我国高血压的现况与治疗进展

雷 宇综述，范忠才审校

（德阳市人民医院，四川618000）

我国高血压的现况与治疗进展

雷 宇综述，范忠才审校

（德阳市人民医院，四川618000）

高血压/流行病学；高血压/药物疗法；血压；中国；药物疗法，联合；综述

近年来，随着我国老龄化社会的来临，高血压正逐步成为严重危害我国居民健康的第一大疾病。流行病学调查显示，我国高血压呈现出明显的“三高三低”（即高患病率、高病死率、高致残率，低知晓率、低治疗率、低控制率）态势，防治形势严峻，治疗上普遍存在不规范。本文就我国高血压的现况及近10年来国内外高血压的治疗进展作一系统综述。

1 高血压的定义

1999年WHO将高血压定义为血压大于或等于140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），之后10余年至今，国内外基本沿用了该标准。我国2010年高血压防治指南[1]为高血压作出如下定义∶在未使用降压药物的情况下，收缩压大于或等于140 mm Hg和（或）舒张压大于或等于90 mm Hg。一般需要非同一天测量2次以上。指南进一步描述∶高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”、“生活方式病”，常伴其他危险因素、靶器官损害或临床疾病，需要进行综合干预。

2 我国高血压的现状

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。目前我国高血压呈明显“三高三低”特点。

我国于1959、1979、1991、2002年共进行过4次全国普查，15岁以上人群高血压患病率分别为5.11%、7.73%、11.26%，18.8%，呈逐步上升趋势[2]。2010年我国高血压防治指南指出∶我国人群高血压患病率仍呈增长趋势，每5位成年人中就有1例患高血压；估计全国高血压患者至少2亿[1]。近几年我国局部地区调查结果提示成年人高血压患病率超过25%，部分北方地区达30%以上[3]。根据几何级数法估算，目前全国高血压患者达2.66亿，每10位成年人中至少有2～3人患病。流行病学调查结果显示，我国高血压患病率年增长约3%，高血压患者年增长1 000万人以上，预计到2015年其患病率可达30%，人数在3亿人以上[3]。

与高血压患病的快速增长相对应的不是良好的治疗。2002年我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；与1991年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高，但仍不尽如人意[3]。低知晓率、低治疗率、低控制率的直接后果就是高病死率与高致残率。

2012、2013年中国心血管病报告显示∶我国心血管疾病病死率为44.1%，居死亡疾病谱中首位[3-4]。而高血压是心脑血管疾病首要病因[5]。流行病调查结果显示，我国因高血压导致心脑血管疾病病死率逐年上升，1990年心血管病病死率约为160/10万，而2010年高达260/ 10万；1985年脑卒中病死率约为70/10万，而2005年上升至138/10万[6]。值得注意的是，心脑血管疾病患者不仅病死率高，而且致残率也高。就脑卒中而言，我国每年新发脑卒中160多万人，累计幸存者600万人左右，其中75%以上丧失劳动力，45%重度致残，生活不能自理[7]。

3 高血压的治疗

3.1 高血压的治疗目的 高血压的治疗应在非药物治疗的基础上，合理使用药物使血压达标，控制可逆危险因素，有效干预靶器官损害及临床疾病，以期最大限度地降低心脑血管并发症发生率和死亡的总体危险率[8]。

3.2 高血压的治疗原则[9]（1）综合干预；（2）以非药物治疗作为基础，合理运用药物治疗，大多数患者需要长期乃至终身治疗；（3）定期随访，规范治疗，改善依从性，尽可能达标，长期平稳降压。

3.3 高血压的降压目标值 我国2010年高血压防治指南制订了我国新的降压目标值[1]∶一般患者低于140/ 90mmHg；65岁及以上老年患者收缩压低于150mmHg[10]；伴肾脏疾病、糖尿病[11-12]，或稳定型的冠心病或脑血管病的高血压患者低于130/80 mm Hg。

2013欧洲高血压指南（2013ESH）也建议∶一般患者降压目标值为低于140/90 mm Hg[13-14]。与中国2010年高血压防治指南降压目标有所不同，该指南建议80岁以上老年人收缩压以140～150 mm Hg作为目标值，但并未赋予伴肾脏疾病、糖尿病或稳定型冠心病的高血压患者更低的降压目标，仅建议伴糖尿病患者的舒张压低于85 mm Hg。

