颈段 胸上段食管癌三切口颈部吻合术后并发症临床分析

王 庆，汪 斌

（重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆400016）

颈段 胸上段食管癌三切口颈部吻合术后并发症临床分析

王 庆，汪 斌

（重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆400016）

目的探讨经开放三切口颈部吻合术治疗颈段、胸上段食管癌术后发生肺部感染、喉功能障碍的原因及预防。方法回顾性分析该科2011年10月至2014年10月诊治的82例颈段、胸上段食管癌患者经手术治疗的临床资料，手术方式均为经左颈、右胸、腹三切口颈部吻合术。结果82例患者中 发生术后并发症30例（36.59%），其中术后肺部感染19例（23.17%），喉功能障碍3例（3.66%），吻合口漏2例（2.44%），乳糜胸2例（2.44%），术后二次出血1例（1.22%），其他3例（3.66%）。结论肺部感染、喉功能障碍为三切口根治术治疗食管癌术后最主要的并发症，加强围术期呼吸道管理，术中避免喉返神经损伤，提高手术技巧，能有效预防术后严重肺部感染、喉功能障碍的发生。

食管肿瘤/外科；颈；胸部；吻合术，外科；手术后并发症；三切口颈部吻合术

食管癌是我国最常见的消化道肿瘤，发病率相对较高。有资料显示，食管癌占恶性肿瘤死因的第4位[1]。近年来，颈段、胸上段食管癌有逐年增加的趋势，颈段、胸上段食管癌的手术治疗较单纯放疗能显著提高患者的生存率，故手术治疗仍为首选治疗方法。在术后并发症方面，严重肺部感染合并急性呼吸衰竭成为最重要的死因[2]；术后喉功能障碍则严重影响患者生活质量。现将本科2011年10月至2014年10月收治的82例颈段、胸上段食管癌患者接受经手术治疗的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 82例患者中男61例，女21例，男女比例为2.9∶1；年龄46～78岁，平均61.5岁；其中颈段食管癌14例，胸上段食管癌68例。术前均行胃镜检查、活检，明确病理诊断，其中鳞癌76例，腺癌6例。术前合并肺功能中-重度损伤 14例，高血压9例，糖尿病6例，冠心病3例，肺结核病史1例。

1.2 方法 食管癌根治术手术方法历史上几经变化，主要表现在手术入路和淋巴结清扫范围，从不清扫淋巴结到淋巴结清扫。上纵隔尤其是气管旁（喉返神经旁）淋巴结在颈段、上段食管癌中转移率最高，是颈淋巴结转移与否的独立预测因子。Noguchi等[3]引入“前哨淋巴结”的概念，提出于术中行上纵隔淋巴结冰冻切片检查根据其结果决定是否行三野淋巴结清扫。本组患者均行传统开放手术，先经右胸游离胸段食管，清扫纵隔淋巴结，其中取右喉返神经旁淋巴结术中冰冻，仔细止血后关胸。重新消毒铺巾，患者取仰卧位，颈部仰头右偏（暴露左侧胸锁乳突肌）。开腹游离胃，清扫腹部淋巴结，制作管胃。沿着左侧胸锁乳突肌内侧缘切口游离颈段食管，将管胃提至颈部行手工或器械吻合。若术中见喉返神经链淋巴结明显肿大，且术中冰冻切片提示喉返神经链淋巴结有癌转移，则应在胸腹二野淋巴结清扫基础上加做颈部淋巴结清扫。

2 结 果

82例患者中，发生术后并发症30例（36.59%），其中肺部感染19例（23.17%），喉功能障碍3例（3.66%），吻合口漏2例（2.44%），乳糜胸2例（2.44%），术后二次出血1例（1.22%），其他3例（3.66%）。19例肺部感染患者中，合并急性呼吸衰竭5例（6.10%），诊断明确后均进入重症监护室治疗，使用呼吸机 2～13 d，平均使用7.2 d，有2例（2.44%）行气管切开，均康复出院。有8例（9.76%）患者因右侧喉返神经链淋巴结明显肿大，且术中冰冻提示有癌转移，行胸腹颈三野淋巴结清扫，其余患者均行胸腹二野淋巴结清扫。8例患者中有 3例（3.66%）发生喉功能障碍，其中2例（2.44%）不同程度恢复发声功能，能够自主进食，另外1例（1.22%）较严重，未恢复，该患者术后分期肺癌P T3N1M0ⅢA期，发生严重喉功能障碍，肺部感染，不能发声，饮水、进食呛咳；术后第15天，该患者口服碘海醇摄片∶双侧梨状窝少许造影剂停留，部分造影剂进入气管，左右支气管显影（右侧明显），部分造影剂进入胃内，颈部软组织未见确切造影剂显示；该患者经功能锻炼，仍不能发声，进食呛咳，于术后30 d带十二指肠营养管出院。

