双J管预扩张输尿管软镜治疗肾下盏结石115例疗效分析

作者单位:650032 昆明，昆明医科大学附属成都军区昆明总医院泌尿外科

双J管预扩张输尿管软镜治疗肾下盏结石115例疗效分析

作者单位:650032 昆明，昆明医科大学附属成都军区昆明总医院泌尿外科

段康，刘齐贵，王跃力，张文滔，段娟

[摘要]目的分析双J管预扩张对输尿管软镜钬激光治疗肾下盏结石疗效的影响。方法对115例输尿管软镜联合钬激光治疗肾下盏结石的患者，术前使用双J管进行预扩张，术中观察一次性带鞘进镜成功率，术后至出院前分析碎石率、并发症发生率，出院1个月后返院拔除双J管，拔管后1个月返院复查腹部平片，评估结石排净率。结果双J管预扩张期间及术后无严重并发症发生，一次性带鞘进镜及碎石成功率100%，术中严重并发症发生率约为0.87%，拔除双J管后1个月清石率达90.4%。结论输尿管软镜治疗肾下盏结石，术前使用双J管对治疗侧输尿管进行预扩张，可提高碎石成功率和排石率。对于无禁忌证的2.5 cm以下的肾下盏结石患者，治疗上应首选双J管预扩张输尿管软镜联合钬激光碎石术。

[关键词]预扩张；肾下盏；结石；软镜；钬激光

随着内镜技术的飞速发展，各种碎石及配套设备在不断地更新换代，肾结石的治疗方式也由微创时代进化到超微创时代。处于肾下盏的结石，由于其位置的特殊性，在过去倾向于使用经皮肾镜碎石术取石。而近年来，随着输尿管软镜的普及，有学者提出大多数的肾下盏结石应首选输尿管软镜治疗[1]。虽然软镜治疗肾下盏结石的过程相对于经皮肾镜来说几乎为无创，但是软镜术中只将结石击碎，而不能把结石碎片完全取出，其术后排石率一直遭受诟病[2]。我们于2013年1月~2014年9月对115例大体积肾下盏结石患者行输尿管软镜钬激光碎石术，并于术前对治疗侧输尿管使用双J管进行预扩张，其手术治疗效果好，术后结石排净率理想，现回顾分析报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料本组115例中， 男74例， 女41例， 年龄26~58岁， 平均43岁；身高158~177 cm，平均169 cm；B超检查提示下盏单发结石31例，多发结石84例；结石大小1.5~2.5 cm，平均1.9 cm。所有患者术前均行泌尿系B超+双肾CT平扫+静脉尿路造影明确肾积水程度，排除盏颈口狭窄、过深、下盏角度过大、巨大积水、无功能肾等患者。其中轻度肾积水23例，余患者无肾积水。

1.2仪器设备美国顺康输尿管软镜DUR-8E，末端直径F6.75，工作通道F3.6；美国科医人医疗激光公司100 W大功率钬激光，200 μm直射光纤，Wolf输尿管硬镜，Wolf尿道膀胱镜；Cook输尿管软镜推送鞘(长45 cm，直径F14/12)；0.35 inch美国镍钛合金超滑泥鳅导丝；Copper双J管。

1.3方法患者完善泌尿系B超、双肾CT平扫、泌尿系造影明确结石大小、位置、下盏角度后，选择Copper 4F双J管，在表面麻醉下治疗侧置入双J管。患者院外带双J管扩张2 w后，返院行输尿管软镜联合钬激光碎石术。术中患者取截石位，采用静脉全身麻醉。术中先使用Wolf输尿管硬镜将预置双J管取出，然后将硬镜再次上镜至肾盂，通过工作通道置入0.35 inch美国镍钛合金超滑泥鳅导丝，保证导丝进入肾盂后，退出硬镜，经导丝顺行置入F14/12 Cook输尿管软镜推送鞘。在保持镜体伸直的状态下，将软镜顺推送鞘进入目标盏，寻及并原位击碎结石，置入Copper 4F双J管，留置尿管2 d，常规使用广谱抗生素1~3 d预防感染。出院前常规复查腹平片，观察结石粉碎情况及双J管位置；1个月后返院拔除双J管，拔除双J管后1个月再次返院复查腹平片，观察结石排净情况。

