儿童肱骨外髁骨折的相关研究进展

于晓龙综述，王忠良审校

（重庆医科大学附属儿童医院骨二科，重庆400014）

儿童肱骨外髁骨折的相关研究进展

于晓龙综述，王忠良审校

（重庆医科大学附属儿童医院骨二科，重庆400014）

肱骨骨折；骨折固定术；骨折固定术，内；儿童；肱骨外髁骨折；综述

肱骨外髁骨折主要是指肱骨外髁带肱骨小头或肱骨外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺的关节内骨折，是5～12岁儿童肘部最常见的损伤，在儿童骨折中发病率仅次于肱骨髁上骨折，占肱骨远端骨折的16.9%[1]。肱骨外髁骨折的骨折线自肱骨远端干骺端后侧向前下方经骺板、骨骺进入关节，由于是关节内骨折，治疗要求尽量达到解剖复位，故常需手术切开复位内固定。手术方式根据具体类型选择，但仍有较多患儿疗效不佳，肘内外翻畸形、肘关节功能障碍等后遗畸形常严重影响患者的生活质量。本文主要对肱骨外髁骨折的相关进展进行综述。

1 病因病理

1.1 肱骨外髁骨折的损伤机制 肱骨外髁骨折通常是由间接暴力引起，也可因肘关节突然内翻使外侧副韧带产生牵引力而发生骨折。一般为肘关节伸直位摔伤所致，摔伤可产生内翻应力使外髁撕脱，或产生外翻使桡骨头直接撞击外髁而骨折。目前这一机制得到了广泛认可。

1.2 肱骨外髁骨折的分类 Milch分型是目前描述肱骨外髁骨折最常用的方法。按骨折线位置分型∶Ⅰ型为骨折线经过肱骨小头骨骺进入关节，目前仍认为这种损伤肘关节通常是稳定的；Ⅱ型为骨折线经过滑车进入关节，这种肱尺关节不稳定。因骨折线经干骺端、骺板、骨骺进入关节，故认为是Salter-HarrisⅣ型损伤[2]。在临床工作中，Ⅱ型比Ⅰ型更为常见，并且可能合并肘关节脱位[3]。

另一个分型是根据骨折的移位程度区分，其对于临床医生诊断更有价值。根据骨折的移位程度，骨折可分为3种类型，即（1）Ⅰ型∶骨折无相对移位或移位小于2 mm，关节面完整，骨折稳定。（2）Ⅱ型∶骨折移位，骨折线完全贯穿关节面，骨折不稳定。（3）Ⅲ型∶严重移位，外髁骨折块向外后上方移位，并旋转，当旋转90°时骨折块的关节面朝内，而骨折面朝外；当旋转达180°则骨折块关节面与肱骨骨折面相对。根据这种分型，Ⅰ型可用石膏固定，而其他类型的骨折则需切开复位并固定。

2 肱骨外髁骨折的临床表现与诊断

肱骨外髁骨折时，肘关节疼痛、肿胀，以外侧明显，局部压痛也主要在肘部外侧，有移位骨折者可触及骨块或骨摩擦感。肘关节处于半屈位，因疼痛而活动范围减少。

根据正侧位和斜位X射线检查可诊断，有时只在斜位片上发现骨折线及移位，而无移位者容易漏诊。幼儿因肱骨外髁骨化中心太小而容易漏诊，所以当有可疑肱骨外髁骨折时，应积极配合临床体征检查，必要时也可在肘关节内翻位行关节造影，以明确诊断。有学者认为，影像学测量与骨折的实际情况并不完全一致，如Knutsen等[4]研究发现，骨折的实际移位比影像学的测量要大，特别是内斜位片。作者认为，前臂旋转的肌肉拉力有可能起了主要作用，所以对于小于2.0 mm的移位骨折，暂不建议内斜位片，以免加重骨折移位。