3 讨 论

颈段、胸上段食管癌传统大多采用放射治疗，近年来，随着手术技术的提高，多学科的配合，采用手术根治上段食管癌的比例逐年增加。与此同时，颈段、胸上段食管癌术后并发症较其他部位食管癌也更为突出。日本在20世纪8O年代开始对食管癌患者实施三野淋巴清扫，广泛的颈胸腹三野淋巴结清扫治疗食管癌可提高手术病理分期的准确性，减少术后局部复发率，改善长期生存率，但由于手术创伤大，手术操作困难、复杂，术中对肺组织的牵拉、挤压，较易损伤迷走神经，严重影响术后肺功能，术后肺部感染风险亦增加，吻合口瘘与颈淋巴结清扫相关的喉返神经损伤发生率增高[4-6]。其中严重肺部感染合并急性呼吸衰竭为最重要的死因，喉功能障碍则严重影响患者术后生活质量，也是导致肺部感染的一大病因，日益受到重视。

3.1 经三切口根治食管癌术后发生肺部感染、喉功能障碍高危因素 随着我国逐渐步入老龄化社会，同时手术技术与理论的发展，多学科的配合，手术适应证的扩大，使得高龄、合并多种基础疾病，尤其是心肺疾病的患者比例明显增加。本组术后发生肺部感染的患者中，男性、高龄、长期大量吸烟史者居多，其中术前多合并不同程度肺功能不全。长期吸烟史使呼吸道上皮细胞纤毛结构发生变化，对杯状细胞的损坏，纤毛运动减弱，支气管痉挛，气道阻力增加，导致术后大量痰栓形成，不易咳出，增加肺部感染机会[7]。术前合并肺功能不全，每分钟最大通气量、1秒用力呼气容积、用力肺活量、单次呼吸等指标下降，显示气道通气功能、弥散功能、排痰能力均不同程度受损[8]，是术后发生肺部感染及其合并急性呼吸衰竭的重要因素。食管癌患者术前一般进食不良，营养状况差，身体抵抗能力弱，也是导致术后肺部感染的原因之一。

发生喉功能障碍的3例患者中，术前发声正常，无声嘶、饮水呛咳等症状，术中均见右侧喉返神经链淋巴结明显肿大，清扫淋巴结难度大，极易损伤右侧喉返神经。经三切口根治术治疗颈段、胸上段食管癌，为防止其远处转移，而进行彻底的淋巴结清扫，极易损伤喉返神经，导致喉功能障碍的发生[9]，颈段、胸上段食管癌由于肿瘤位置较高，为彻底切除肿瘤，常选择颈部近口底吻合。颈部操作较多，增加喉返神经、咽喉部周围肌肉、杓状软骨的损伤机会，这也是导致喉功能障碍的一大原因。同时喉返神经损伤也增加了肺部感染机会。有文献报道，在颈段、胸上段食管癌的切除术中，喉返神经损伤是肺部感染的主要原因[10]。

在手术方面，经三切口根治食管癌，手术创伤大，时间长，术中长时间胸腔暴露，单肺通气，肺组织受压，通气血流比值（V/Q）下降，血管内皮细胞受损，支气管痉挛，肺泡表面Ⅱ型活性组织受损，肺顺应性降低，导致术后肺复张不全，分泌物增多，气道阻力增加。由于术中肺组织受到牵拉，压迫，淋巴结的清扫，破坏了胸腔内的淋巴回流系统，术后易发生肺水肿，而呼吸肌受损致呼吸动度下降。以上多因素均为术后肺部感染的原因，贯穿于疾病的发生发展。