直到2014美国成人高血压指南（JNC8）[15]回顾性分析了大量的随机对照临床试验，以高血压患者整体预后获益作为主要靶点，提出了新的降压目标值∶除老年人外，所有高血压人群的血压应低于140/90 mm Hg；60岁以上人群应低于150/90 mm Hg。该指南更为宽松简便，但并未涉及特殊类型高血压（伴稳定型冠心病、或心力衰竭等），因此，这种放宽的血压目标值能否使所有的高血压患者获益，还有待进一步观察。

需要注意的是，上述指南并未给出降压治疗的下限值。多数研究表明，高血压合并冠心病患者在接受降压治疗时血压的降低特别是舒张压的降低与心脏事件之间存在“J型曲线”关系，当血压低于某一临界值，心血管事件发病率和总病死率反而升高，该临界点称为J点。根据目前多数循证医学结果和新近的国际高血压指南，对于这类患者降压目标可考虑为低于140/90 mmHg，降至130～140/80～90 mm Hg是安全范围，舒张压低于70 mm Hg可能对其有害[16-17]。

3.4 高血压的治疗策略 高血压的治疗策略应建立在对患者进行危险分层基础上。对高血压患者应先进行危险分层。所有患者立即开始生活方式干预。极高危患者和高危患者应立即开始药物治疗，中危患者和低危患者应在观察后再决定是否需要药物治疗。

3.5 高血压的非药物治疗 高血压是一种“生活方式病”，生活方式干预是高血压治疗的基础，能防止高血压的发生，降低血压，辅助药物治疗，最终达到降低心血管风险的目的。

3.5.1 限盐 大量流行病学研究显示，食盐摄入与血压水平呈正相关，也已证明限盐是一种有效的降压治疗方法。WHO推荐每天应少于6 g，新近调查研究显示，全世界人均摄盐量为9 g/d，远高于推荐水平，其中位于前3位的地区是中亚、东亚和东欧[18]。在中国，特别是北方地区，人均每天盐摄入量远高于世界人均水平，伴随而来的是较高的高血压患病率。其次中国盐敏感型高血压患者占60%以上[19]。这些都突显出限盐对于中国高血压患者治疗的重要意义。

值得注意的是，饮食习惯系长期形成，虽可通过健康教育达到限盐的短期目的，但其长期依从性较低。轻度高血压的治疗学研究及主要营养素、微量营养素与血压关系的国际合作研究均支持这一观点。一方面需要国家与食品行业的参与，特别是在成品与半成品食物消耗较高的发达国家，日本和芬兰成为了很好的正面教材；另一方面低钠代用盐的开发是另外一个解决渠道，特别是在成品与半成品食物消耗较低的发展中国家。最早在荷兰鹿特丹开展的低钠代用盐的人群随机对照研究[20]，随后在英国的研究[21]，以及中国代用盐研究[22]均给出了正面的结果。

3.5.2 其他的非药物治疗 包括控制体质量、控烟、限酒、运动锻炼、减轻精神压力和心理紧张、健康饮食等。

3.6 高血压的药物治疗

3.6.1 药物治疗的时机 关于何时启动药物治疗，我国2010年高血压防治指南推荐高危或极高危患者，应立即开始药物治疗；中危患者应考虑开始药物治疗；低危患者若生活方式干预数周后血压仍不达标，再开始药物治疗。2013ESH建议类似。JNC8[15]则提出了完全不同的推荐，一般人群血压大于或等于140/90 mm Hg时开始药物治疗；60岁及以上人群，血压大于或等于150/90mmHg时开始药物治疗。相比中国与欧洲的指南，美国的指南更加重视靶器官损害，强调了启动药物治疗的时机，以期尽早从血压达标中获益。

3.6.2 药物治疗的原则 （1）小剂量开始；（2）联合用药；（3）尽可能选择长效制剂平稳降压；（4）个体化治疗；（5）避免频繁换药。

3.6.3 降压药物 常用的降压药包括钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β阻滞剂5种。此外，α受体阻滞剂、中枢降压药、直接扩血管药有时亦可用于某些高血压人群。新一代选择性醛固酮受体拮抗剂、直接肾素抑制剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶双重阻滞剂、内皮素受体A拮抗剂等新药的出现可能会翻开高血压药物治疗的新篇章。

