000）

腰椎间盘突出症；牵引治疗；手术治疗

椎间盘突出（LDH）为现代社会常见、多发的疾病，严重威胁着人类的身心健康。Yorimitsu、Ebara等［1-2］两位学者研究发现，50岁以上的男性，60岁以上的女性，90%存在不同程度的骨质增生或椎间盘突出。目前，对于此病的治疗可分为手术治疗和非手术治疗两大方面［3］，而非手术治疗被认为是LDH的首选疗法［4］。研究表明， 腰椎牵引非手术治疗成效显著。加强对牵引治疗的研究有重要的价值和现实意义，本文就腰椎间盘突出症的牵引治疗现状与进展做一综述。

1 牵引治疗作用原理

有学者认为，腰椎牵引可改变椎间盘髓核与纤维环后部的相对位置，从而减轻神经压迫，刺激间盘和关节的修复或促进组织的退化［5］，使局部组织的无菌性炎症较快地消除并恢复椎间盘的力学平衡［6］。有研究认为［7］，腰椎牵引能改善突出物与神经间的关系，可牵开粘连组织和挛缩的韧带、关节囊，同时牵开两侧狭窄的椎间孔，以缓解或消除对神经根的压迫与刺激。另有研究发现［8］，牵引可影响内源牲致痛调节系统，牵引后可使血液中儿茶酚胺、五羟色胺等致痛因子含量降低，减少对血管感受器的刺激，从而减轻疼痛。腰椎牵引使椎间隙增宽，减轻椎间盘压力，促使髓核回纳；可解除肌肉痉挛，使肌肉得以放松；使脊柱得到制动，利于充血、水肿的消退和吸收［9］。

2 牵引治疗的适应证与禁忌证

适应证：轻中度的腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性腰痛。

禁忌证：孕妇、腰椎先天畸形、重度腰椎间盘突出、腰椎结核、骶髂关节结核、腰椎肿瘤和马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、合并有较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者［10］。

有学者［11］认为，有下列情况者不宜作牵引治疗：（1）老年人腰椎退变严重者；（2）合并有马尾神经功能障碍者；（3）L5-S1突出并不全骶化者；（4）髓核摘除术后者。对于一般轻中度的腰椎间盘突出症患者，牵引治疗比较适用；而对于重度患者，或者是存在多发基础疾病、骨质疏松或者腰椎骶化的患者不适用。

3 牵引治疗的影响因素

3.1 体位选择 牵引时，通常是采用仰卧位或俯卧位。此外，还可以采用坐位。（1）仰卧位时，屈髋屈膝，下肢放在一个小凳上，将胸部牵引带固定于肋下，骨盆牵引带则固定于髂嵴上方，采用间歇方式牵引，每牵引5min则放松30s，每天牵引30min，12天为一疗程［12］。仰卧位可使椎间孔和椎管容积增大。（2）俯卧位时，腰椎处于伸展位，从两侧骨盆后方牵拉，使牵引绳与腰椎纵轴成-10度+ 15度角，牵引力的作用力线近乎平行于胸腰段椎体生理轴线，可有效促进腰椎分离。此外，俯卧位牵引，舒适程度较好，同时可开展其它理疗项目，具有更好的依从性［13］。（3）坐位下牵引时，以双侧腰部作为支撑部，用骨盆的重量牵引腰椎。Janke［14］曾研究14例男性志愿者，用放射测量方法测定牵引前后腰椎的长度、腰椎曲度及运动的改变。结果：腰椎长度增加，椎间隙增宽，腰椎生理曲度也明显减小。

根据牵引的生物力学分析，采用卧位牵引的方式更加普遍而合理，更利于腰部肌肉放松，减轻椎间盘压力，且临床上常用。

3.2 牵引重量 牵引力必须首先克服软组织牵伸后产生的内在张力及摩擦力。有研究表明［15］，L3以下部位的重量大约为整个体重的49%，相当于体重25%的牵引力仅能克服摩擦力。慢速牵引一般为体重的25%-110%，而快速牵引可达体重的3-4倍。目前，国内应用的牵引重量多为体重的70%至超过体重的10%。

吕振先指出：牵引力与体重相等或超体重10kg，可使椎间隙数值增加到最大，若超过体重20kg，椎间隙不仅不增宽，反而出现反射性肌痉挛而对抗牵引。陈剑波［10］认为，牵引重量为体重的40%-60%效果较好。对于牵引重量的选择，应根据患者具体情况采用不同的重量级别，可从体重的30%左右开始，逐渐增加重量，但不要随意做超重量牵引。

