卫勤训练急性高原病救治考核指标与标准的建立及实践

蔡明春，吴 玉，谭小玲，田志军，吴金春，黄 瑊

本着训练为了实战，贴近实战，使演练更加科学，针对性、目的性更明确，我校对2014 年“军事医学综合演习(卫勤演习)”进行了一系列改革，其中最明显的举措是制定各训练科目考核评估指标与标准，参演学员分轮、分组、分单元开展轮训，最后随机分组考核，检验受训学员综合应用知识解决卫勤保障问题的能力，并对训练效果进行定性评价。

急性高原病是指由平原进入高原或由高原进入更高海拔地区，在短期内（数小时至数日）发生的各种临床综合征[1]，是高原地区的常见病。 发病率随海拔升高而增加，柏维尧等[2]报道新兵快速进入高原发病率在32.5% ～95.55%。急性高原病包括急性高原反应、高原肺水肿、高原脑水肿。 其中高原肺水肿、高原脑水肿的病情较重, 死亡率高，是威胁初入高原官兵生命，导致非战斗减员的重要因素[3]。 本次演习是以“高原地区联合作战卫生联勤保障”为背景。 因此，围绕急性高原病预防救治训练是本次演习的重要环节。本研究首先制定了急性高原病救治考核评估指标和标准，并对学员进行分组培训和考核，现将此次急性高原病救治演习训练及考核结果进行分析和讨论。

1 考核评价指标制定

根据学校制定的培养目标，按照军事医学综合演习总体方案，由多名学员组成一个救治组为考核对象，以重点考核批量伤员到达后救治工作的安排流程、救治技术流程为指导思想，参考国家军用标准GJB 1098-91《急性高原反应的诊断和处理原则》、文献[4]及《高原军事医学》[1]，制定了《急性高原病救治- 军事医学综合演习训练效果考核评估指标与标准》。该标准主要由：组室工作安排、救治流程、医疗文书、回答问题4 个模块组成，共计100 分。

“组室工作安排”包括人员分工、合理布局救治室、接诊分治、合理调度4 个方面，共10 分，主要考核组长组织协调，各成员分工合作，合理利用资源有序迅速展开工作能力。

“救治流程”是本次考核重点内容，共计70 分，包括：急性高原反应（20 分）、高原肺水肿（25 分）、高原脑水肿（25 分）的诊断、医嘱、处置过程。考核学员对急性高原病诊断要点、治疗原则、处置流程的实践操作能力。 如关于高原肺水肿诊断，学员需要询问进入高原时间（1 分）；了解有无咳嗽、胸闷，咳白色和粉红色泡沫痰（2 分）；体检时听诊肺部有无湿啰音（2 分）等关键环节。 缺一项扣相应分值。

“医疗文书”包括野战病历、伤票、后送文书，共计10分，主要考核学员对病历书写、战时医疗文书书写规范掌握情况。

“回答问题”，共计10 分，考评教员通过考核标准预设问题，或根据实际情况随机提问。 主要针对组室工作流程、急性高原病分类、发病原理及诊断要点，考核学员对急性高原病的理论知识掌握情况，以及语言表达、逻辑思维能力。

另外， 本教学组还设计了几种急性高原病模拟伤员卡，主要内容有：近期从平原到高原的病史；急性高原病的临床症状和体征，高原反应有头痛、头昏、食欲减退；高原肺水肿患者有咳嗽，咳粉红色泡沫痰；高原脑水肿患者有头痛剧烈、喷射性呕吐、醉酒步态等颅内高压典型症状及口唇发绀等缺氧体征。 为模拟伤员学员提供表演脚本。

2 训练及考核

本次参演学员主要是大四医学本科生，有临床、预防、护理、高原等专业。 通过分组轮训、分练、模拟考核等实施训练，最后进行正式考核。

参演学员分组到各救治室进行训练，主要让学员掌握急性高原病分类、诊断及救治原则，了解发病原理。 其次，熟悉医院急性重症高原病室常规人员配置及岗位职责，了解装备功能，熟悉本室展开工作流程。在教员示范下，学员模拟病员及医护人员， 训练急性高原病诊治操作流程，包括询问病史、初步判断伤情、体检，必要时进行辅助检查；诊断明确后下医嘱，如一般高原反应需要休息、吸氧，对症处理；肺水肿患者需扩张支气管、降低肺动脉压力，脱水利尿；脑水肿患者需脱水利尿降低颅内压力，保护脑功能；掌握急性重症高原病后送原则，对处置后病情平稳的需后送或转轻伤组。 带教教员根据学员操作情况，指出不足并纠正错误。

学员按名单分组进入组室后，在监考教员的组织下抽签确定考核角色，围绕伤病员救治开展相应工作。 考核以伤病员流为主线， 从参与考核人员到位后救治工作准备，伤员到达后接收伤员，救治安排，救治措施实施，直至完成组室基本工作为止。 考评人员根据考核评价标准进行打分，并当场对学员进行点评。