在不同类型降压药物的选择方面，我国2010年高血压防治指南推荐血管选择性CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β阻滞剂五大类药均可作为一线用药，但具体到每例患者，不同药物有不同的强适应证。2013ESH建议类似。

继2011年英国国家卫生与临床优化研究所指南提出了对β阻滞剂的质疑，2014美国成人高血压指南未将β阻滞剂列入高血压的一线用药，但该意见引证LIFE研究为依据引起不少质疑，随着第三代β受体阻滞剂奈比洛尔系列研究的展开，关于β阻滞剂在高血压治疗中的地位可能会更加明朗。同时该指南仅将是否伴慢性肾功能不全及是否为黑种人作了降压药物推荐，未对伴糖尿病患者作特殊推荐，未涉及伴冠心病及心力衰竭患者。该指南提出的方案更为简化，但是否能为高血压不同人群均带来获益，有待进一步观察。

3.6.3.1 传统降压药物 目前，关于CCB、ACEI、ARB、利尿剂四大类药传统降压药物的降压机制、适应证、不良反应、禁忌证均较为明确，且有着比较充分的循证医学证据，本文就不再一一展开论述。关于β阻滞剂，2005年Lindholm等[23]通过荟萃分析发现，与其他降压药物相比，β阻滞剂增加高血压患者卒中相对风险发生率为16%。此后，针对β阻滞剂的质疑不断。此结论系β阻滞剂阿替洛尔的单性，还是所有β阻剂的共性还有待进一步研究。

3.6.3.2 一些新型降压药物 （1）直接肾素抑制剂∶ACEI不能阻断非经典旁路途径血管紧张素Ⅱ的生成，而且长期使用ACEI与ACEI可反馈性使肾素分泌增加。直接肾素抑制剂从源头阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，避免了上述情况的发生。阿利吉伦是一种新型的直接肾素抑制剂，其降压作用不劣于ACEI，具有抗动脉粥样硬化的作用。同时新近研究发现，阿利吉伦在抗心力衰竭，减少蛋白尿，改善糖尿病预后方面亦有效[24]。但是阿利吉仑的大型全球多中心、随机、双盲、对照研究ALTITUDE试验因负面效果被提前终止[25]。故其对心脑血管事件的影响有待进一步评估。（2）血管紧张素受体-脑啡肽酶双重阻滞剂∶LCZ696是一种全新的降压药，属于血管紧张素受体-脑啡肽酶双重阻滞剂。研究表明其降压效果确切，且PARAMOUNT显示其给心力衰竭患者带来获益[26]，可能有着巨大潜力。（3）内皮素受体 A拮抗剂∶内皮素是迄今为止最强的缩血管物质，同时具有强大的正性肌力作用。内皮素通过内皮素受体发挥作用。已知哺乳动物内皮素受体有2个亚型，其中A型与血压调节相关。达卢生坦是一种选择性的内皮素受体A拮抗剂，研究表明达卢生坦对难治性高血压效果确切，但对心脑血管事件的影响有待大规模临床试验评估[26]。

3.6.4 降压药物的联合运用

3.6.4.1 为什么要联合用药 对于绝大多数高血压患者，单用一种药物难以达标。此外除某些特定的临床情况，大剂量使用单一药物的不良反应增加远超过降压效果的获得。而联合用药效果1+1＞2，不良反应1+1＜1。联合用药已成为高血压药物治疗的基本方法。

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3.6.4.2 如何联合用药 我国2010年高血压防治指南优先推荐∶D-CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、D-CCB+噻嗪类利尿剂、D-CCB+β阻剂。次要推荐∶利尿剂+β阻剂。不常规推荐的但必要时可选择∶ACEI/ ARB+β阻剂、ACEI+ARB。

2013ESH和JNC8[15]未优先推荐D-CCB+β阻滞剂，其余与我国指南类似。（1）二氢吡啶类钙拮抗剂（D-CCB）+ACEI/ARB∶二者均扩张血管，降压产生协同作用。ACEI/ARB可消除D-CCB双下肢水肿的不良反应。相关研究有CHIEF试验[15]。（2）ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂∶利尿剂的不良反应有激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致低钾，而联合ACEI/ARB则抵消了该不良反应。相关研究有PROGRESS试验[15]。（3）D-CCB+噻嗪类利尿剂∶噻嗪类利尿剂可消除D-CCB双下肢水肿的不良反应。相关研究有FEVER试验[15]。（4）D-CCB+β阻滞剂∶D-CCB扩张血管降压同时反射性心率增快，β阻滞剂有减慢心率和收缩血管的作用，二者的不良反应互相抵消。