肱骨外髁骨折若早期诊断及处理不当，后期极易造成骨片分离移位，影响关节面生长。尤其短期内软组织肿胀明显的患儿，由于疼痛等因素造成摄片时体位不标准，影响临床医生正确诊断。怀疑骨片有分离时，应尽可能摄标准位肘关节X线片，以便及时、准确诊断和治疗。

3 肱骨外髁骨折的鉴别诊断

肱骨外髁骨折需与肱骨远端全骺分离鉴别。临床上，肱骨远端全骺分离的肿胀及压痛范围均较广泛，遍及肘关节周围，肘后三角关系正常；而肱骨外髁骨折肿胀和压痛主要在肘外侧，肘后三角发生变化。X线片显示，肱骨远端全骺分离可见干骺端薄层骨折或内侧三角形骨块，骨块与肱骨小头化骨中心及尺桡骨近端一起向后、向外侧移位，肱骨小头骨化中心与桡骨的对应关系正常。肱骨外髁骨折时，肱骨小头骨骺向外移位，与桡骨头的对位发生变化。但对于2岁以下的幼儿，因肱骨小头骨化中心小，所伴随的骨片很薄，X射线影像不清时，这2种损伤鉴别困难。若必须予以鉴别时，需详细进行体格检查，可摄正常侧作为对照，或行B超、MRI检查。

4 肱骨外髁骨折的治疗

肱骨外髁骨折是不稳定的，常因伸肌的牵拉而移位，甚至在固定期间也可能发生再移位。由于骨折横穿骺板，且是关节内骨折，因此治疗要求解剖复位和妥善固定，最大限度地恢复肘关节功能。大部分外髁骨折需要手术治疗，但根据具体的部位及类型，可以选择不同的治疗或手术方式。目前的治疗方式包括手法整复后石膏或小夹板外固定、手法整复后经皮穿针内固定及切开复位内固定等。近年来新材料的进步对肱骨外髁骨折内固定的发展起了促进作用，但治疗效果仍需长期随访观察。

4.1 手法整复、石膏或小夹板外固定 手法复位要求有一定的经验和技巧的积累。骨折整复时间越早越好，最好争取于软组织明显肿胀前予以整复，早期整复成功率较高。对于骨折移位轻微、干骺端骨片离近端距离在正位及侧位片上均小于2 mm，说明骨折端有相当完整的软组织，用肘后石膏托或内外侧小夹板固定于旋转中立和屈肘90°位。每隔3～5 d X射线检查骨折移位情况，必要时进行手法整复以纠正移位，维持固定3～4周直至骨折临床愈合。

传统手法整复分为利用伸肌总腱牵拉整复和手执外髁骨块直接翻转整复2大类，目前应用较为普遍。值得注意的是，在整复翻转移位型骨折时，应将前移翻转型骨折变成后移翻转型骨折，然后复位时将骨折块推向肘后方，并将肘关节内收，以扩大肱桡关节间隙，利于骨折块的复位。在骨折块复位后，再进行肘关节屈伸展收，纠正骨折块残余移位，以保证骨折的解剖复位和关节面的平整。

4.2 手法整复、经皮穿针内固定 对于小儿骨折，克氏针固定具有适应证广、操作简便、经济实惠的优点，且在固定碎骨块方面有优势。其对骨髓损伤小，因而特别适用于儿童骨折。对于移位严重的翻转型骨折，手法整复后骨折块对位仍不稳定者，应采用经皮穿针内固定。国内外学者对克氏针的入路上存有争议，主要有外侧平行克氏针固定和外侧交叉克氏针固定2种方式。目前外髁骨折一般外侧交叉固定比较稳定，操作时1枚斜向内上，1枚平行骺板打入远端骨骺，但这种固定方法要求较高，有大面积损伤骺板及关节面的可能，且C臂下操作会增加患者及医生的放射性损伤。

