7 月龄婴儿尼曼匹克病1 例报告

向 龙 徐大琴

尼曼匹克病(Niemann Pick Disease，简称NPD)属先天性鞘磷脂及胆固醇代谢障碍性疾病，为常染色体隐性遗传病［1］。国内儿科本病的报道较少，患儿临床表现缺乏特异性，需结合临床查体及实验室检查才能确诊，易致漏诊或误诊。现将我院发现的一例仅7 月龄大小婴儿的尼曼匹克病报告如下。

1 病历报告

患儿男，7 月龄，因“发热2 天”入院，T 39.5℃，心率145次/分，呼吸36 次/分，急性病容，营养中等，面色苍白，全身皮肤未见皮疹，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观无畸形及包块，前额稍宽，前囟约1.3 cm ×1.3 cm，平软，双侧球结膜无充血、黄染，咽充血，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心音有力、心律齐，心前区未闻及杂音，腹部外形正常，肝脏肋下6 cm，剑突下8 cm，脾脏肋下10 cm，未达正中线，双侧腹股沟区可扪及包块，无红肿、破溃，站立及哭闹时明显，安静休息时可回纳腹腔，神经系统查体隐性。个人史:出生情况良好，母乳喂养，已添加米粉、蛋黄等辅食，可坐稳，不能爬行，俯卧时双手无法支撑身体。既往史:无特殊。家族史:无异常。

辅助检查:血常规 白细胞2. 35 ×109/L，中性粒细胞31.3%，淋巴细胞51.9%，红细胞3.67 ×1012/L，血红蛋白79 g/L，血小板101 ×109/L，超敏C 反应蛋白＜1 mg/L。肝功能:丙氨酸氨基转移酶210 U/L，门冬氨酸氨基转移酶689 U/L，总胆红素8.6 μmmol/L，结合胆红素0 μmmol/L，乳酸脱氢酶1 146 U/L，总胆固醇2.4 mmol/L，高密度脂蛋白0.26 mmol/L，低密度脂蛋白1.88 mmol/L。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、电解质正常。大小便常规正常。血培养无细菌生长。肝炎标志物HBsAb 阳性，余阴性。TORCH 抗体阴性。凝血功能:纤维蛋白原110 mg/dl，余正常。葡萄糖6 -P 脱氢酶9.0 u/gHG。血红蛋白电泳未见异常Hb 带。抗人球蛋白试验阴性。铜蓝蛋白285 mg/L。肥大外斐试验阴性。铁蛋白正常。腹部CT 平扫:肝大、脾大;双侧腹股沟管内见肠管影，考虑双侧腹股沟疝;双侧腹股沟区数个淋巴结显示;胆囊、胰腺及双肾未见明显异常。骨髓报告:目前骨髓粒红比例倒置，可见尼曼匹克氏细胞。入院后经抗感染、保肝等治疗后，患儿体温恢复正常，予输注去白红细胞悬液。告知患儿家长目前患儿诊断为尼曼匹克病、双侧腹股沟斜疝，合并脾功能亢进、中度贫血、肝功能异常，该病属遗传代谢性疾病，目前治疗困难。

随访:现患儿1 岁8 月余，一般情况较差，不会说话及行走，肝脾肿大、双侧腹股沟斜疝严重，智力落后，神经系统发育异常。门诊随访及定期输血液制品支持治疗。

2 讨论

2.1 概述

尼曼匹克病属先天性鞘磷脂和胆固醇代谢障碍性疾病，致鞘磷脂及胆固醇在单核-巨噬系统和神经系统中大量沉积。本病由德国医生尼曼于1914 年首先报道，其发病率为0.5/10 万～1.0/10 万，亚洲人发病率最低，本病在我国非常罕见。约30%的患者有家族史，大部分属散发。

