脑梗死合并肺部感染气管切开的护理体会

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脑梗死合并肺部感染气管切开的护理体会

作者单位:430016 武汉，江汉大学附属医院神经内科(卢洁，张金萍)；武汉大学附属第一医院神经内科重症监护室(张银萍)

卢洁，张金萍，张银萍

[关键词]脑梗死；肺部感染；气管切开；护理

脑梗死是临床常见病、多发病，肺部感染是脑梗死最常见的并发症之一，是导致病情加重甚至死亡的重要原因[1]，年龄、意识障碍、球麻痹、基础心肺疾病等是脑梗死患者易并发肺部感染的危险因素。一旦发生肺部感染，不仅延长了患者住院时间，还增加了患者病死率[2]。对于意识障碍排痰困难或不能自主排痰的脑梗死合并肺部感染患者，需行气管切开，以保证气道通畅、利于排痰，有助于感染的控制[3]。气管切开后需要精心护理以减少和预防相关并发症的发生[4]。目前对脑梗死合并肺部感染患者气管切开的护理研究报道少见，笔者自2010年以来收治脑梗死合并肺部感染行气管切开患者38例，现将护理体会汇报如下。

1资料与方法

1.1病例资料收集我院神经内科2010年1月~2014年12月收治38例脑梗死合并肺部感染行气管切开患者临床资料，对其进行回顾性分析。其中男性22例，女性16例，年龄58~86(71.8±12.2)岁。脑梗死合并肺部感染均依据临床表现及X线检查确诊。所有患者在积极治疗脑梗死的基础上，进行早期、足量、联合应用敏感抗生素治疗，并给予吸氧、营养支持、补液等基础治疗，所有患者均行气管切开，其中行机械通气12例，非机械通气26例。住院时间7~36(18.6±10.8 )d。

1.2护理方法针对每名患者制定详细的护理方案，制备专项护理记录单，实施特级护理，要点如下：(1)基础护理: 床头抬高30~40°，保持气道通畅，防治误吸，每日2次口腔护理，每2 h翻身拍背1次。保持床单元清洁干燥，病房每日通风，室内温度保持在20~24 ℃，空气湿度60%~70%，每日擦拭物品表面和地面2次。(2)切口护理：切口敷料每天更换2次，保持局部清洁干燥，更换敷料时用75%酒精棉球消毒切口周围及套管翼。(3)气管套管护理：内套管每4~6 h清洗1次，每12 h消毒1次。妥善固定气管套管，保持固定带松紧合适。(4)气道湿化：每日采用面罩雾化器进行气道湿化2次，湿化液以灭菌注射用水为主，可加用化痰药及抗生素。(5)及时吸痰：当患者出现咳嗽、痰鸣音或气道压升高报警时及时吸痰。(6)并发症的护理：严密观察有无切口出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、导管脱落、导管阻塞等并发症发生，一旦发生及时给予相应处置。

2结果

本组38例气管切开维持时间最短7 d，最长至出院后2年余。住院期间拔除导管并缝合切开气管22例，最短为气管切开后7 d，最长为32 d。16例因意识障碍不能自主排痰而保持气管切开出院，出院后气管切开护理由家属或护工实施，最长出院后气管切开维持2年余。38例住院期间死亡6例，2例死于脑疝，2例死于呼吸衰竭，2例死于心功能衰竭。除此之外，32例在住院2 w内症状明显改善，X线检查肺部病灶明显吸收，22例患者意识恢复，10例患者出院时仍意识不清。住院期间发现切口出血26例次，皮下气肿8例次，导管脱落3例次，导管阻塞8例次，均及时发现并积极处理，未造成不良后果。

3讨论

需气管切开的脑梗死合并肺部感染患者多数为重症患者，往往存在意识障碍，机体自主性保护动作丧失，加大了护理的难度。气管切开后应给予精心细致的护理，可以减少和预防并发症的发生，提高治疗效果，降低病死率[5]。我们体会对该类患者的护理应细致入微，不能有丝毫的大意，否则会导致严重的不良后果。

首先，在气管切开初期应安排特级护理。由于护理的难度和强度大，在安排班次轮换时，可适当缩短轮换时间，我们一般采用每4 h轮换1次，并尽量安排经验丰富且具有高度责任心的高年资护士值班。护士应掌握呼吸机的正确使用方法，实施气管切开常规护理，严格无菌操作。

其次，制定专项护理计划及护理记录单，内容应全面具体，涉及病房环境的维护，切口观察及辅料更换的频次，气管套管的固定、清洗和消毒，气道湿化和吸痰的方法和频次，并发症的观察和预防等多个方面[6]。我们体会，维持患者气道通畅是护理的主要目的，发生呼吸道阻塞的原因主要为痰痂、异物、套管脱出、套管位置不当、气管食道瘘、气道出血等。因此，掌握正确的吸痰方法、固定好气管套管、保持患者合适的头部位置是预防气管切开患者呼吸道阻塞的重要保证[7]。对于吸痰，我们体会首先要选择好合适的吸痰管及负压，吸痰管过于粗大或负压过大可造成气管内壁损伤，而负压过低不能有效清除分泌物。一般选择外径不超过内套管1/2并带有侧孔的吸痰管，负压在80~150 mmHg为宜[8]。另外，吸痰过程中注意无菌操作，减少感染风险。每次吸痰时间不超过15 s，连续不超过3次，以免发生低氧血症，吸痰后加大吸氧浓度。气管切开后气道加温、加湿功能减弱，造成呼吸道黏膜干燥、痰液干涸、痰痂等，分泌物排出不畅，因此，气管切开后的湿化非常重要[9]。我们采用面罩雾化吸入方法每日湿化气道2次，这样既保证气道湿化，同时还可进行相应治疗，方便可行。

另外，严密观察气管切开相关并发症的发生也是护理的要点之一。气管切开的主要并发症包括切口出血、皮下气肿、食管气管瘘、纵隔气肿、气胸等，这些并发症的发生将严重影响患者的预后[10]。本组并发症以切口出血为主，但均未造成严重不良后果。对这些并发症的护理，我们体会应严密观察，将这些并发症均列在护理记录单上，便于护士观察记录，并且每次交接班时均详细交接有无并发症的发生。一旦发现并发症，及时通知医生进行处理。

【参考文献】

[1]程立山，高朋杰，陈晶，等. 脑梗死后并发肺部感染对病情演变的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志,2010, 4:39-40.

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[3]熊志云，艾文兵，章熙娜，等. 早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响[J]. 中华医院感染学杂志,2014, 4:973-975.

[4]王瑶. 急性大面积脑梗死病人的气管切开护理[J]. 全科护理,2012(21):1935-1936.

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[6]郭春燕，李东峰. 脑外伤患者气管切开后肺部感染危险因素探讨及护理对策[J]. 中华医院感染学杂志,2013, 9:2099-2101.

[7]黄瑜芳. 气管切开患者呼吸道阻塞的原因分析及护理对策[J]. 现代临床护理,2010, 2:39-40.

[8]梁秀琼. 气管切开患者的护理体会[J]. 中国民族民间医药,2011,20(1):171-172.

[9]范彩英. 气管切开术后气道湿化的护理进展[J]. 中国保健营养,2013(8):2178-2179.

[10]王荣. 重度颅脑损伤患者气管切开并发症的护理干预[J]. 中国实用神经疾病杂志,2013, 20:101-102.

(收稿日期:2015-02-10)

文章编号1004-0188(2015)04-0430-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.033

中图分类号R 473.6/732.21

文献标识码A

通讯作者:张金萍，E-mail: zhangjinping188@163.com