3.3 牵引时间和频度 腰椎牵引的时间在很大程度上取决于牵引重量的大小，一般来说，牵引重量大则牵引时间相对要短，反之则时间相对要长。快速牵引时间以1-3s为宜，慢速牵引时间以20-40min为宜，平均30min［10］。有研究表明，脊柱的应变可分为开始阶段、应变加速、减慢阶段，大约18min后，应变会出现下降的趋势。因此，短时间的20min牵引，椎间隙即可达到最大分离。应根据患者是处于急性进展期、慢性缓解期还是恢复期来确定，采取不同的方案。对于非快速牵引，一般采用间歇牵引，牵引时间以15-30min为宜。

4 牵引治疗的方式

4.1 骨盆牵引 骨盆牵引是目前应用最为普遍的传统牵引方法。患者仰卧于牵引床上，胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部，纵向牵引腰椎，以达到治疗目的。牵引重量多为体重的25%-70%。牵引体位以腰部微前屈为宜，可采用持续牵引，牵引时间通常选择每次20-40min，每日或隔日l次。此外，还可进行床体尾部抬高10-15度头低位牵引［10］。

4.2 三维牵引 通过计算机进行牵引、成角、屈伸、旋转等操作。患者仰卧于牵引床上，系好固定带，设定选择慢牵，根据身高、体重等设置具体参数。可先从小重量试牵，旋转角度±10-15度，下倾角-8-12度，腰椎生理曲度越大，下倾角越大。设定牵引时间为10min，持续牵引3min，间歇1min。三维牵引可快速强力地伸展腰部肌肉，缓解疼痛［16］。

4.3 自体牵引 用自制的牵引床，被测试者取水平仰卧位，胸廓带固定于患者剑突下，胸廓的第8、9、10肋下缘。通过两根悬吊带，将胸廓带悬吊于床上端的支架，然后缓慢将牵引床倾斜至60度或90度角，借助于下半身的重量进行自体牵引，以20min持续牵引为宜。自体牵引可放松腰部肌肉，增宽椎间隙［17］。

4.4 四维牵引调曲法 开始时用升降板将下半身托起，胸腰段与上半身呈25度-45度角，再调整治疗仪，使双下肢缓慢逐渐升起，后将托板放至离下肢约30cm处，以下腹部离开托板为宜，力的支点在胸腰枢纽关节处，以患者耐受为宜。有研究者［18］通过MRI观察发现，脊柱椎体旋转侧凸后两侧椎旁肌大小、形态明显不对称。高滕［19］研究发现，影响腰曲的主要动力来自腰大肌。四维牵引可充分调动腰大肌的功能而改变腰曲，有利于腰曲恢复，进而改善腰椎管容积。从脊柱的生物力学结构角度分析，四维牵引调曲法较为合理。

5 牵引治疗的不良反应

对于腰椎牵引，若应用不当有发生意外损伤的可能。在快速牵引后，有30%的患者会在牵引后6h-2d出现腰腿部酸胀感；此外，绑带固定太紧等，使胸壁受到过大的挤压力，进而导致胸壁挫伤或肋骨骨折，甚至血气胸的发生。当牵引时，痉挛的腰大肌可压迫腰丛、腰骶部交感神经干、生殖股神经等神经，从而导致其分布范围的放射性疼痛，可造成马尾神经损伤，轻者感觉运动功能部分丧失，重者括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪［14］。有研究表明［20］，牵引治疗15min、30min的过程中，血压逐渐上升，停止牵引后30min，血压恢复正常。尽管无症状，但血压可有显著变化。

牵引过程中产生的各种不良反应，有的可以通过休息缓解，而有的是操作不当引起，是需要避免的。因此，在临床治疗过程中要严格掌握牵引治疗的适应证与禁忌证，避免不良反应的发生，保证牵引治疗进行的安全性。

6 总结与展望

研究表明，牵引治疗可使椎间隙增宽，减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地回纳，减少神经根刺激，促进炎症消退，解除肌肉痉挛，使肌肉放松，并可促使正常腰椎活动的恢复。然而在临床应用时要严格掌握其适应证与禁忌证，对于一般轻中度的腰椎间盘突出症患者，牵引治疗比较适用；而对于重度患者，或存在多发内科基础疾病，或合并骨质疏松、腰椎骶化等疾病的患者，应慎重使用。一般采用仰卧位，从体重的30%左右开始，逐渐增加重量，以20-30min的间歇牵引为宜，视患者个人耐受情况而进行调整。

牵引治疗在腰椎间盘突出症的治疗中具有广阔的前景，但仍有一些问题值得探究。腰椎间盘突出症好发于中青年［21］。近年来，随着我国人口的日益老龄化，腰椎间盘突出症的老年患者越来越常见［22］，据有关报道［23］，其发病率为2.5%-13.5%，但目前针对老年腰椎间盘突出症的牵引治疗的相关文献很少，所以，对于老年性腰椎间盘突出症的牵引治疗效果及安全性有待于进一步研究。

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