1.4疗效评价通过对推送鞘一次性置入成功率、术中寻石及碎石率、并发症发生率及术后结石排净率来评估分析双J管术前预扩张的临床意义。术中镜下见结石粉碎后碎片直径<3 mm且出院前复查腹平片见结石全部粉碎视为碎石成功。患者拔除双J管1个月后，再次返院复查腹平片，无结石影或残留结石直径<3 mm且无临床症状视为结石排净。

2结果

本组患者在进行输尿管预扩张期间，出现肉眼血尿47例(40.9%)，33例(28.7%)出现排尿疼痛，考虑为泌尿系感染引起，但无发热、畏寒、腰痛等症状，均予以加大饮水量及口服抗生素后解除症状。

所有患者在双J管预扩张前提下，术中一次性带鞘进镜成功并到达目标盏、击碎结石成功率为100%，手术时间20~55 min，平均40 min。术中输尿管穿孔1例(0.87%)，被认为是严重并发症，予以留置双J管1个月后痊愈。本组术中无肾盂穿孔、输尿管撕脱及大出血情况发生。

术后104例出现血尿，但均于留置尿管1~4 d后消失。出院前复查腹平片，见软镜碎石术中双J管放置到位，与术前腹平片对比，所有结石均寻及并击碎。

患者出院1个月后返院拔除双J管，嘱多饮水、多运动，对年轻患者指导进行翻身、倒立等特殊动作。拔管1个月后再次返院复查腹平片，90.4%(104/115)的患者未见明显结石影，5.2%(6/115)的患者腹平片见结石体积较前减少50%左右，4.3%(5/115)的患者结石减少不明显。本组无石街、尿源性脓毒血症等术后并发症出现，完成预扩张后，行软镜碎石术平均住院时间为4 d。

3讨论

肾结石发病率约占泌尿系统结石发病率的40%~50%，其中，因尿液结晶等成分受重力作用易沉积于肾下盏，因此，下盏结石较为常见，约占36%[3]。由于肾下盏解剖位置较为特殊，其盏颈大小、夹角、长度等因素均对碎石、取石治疗造成不利影响。曾有学者提出，对于结石直径<2 cm、下盏漏斗部长度<3 mm、下盏肾盂角度>30°的肾下盏结石，均可选择输尿管软镜治疗[4-5]。

虽然目前输尿管软镜的弯曲角度足以使术者探及大多数肾盏并击碎结石，或者配合套石篮等设备将结石拖至肾盂后击碎。但若光纤尖端不能完全贴近结石，则会导致碎石效率降低，并延长手术时间，最终造成术后结石排净率不理想。我们通过临床观察认为，对于激光直射不能处理的结石不应放弃手术，而是应该尝试利用软镜的被动弯曲，使光纤尖端最大限度地靠近结石，调高激光能量，在激光侧射作用下粉碎或使结石松动，这可导致无积水和仅有少量积水的肾脏有最大可能回缩靠拢，结石可被动向盏外移动或被挤出肾盏。在此种情况下，术者极有可能获得最佳手术视野，利用激光直射进行高效碎石完成手术。

在处理肾下盏结石时，往往会遇到仅能见到部分盏内结石，且位置处于激光有效直、侧射范围之外的情况。在此种情况下，我们向肾内推镜置入更长物镜，使软镜在肾内的弯曲度加大后成功完成手术。若肾盂空间不足，可在安全压力与时限范围内，尝试加大灌洗量，将肾脏充盈后再推镜。根据我们的临床经验，提高推送鞘的一次性置入成功率，并顺利引导软镜到达目标盏，是提高碎石率的关键。有报道称，配合输尿管软镜推送鞘，可扩大物镜视野，增加软镜活动度[6]，利于粉碎结石。进行预扩张的输尿管周围纤维组织增生，使输尿管相对固定[7]，利于结石排出。

目前认为，在输尿管软镜手术中使用推送鞘配合碎石，可扩大视野，降低肾盂内压力，增加手术安全度及效率。而软镜推送鞘直径远大于输尿管直径，能否成功将推送鞘置入肾盂，是软镜手术成功的第一步。我们认为，对于无法放置到位的软镜推送鞘，也需尽量将其放置到靠近肾盂的位置，这样仍可以在一定程度上保护输尿管，降低肾内压力，避免术后感染，降低手术风险。对存在肾积水的患者进行治疗侧输尿管的预扩张，可同时起到引流肾积水防止肾功能进一步恶化和扩张输尿管的作用。为期2 w的预扩张，对于弯曲成角的输尿管还有一定程度矫正拉直的作用，便于手术进行。