克氏针固定后仍需二期取出，通常是6～8周后取出。目前，对于克氏针的拔除是否镇痛仍有一定争议，Lim等[5]研究表明，非麻醉性镇痛药物的使用在儿童经皮克氏针去除中并未明显减少疼痛，且会增加儿童的心理负担，造成拔针困难等后果。因此，目前除麻醉条件下取出克氏针外，不建议拔针时应用镇痛。

4.3 切开复位内固定 对于骨折块外移和翻转或经手法整复失败及陈旧性的骨折，可行切开复位内固定。手法复位后再次移位或不能手法复位者，通常因骨折端嵌插有软组织或软骨碎片，影响骨块复位，对于这种骨折，应积极进行手术治疗。传统手术治疗包括开放的解剖复位，克氏针固定、石膏外固定。王庆雷[6]通过对手术治疗小儿肱骨外髁骨折的40例患儿进行回顾性分析认为，克氏针固定手术治疗小儿移位肱骨外髁骨折临床治疗效果良好。同样，孙克明等[7]在对不同治疗方式的肱骨外髁骨折并发症研究中发现，对于移位大于2 mm的骨折，应尽可能切开复位，经皮克氏针固定。而Agarwal等[8]认为，对于骨折时间久的外髁骨折，无论移位情况，应积极手术切开复位内固定。作者认为，对于手法整复困难者，建议手术切开复位。

众多学者对于克氏针固定的入路，与手法整复后克氏针固定意见大致相同。标准肘外侧入路能充分显露骨折处，将关节面和干骺端骨片准确复位，尤其是滑车嵴[9]。复位情况主要以骨折线在关节面的前方对位情况来判断，一般可以直视下判断或用手指触摸是否平整。复位后可以用夹钩、巾钳来把持。建议应用2枚克氏针交叉穿入干骺端内侧。克氏针固定后针尾是否留置皮下仍有争议，McGonagle等[10]通过对67例患者随访，认为克氏针埋入皮下引起针尾反应是主要并发症，保持皮肤完整性是很必要的，所以建议留置皮外。同样，Das De等[11]对235例患者随访发现，术后克氏针暴露皮外比埋在皮下更安全和更具成本效益。但是Chan等[12]的研究分析表明，暴露和埋入在并发症发生率上无明显差异。作者认为，无论暴露或者埋入克氏针治疗，都需要规范的操作及术后的合理随访，以减轻感染等并发症发生。建议克氏针针尾留置皮外，但仍需随访研究。

克氏针固定易松动，有退针的可能。当留置的克氏针针尾过长时，固定骨折段的同时连同肘部的肌肉一起固定会引起疼痛，而且克氏针需再次手术取出，给患者带来痛苦，同时增加了治疗的费用。近年来，一些新方法、新材料的应用在一定程度上克服了克氏针固定的缺点。Wirmer等[13]利用螺纹钢针作为内固定物治疗肱骨外髁骨折，固定牢靠，效果同克氏针并无显著差异。Li等[14]对62例患者的研究表明，AO空心螺钉在治疗肱骨外髁骨折上可以减轻侧方移位，提高肘部的稳定性，对于移位的肱骨外髁骨折，治疗效果好。相比于克氏针，这些内固定材料虽然可以增加固定的稳定性，但仍需二次手术取出内固定物。