3.6.4.3 复方制剂 联合用药虽然有诸多优点，但其长期治疗的依从性值得关注[27]。荷兰的一项研究显示，随着治疗时间的延长，患者的依从性显著下降，接受降压治疗的高血压患者中，有接近一半患者在2年内停止用药[28]。而另一方面，众多研究显示新型单片复方制剂不仅疗效确切，而且依从性好[16-20，29-31]。（1）老的复方制剂是指1985年之前我国自行研制的，包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压零号）、珍菊降压片等。优点是小剂量联合用药后降压效果确切，不良反应少，价格低廉，且依从性好，估计今后10～20年，老复方将继续发挥作用[32]。缺点是成分复杂，不好调整，且缺乏远期预后的大型临床试验证据。（2）新的复方制剂是指1985年后批准上市的，主要包括∶ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、D-CCB+ACEI/ARB、D-CCB+噻嗪类利尿剂等，有着充分的循证医学证据[33-35]。在2012年李小鹰等[36]发布的新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识、2013ESH和JNC8[15]中均作了相关推荐。

3.7 一些非传统的治疗

3.7.1 经皮导管射频消融肾交感神经 众所周知，交感神经的过度兴奋是高血压的一条重要发病机制。早在20世纪20年代就有学者通过外科途径非选择性地切除交感神经来治疗顽固性高血压，因为严重的并发症、高病死率及新型降压药物的出现，该治疗未得到认可[37]。随着肾交感神经在高血压中的重要作用逐渐被认识，而肾交感神经紧临肾动脉走行的解剖特点使介入消融成为了可能。2009年Krum等[38]报道了经皮导管选择性消融肾交感神经治疗顽固性高血压的临床实验研究结果，该结果显示经皮导管射频消融肾交感神经（RDN）降低顽固性高血压安全有效。接着SYMPLISITY HTN-2研究[39]再次证实了上述结果。紧接着2013ESH将其列入顽固性高血压药物治疗无效时的Ⅱb类适应证。但随着强调盲法和假手术对照组的SYMPLISITY HTN-3研究结果的公布，该技术的有效性不得不被质疑∶手术组和假手术对照组主要安全终点事件、有效性终点事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。SYMPLISITY HTN-3研究有着潜在的局限性，经皮导管射频消融肾交感神经的有效性有待进一步证实。

4 小结与展望

目前，我国高血压防治的重中之重是加大高血压的普及教育，通过改善生活方式降低高血压的患病率。工作的重心在于社区，提高高血压的知晓率、治疗率，通过培训提高基层医务工作者的临床能力，通过健康宣教提高患者的健康意识与依从性，从而提高高血压的控制率。在依靠传统降压药物，推广复方制剂的同时，新型降压药物的研发及射频消融、基因治疗等非传统治疗手段的出现为高血压，尤其是难治性高血压的治疗带来曙光。最终达到降低心脑血管并发症发生和死亡的总体风险的目的。

当然，尽管高血压的治疗取得了巨大的成就，但仍有不少问题悬而未决，需要进一步探索。例如（1）目前指南并未明确给出降压治疗的下限，有必要通过大规模临床试验确定；（2）针对我国居民普遍的高盐饮食习惯，除了推广低盐饮食外，代用盐是否可发挥积极的作用有待进一步证实；（3）β阻滞剂是否应排除在一线降压药物以外，需要更充分的证据；（4）一些新型降压药物及非传统治疗手段进入临床时间较短，缺乏大规模临床试验，其远期疗效有待进一步观察。

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：A

：1009-5519（2015）13-1959-04

∶2015-01-05

∶2015-02-16）

作者介绍∶雷宇（1981-），男，四川德阳人，在读硕士研究生，主治医师，主要从事心内科临床工作；E-mail∶43075726@qq.com。

∶范忠才（E-mail∶zhongcai9665@126.com）。