我科常规留置双J管预扩张输尿管2 w后进行软镜碎石手术，认同“在输尿管软镜碎石术前使用双J管对治疗侧输尿管进行扩张，可提升术后结石排净率[8]”的观点。本组115例1.5~2.5 cm的肾下盏大体积结石均一次性碎石成功，碎石成功率及推送鞘放置成功率均为100%，90.4%的患者术后排净结石，与2011年Bozkurt等[9]报道的89.2%相接近。

本组留置双J管预扩张期间及术后无严重并发症发生，术中严重并发症发生率为0.87%，小于2013年刘齐贵[10]报道的1.4%。且在术前预扩张期间出现的轻微并发症，如血尿、感染等情况，均可予以院外治疗解决。因此认为，对于无禁忌证的2.5 cm以下的肾下盏结石患者，应首选双J管预扩张输尿管软镜联合钬激光碎石术。

【参考文献】

[1]高小峰,李凌. 输尿管软镜治疗肾下盏结石[J]. 现代泌尿外科杂志,2014,19: 267-269.

[2]李炯明. 肾下盏结石的治疗首选经皮肾镜取石术[J]. 现代泌尿外科杂志,2014, 19: 269.

[3]Cass AS, Grine WB, Jenkins JM, et al. The incidence of lower pole nephrolithiasis-increasing or not[J]? Br J Urol, 1998, 82: 12-15.

[4]刘齐贵,张文滔,段娟,等. 输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察[J]. 中国微创外科杂志, 2012, 12(3): 239-241.

[5]孙颖浩. 泌尿系结石微创治疗的若干问题[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(1): 6-8, 12.

[6]Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy[J]? J Urol, 2001, 165: 789-793.

[7]薛蔚, 潘家骅, 陈海戈, 等. 输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例[J]. 中国微创外科杂志, 2009, 9: 213-215.

[8]Lumma PP, Schneider P, Strauss A, et al. Impact of ureteral stenting prior to ureterorenoscopy on stone-free rates and complications[J]. Wold J Urol, 2013, 31: 855-859.

[9]Omer F Bozkurt, Berkan Resorlu, Yildiray Yiliz, et al. Retrograde Intrarenal Surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm[J]. Journal of Endourology, 2011, 25: 1-5.

[10] 刘齐贵. 输尿管软镜临床应用1000例资料分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2013, 2: 81-83.

Analysis of clinical effect of double J-tubes pre-expansion of ureter under flexible ureteroscope on 115 patients with lower caliceal renal calculi

Duan Kang, Liu Qigui, Wang Yueli, Zhang Wentao, Duan JuanDepartment of Urology, Kunming Medical University Affiliated Kunming General Hospital of Chengdu Military Command, Kunming, Yunnan, 650032, China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the effect of double J-tubes pre-expansion of ureter flexible ureteroscope with holmium laser on 115 patients with lower caliceal renal calculi. Methods Total 115 patients with lower caliceal renal calculi were selected as research subjects and flexible ureteroscope with holmium laser was applied. Before the operation, double J-tubes were applied to pre-expansion of ureter. During the operation, the success rate with one-off lithotritization with sheath under ureteroscope was observed; during hospitalization, the lithotritization rate and complication rate were analyzed; after one month since the patients left the hospital, the J-tubes were drawn out; after one month since the tubes were drawn out, the patients were reexamined and the removal rate of calculi was evaluated on the basis of the abdominal plain film. ResultsDuring and after the double J-tubes pre-expansion of ureter, no serious complications occurred. The success rate of one-off lithotritization with sheath under ureteroscope reached up to 100%, and the incidence of intraoperative complications was about 0.87%; after one month since the tubes were drawn out, the removal rate of calculi reached up to 90.4%. Conclusion In lithotritization of lower caliceal renal calculi under ureteroscope, preoperative double J-tubes pre-expansion of ureter may improve the success rate of lithotritization and removal rate of calculi. In lithotritization of lower caliceal renal calculi lower than 2.5 cm in patients without contraindication, double J-tubes pre-expansion of ureter under ureteroscope with holmium laser should be an optimal method.

[Key words]pre-expansion; lower caliceal renal calculi; flexible ureteroscope; holmium laser

(收稿日期:2014-10-22)

文章编号1004-0188(2015)04-0389-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.015

中图分类号R 691.4

文献标识码A

通讯作者:刘齐贵，E-mail:iorangetao@163.com