在90年代，第一种聚乙醇酸制作的可吸收材料被应用于创伤和骨科手术中。由于严重的炎性反应和明显的临床不良反应未能广泛应用，传统金属材料的应用仍是“金标准”[15-16]。随后聚乳酸构成的新可吸收材料被引入，效果较第一种理想，这种材料消融慢，不引起临床炎性反应[16]。矫形和创伤的许多研究证实，这些新的生物可吸收材料的安全性和疗效好，且对于成人无明显不良反应[16-17]。Andrey等[17]研究表明，可吸收钉固定效果在临床及影像学检查上和克氏针无显著差异，可吸收钉或螺丝的使用是一种可行的替代克氏针对儿童肱骨外髁骨折的治疗。聚乳酸型可吸收材料固定治疗后1～2年未出现骨骼畸形，但建议至少进行3年随访，以确定是否影响骨的生长[18-19]。Takada等[20]对可吸收螺钉治疗肱骨外髁骨折的儿童进行了3年随访，未发现骨溶解等术后并发症。国内的可吸收材料治疗肱骨外髁骨折同样取得良好效果，张路等[21]对40例患者随访研究表明，可吸收螺钉用于儿童肱骨外髁骨折内固定方法简单，固定可靠，骨折断端紧密结合，骨折临床愈合时间缩短，疗效确切，是一种较好的内固定方法。另外，徐大鹏等[22]应用可吸收骨棒治疗肱骨外髁骨折，与可吸收螺钉比较具有操作简单、损伤小等优点，可有效降低创伤性关节炎的发生率，但由于可吸收骨棒无加压作用，需要用两根控制旋转，使操作的难度有所增加，对于5岁以下患儿，骨折块小且软组织多，固定不牢固。因此，建议可吸收骨棒应用于治疗年龄大于5岁的肱骨外髁骨折。综上分析可以发现，目前可吸收材料治疗肱骨外髁骨折较传统的克氏针等金属材料无明显差异，且避免了二次手术，可以作为克氏针的替代物应用于治疗肱骨外髁骨折，但仍需长期随访骨骼发育情况[23]。

4.4 陈旧性肱骨外髁骨折的治疗 对于伤后超过3周的肱骨外髁骨折的治疗目前仍有争议。如果采取保守治疗，则容易发生骨不连、肘内外翻、肘关节不稳定和迟发性尺神经炎，而采取手术治疗虽可以预防这些问题的发生，但陈旧性肱骨外髁骨折由于新骨形成、血供薄弱、周围软组织挛缩及骨块发生失用性骨质疏松等，使得手术治疗时复位困难，内固定效果差，尤其对于移位程度较大或有翻转的病例，既要保护骨块血供，又要解剖复位非常困难。

肱骨外髁骨折手术目的是恢复关节面的完整性，达到正常结构，以便尽可能恢复功能。随着手术时间的推移，术后功能会有不同程度影响，及时、正确的早期治疗是提高疗效的关键。对于就诊较晚的骨折及畸形愈合、延迟愈合和不愈合的骨折，前后位X线片上观察骨折块最清楚，如果在伤后第5周观察到骨折块外移并变钝，很少或无骨痂形成，且有一个清晰的骨折间隙，可认为是骨折延迟愈合；若在伤后3个月这种现象仍存在，则可判定为骨折不愈合。

肱骨外髁骨折畸形愈合2个月内的患儿，切开复位时尚能分辨骨折块结构，达到良好复位。如果患儿早期未得到正确有效的治疗，2个月后出现外髁骨片畸形愈合，及时予以切开复位，仍能够恢复关节平面。但是晚期陈旧性骨折由于肘关节滑车面不完整，内髁过度发育，滑车关节面严重向桡侧倾斜，易造成肘关节侧方脱位及肘关节不稳定。此类患儿的治疗棘手，关节面恢复困难，易导致关节功能障碍。

对于早期移位不严重或手法复位的患儿，2周内定期复查X线片，若发现骨折移位，可早期作切开复位。MRI可检查关节软骨是否断裂，预测骨折的稳定性。高清晰B超也可了解关节软骨的完整性，确定骨折是否稳定，这些都是早期正确诊断的良好方法。但MRI太过昂贵，对于早期诊断，超声更具优势。