2.2 临床表现

尼曼匹克病有A、B、C、D 等主要类型。A 型和B 型是由于编码神经鞘磷脂酶的基因突变所致，酸性神经鞘磷脂酶(ASM)活性缺陷，导致脂质分解障碍贮积于网状内皮系统，故又名ASM 缺乏症［2］，其特点是单核巨噬细胞和神经系统内大量的含有神经鞘磷脂的泡沫细胞［3］。出现肝、脾肿大，中枢神经系统退行性变。全身网状内皮系统中可查见富含脂类的直径为20 ～90 μm 的大型泡沫细胞，以脾、骨髓、肝、肺和淋巴结等部位为主。这种泡沫细胞又称为尼曼-匹克细胞，编码ASM 蛋白的SMPDI 基因突变是主要的致病原因。1991 年，Pereira 等人将SMPDI 基因定位于llp15.1 ～p15.4。A 型为急性神经型，精神运动发育迟缓，智力下降，神经系统和内脏大量鞘磷脂沉积。A 型多在生后3 ～6 个月内发病，少数在生后几周或1 岁后发病，患儿多于3 岁左右死亡。B 型为内脏型，无神经系统受累，多于生后1 ～2 年起病，病情进展缓慢，主要表现为肝脾肿大，智力正常［4］。C 型是18 号染色体上NPC1(95%)和NPC2(5%)基因突变所致的常染色体隐性遗传的胆固醇代谢紊乱疾病，该病能引起细胞内胆固醇的堆积，导致神经系统和内脏病变。C 型患者可于1 ～2 岁起病，大部分患者于10 ～25 岁时死亡;除肝脾肿大外，逐渐出现进行性共济失调、行为异常、智能减退及张力障碍［5-6］。D 型被认为是一种具有加拿大Nova Scotia 血统的患者类型。

临床以A 型多见，多在生后3 ～6 个月内发病，少数在生后几周或1 岁后发病。初为食欲不振、呕吐、喂养困难、极度消瘦，进行性智力、运动减退，肌张力低，软瘫，最终丧失自理能力，半数有眼底樱桃红斑、失明，黄疸伴肝脾大［7］。皮肤常出现细小黄色瘤状皮疹，有耳聋。神经鞘磷脂累积量为正常的20 ～60 倍，酸性神经鞘磷脂酶活性为正常的5% ～10%，最低＜1%。患儿多于3 岁左右死亡。因该病起病早、进展快，无有效的治疗方法，目前对该病的研究无显著进展［8］。

2.3 诊断

该病的诊断取决于临床表现及辅助检查。临床表现:①肝脾肿大;②有无神经系统损害，需系统了解患者喂养史、智力发育情况、行为活动表现等情况;③其他相关系统表现，如肺部浸润情况，眼部、耳部、皮肤表现等;④骨髓检查;⑤基因检测;⑥有条件可作神经鞘磷脂酶活性测定、肝脾淋巴结活检等。

2.4 治疗

该病尚无特异性、疗效确切的治疗方法。以对症治疗为主，如长期服用抗氧化剂，如维生素C、E 等，脾功能亢进者可行脾切除术，目前有异体骨髓移植的报告，但均未取得确切的疗效。亦有将美格鲁特(Miglustat)用于治疗尼曼匹克C型的报道。

2.5 鉴别诊断

本病主要应与戈谢病鉴别，该病为常染色体隐性遗传，因β-葡糖苷酶-葡糖脑甘酯酶缺乏所致，骨髓中可找到戈谢细胞。

3 结语

尼曼匹克病为罕见病，临床表现较为多样，对该病缺乏认识和了解的医师极易误诊或漏诊，尤其易发生于患者表现不典型时。本病例报告患儿仅7 月龄，因高热不退入院，查体肝脾肿大，进一步检查发现血常规、肝功能等异常明显，神经系统发育落后，骨髓检查发现尼曼匹克细胞，为尼曼匹克病A 型。该病无特异、有效的治疗方法，预后差。

［1］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2002:2154 -2156.

［2］ CALOGERA M. SIMONARO，JAE - HO PARK，EFRAT ELIYAHU，et al. Imprinting at the SMPD1 locus:implications for acid sphingomyelinase-deficient Niemann-Pick disease［J］. Am J Hum Genet，2006，78(5):865 -870.

［3］ SUZUKI O，ABE M. Secondary sea - blue histiocytosis derived from Niemann-Pick disease［J］. J Clin Exp Hematop，2007，47(1):19 -21.

［4］ 陆 甘，程学萱，仲肇舒. 尼曼- 匹克病肺部表现1 例报告［J］.临床儿科杂志，1995，13(6):383 -384.

［5］ EUGEN MENGEL， HANS - HERMANN KLÜNEMANN，CHARLES M LOURENÇO，et al. Niemann-Pick disease type C symptomatology:an expert-based clinical description［J］. Orphanet Journal of Rare Diseases，2013，8(166):1 -11.

［6］ MARIE T VANIER. Niemann -Pick disease type C［J］. Orphanet Journal of Rare Diseases，2010，5(16):1 -18.

［7］ 徐 曼，刘志刚.4 月龄婴儿患尼曼- 匹克病1 例［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2010，15(6):279.

［8］ 潘 静，耿 哲，江 华，等.异基因造血干细胞移植治疗儿童尼曼匹克病1 例报告［J］. 中国当代儿科杂志，2013，9(15):782 -784.