3.2 术后肺部感染、喉功能障碍的诊断标准 术后肺部感染的诊断标准∶（1）在吸收热之后，出现体温升高大于38℃，排除呼吸系统外的其他系统感染；（2）痰液量增多，呈黄色浓稠样痰液，偶含有少量血丝，胸部X线片示片状或絮状阴影；（3）血象增高，痰培养有致病菌。术后出现以上情况均要警惕肺部感染的发生。

喉功能障碍的诊断标准∶喉的三大功能主要包括防误吸、呼吸和发声[1]。术后出现反复的进食误吸，饮水呛咳，声音嘶哑，失声，严重顽固性呼吸困难（排除下呼吸道病因），均要考虑术后出现喉功能障碍。

3.3 术后肺部感染、喉功能障碍的预防与治疗 在经三切口根治食管癌术后发生肺部感染的防治方面，加强围术期的呼吸道管理，成为最重要的预防和治疗措施[11]。对于长期大量吸烟的患者，应术前常规戒烟1～2周，术前合并肺功能不全者，加强肺功能锻炼，必要时应用雾化、止咳平喘、解痉、化痰等药物，帮助呼吸道准备，教会患者有效咳嗽排痰，术前有肺部感染者应用抗生素控制感染。由于术中肺组织的牵拉、压迫，V/Q比例失调，术后易出现肺水肿，因此术中术后要严格控制液体入量，防止进一步加重肺水肿，引起肺部感染，影响肺换气功能，肠道功能恢复后，尽量给予鼻饲，减少静脉液体入量，提倡“限制性补液”[12]。术中多次吸痰、彭肺，能够起到保护肺组织的作用，减少术后肺部感染的发生。气管切开在胸外科多用于发生上气道梗阻及危重患者的抢救，但Rumbak等[13]认为，开胸术后呼吸道常见并发症，也是术后死亡的主要原因之一，即痰潴留。早期行预防性气管切开，利于人工吸痰、呼吸道的管理，能有效减少术后肺部感染、急性呼吸衰竭的发生[14]。但这一方式目前仍存在争议，作者认为如果术前合并高危因素，术中未能很好保护肺组织，预防性气管切开，利于呼吸道管理，不失为较好减少肺部感染的治疗手段。

颈、胸上段食管癌的手术治疗中，由于喉返神经的特殊解剖结构，切除肿瘤及重建消化道极易损伤喉返神经，术前应常规行电子喉镜检查，明确有无声带麻痹。在暴露颈段食管时，避免用力牵拉。解剖喉返神经时，与神经走向平行方向钝性分离，有条件时可用神经监测仪探测神经的走向及位置。行颈部吻合术时，应注意气管食管沟、甲状腺下级周围、主动脉弓水平及胸廓上口等危险区域，认清喉返神经，避免损伤[15]。喉返神经损伤成为术后发生喉功能障碍最主要原因，也是术后发生肺部感染的重要原因。

术后出现喉功能障碍，通常预后较差，本组术后3例发生喉功能障碍（均为颈段食管癌），2例通过功能锻炼，进食呛咳有所好转，但语言能力较差。1例无好转，不能发声，饮水、进食呛咳。有学者认为，颈段食管癌行全喉、全食管切除胃-口底吻合，气管永久造口术，术后用电子喉可恢复患者语言功能，能更彻底地切除肿瘤病变，同时有效预防高位食管癌术后喉功能障碍[16]，提高患者术后生活质量。

综上所述，术后肺部感染的原因主要为术前肺功能差、术中肺组织长时间暴露，过度压迫萎陷，术后不合理静脉滴注，肺间质水肿，严重影响肺换气功能。加强术前肺功能锻炼、术中注意保护肺组织，术后合理补液，加强呼吸道管理，能有效预防术后肺部感染。术前常规电子喉镜检查，术中避免喉返神经损伤，颈段食管癌选择性行全喉、全食管切除胃-口底吻合，气管永久造口术，能减少术后喉功能障碍的发生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.024

：B

：1009-5519（2015）13-1992-03

∶2015-01-24

∶2015-03-25）

∶王庆（1990-），男，重庆垫江人，在读硕士研究生，主要从事普胸外科的基础研究及临床工作；E-mail∶798430049@qq.com。

∶汪斌（E-mail∶18908399668@189.cn）。