对陈旧性肱骨外髁骨折的治疗，目前多采取积极态度，尽早实行切开复位及植骨内固定，恢复肘关节功能。固定方法有多种，如克氏针固定、金属螺钉固定及可吸收螺钉固定等。克氏针交叉固定可抵消扭转应力和剪切应力，防止骨折块旋转移位。粗的克氏针固定相对稳固，但易出现骨桥，光滑而细的克氏针不增加医源性骨骺损伤。但陈旧性骨折相对于新鲜骨折骨质疏松，断端间张力较大，单纯细而光滑的克氏针固定把持力差，断端间往往不能紧密接触。汪兵等[24]研究发现，钢丝张力带固定可使断端间骨折紧密接触，达到有效固定及早期功能锻炼的目的。同样，在克氏针交叉固定的基础上，于骨块外侧干骺端增加1枚空心螺钉加压应用，也可以增加骨块的稳定性，有助于骨块的愈合[25]。可吸收螺钉可固定减少二次手术，但有加重骨骺损伤的可能，且可吸收螺钉出现溶解与吸收，固定强度差，需外固定时间长，不能进行早期功能锻炼，故主要作为克氏针的替代物应用于陈旧性肱骨外髁骨折的治疗。目前各种方法治疗结果仍需随访观察。

5 肱骨外髁骨折的并发症治疗

肱骨外髁骨折是骨骺损伤。骨折后由于局部血液供应受影响，造成骺软骨发育障碍。常见的畸形有骨刺形成、肱骨远端“鱼尾样”畸形、肱骨外髁骨折块的缺血性坏死、骨骺生长抑制、肱骨头骨骺和桡骨近端骨骺过度生长等[1]。近年来有研究表明，肱骨外髁骨折后也有肱骨小头的生长停滞[26]。肱骨外髁骨折合并肘关节脱位仍需注意[27]。

5.1 骨折不愈合、肘外翻畸形 治疗不当或延误治疗及创伤造成外髁部分发育障碍，可能发生骨不连、肘外翻畸形，并可合并迟发性尺神经炎。对于陈旧性肱骨外髁骨折不连接的治疗各家意见不一，因为无论采用哪种方法治疗，其并发症很难避免。目前认为对肘外翻畸形30°以内者，可酌情采用切开复位克氏针内固定或植骨内固定，力求肘关节外形及X射线解剖均接近正常。

对于肘外翻畸形不严重者，可行肱骨髁上内侧楔形闭合截骨术矫正[28]，同时在骨折端植骨促进愈合。对畸形严重者可行Milch截骨术[28]，避免单纯外侧开放截骨术后出现的肱骨内髁和前臂向内侧凸出的畸形。

5.2 迟发性尺神经炎 伴随肘外翻畸形的发生，携带角增加可达30°～40°。肘外翻时，尺神经在肘关节内侧的路径变长，即使肘关节伸直时尺神经也处于紧张状态，肘关节屈曲时则仍会受到牵拉。如此反复的机械刺激，使尺神经产生无菌性炎症，逐渐出现尺神经麻痹。因此，肘外翻较轻不需髁上截骨矫正者，应在出现尺神经刺激症状后1年内行尺神经前移术，防止发展为完全麻痹。截骨矫正畸形手术的同时也应前移尺神经。

综上所述，肱骨外髁骨折是儿童肘部骨折中较为常见的骨折类型，临床工作中需要对骨折的受伤机制、分类有充分的了解，肱骨外髁骨折的治疗方法较多，临床工作中需针对骨折的情况选择合适的治疗方法，以减轻对患儿生长的影响。肱骨外髁骨折治疗重点在于早期正确诊断和治疗，避免陈旧性骨折的发生。对于陈旧性肱骨外髁骨折的治疗不当或延误治疗及创伤造成的影响会引起相应的并发症，尽早手术修复能有效挽救肘关节功能和外观。随着新材料的进一步发展及研究深入，对肱骨外髁骨折的治疗会有更深刻的认识。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.020

：A

：1009-5519（2015）13-1981-04

∶2015-01-24

∶2015-03-01）

∶于晓龙（1990-），男，山东青岛人，硕士研究生，主要从事小儿骨关节及运动系统疾病的研究；E-mail∶dr93yuji@qq.com。