3 结果与分析

共有4 组学员，每组10 人，共40 人参加了急性高原病救治室考核。 考核成绩分别为67、78、85、88 分。 现就扣分较集中的几个方面进行分析讨论。

组室工作安排方面，失分的主要原因有：组长指挥调度能力较弱，在分工、展开等工作上耗时过长；在病员流经过多时，不能合理分工、有条不紊地展开救治。 另外，组员之间协调配合不足。得分较高的小组，组长沉稳，应变能力强，进入救治室后整队报告信心十足，给考评教员留下良好印象。 总之，组长能力是决定该项得分高低至关重要的因素。

救治流程是失分最多项目， 最大错误是诊断错误，个别学员仅凭前方伤票初步结论进行诊断，未进一步问诊和检查；其次是诊断要点、处置措施不全；另外，在问诊、体检、治疗方面不系统和规范。 反映出部分学员对急性高原病理论知识掌握不全面，理论和实践结合不够。

医疗文书方面，主要问题有病历书写不规范、缺项等，表明学员在文书书写方面训练不足。回答问题环节总体较好，失分不多，反映学员理论知识掌握较好。

总之，通过随机分组，学员考核均达标，表明训练达到效果。但4 组成绩差距较大，除团队协作、考核评估系统本身因素外，在训练方面存在如下问题：（1）学员问题：理论知识掌握不系统和全面，实际操作能力严重不足。 部分学员对训练重视不够，未认真练习。 （2）教学方面，主要在前期教学中重理论轻实践，理论与实践脱节。 （3）组织方面，参训学员较多，训练时间不足。

4 讨论

通过本次实践操作考核，达到了3 个目的：（1）促进演练教学改革，使教学目标明确，更贴近提高学员实际操作能力。 （2）促进学员重视训练。 以往演练没有考核，最终演习表演时每个学员只承担一个角色，使学员对其他训练项目不重视，训练效果不佳。 改革后，由于增加了考核评估，并且考核项目是随机抽取，学员学习的主动性和积极性有很大提高。 （3）通过考试结果反映训练水平，发现问题，为进一步教学改革提供参考依据。 通过本次初步实践，发现有如下问题有待进一步完善。

4.1 学员基本技能训练需增强 在训练中发现，学员普遍对医疗文书书写规范缺乏训练，非护理专业学员缺乏对打针、输液等基础护理技能方面的培训。 而各专业救治组室也没有足够时间或专业能力进行这方面的训练，需要演习组织者对此进行系统设置。应根据不同专业学员的知识技能背景设置演练科目，使各组室教学训练内容能相互衔接而不重复。

4.2 考核组织实施方式需进一步规划 本次考核是我校卫勤演练中第一次尝试，由于参训人员多，训练模块丰富，时间有限，不能够对每个学员实行单独操作考评，只能分组进行。使考核结果的公平性大打折扣。其次，以个人为评估对象进行考核也存在一定弊端：一是耗时长；二是与实际工作状态脱节，体现不了团队协作处理问题能力。 笔者认为以小组的形式作为考核对象可以保留，但应增加小组训练磨合时间。 另外不同专业搭配是否更合理值得探讨。 如某组成员由临床和护理专业学员搭配，护理学员在医嘱处理过程中显得更专业和熟练，对其他专业学员起到了示范作用。

4.3 考核评估指标体系有待进一步完善 《急性高原病救治训练考核评价指标》是首次制定和使用，需要在实践中不断完善。 第一，考核评估指标模块设置需进一步调整，如增加急性高原病的预防措施考核指标。 预防是急性高原病防治的重要措施，有效的预防措施可大大降低急性高原病发病率[5]。 李素芝[6]对比研究了2007～2010 年乘飞机进拉萨新兵，结果显示，采用立体预防体系使急性高原病的发病率从21.3%降低到2.8%。 虽然我们在演习中设置了低压舱体验、阶梯习服适应等急性高原病预防演练科目，但现有的考核指标系统并未涉及，主要是不好操作，希望在以后修订标准时增加。 第二，有些指标可进一步细化，使考评更加客观和便于操作， 如组室工作安排考核模块中，“合理布局救治室”可具体细化。 第三，预设问题需更系统和科学。

总之，本次演习首次制定各演习模块考核评估指标与标准，并进行初步实践。《急性高原病救治考核评估指标与标准》在实施考核应用中可操作性强、客观，能对学员实际理论知识及应用能力进行客观评价，可进一步研究、完善和推广使用。

[1] 高钰琪. 高原军事医学[M]. 重庆： 重庆出版社，2005.

[2] 柏维尧, 李红, 郑必海. 降低新兵快速进入高原急性高原病发病率的对策探讨[J]. 河南预防医学杂志, 2009，20（3）：201-202.

[3] 游海燕，高钰琪，李潇潇，等. 不同海拔地区急性高原病的疾病减员率回顾性研究[J]. 解放军医学杂志，2012，37（10）990-993.

[4] 吴天一. 确立我国高原病诊断标准的综合评论[J]. 高原医学杂志，1995，5(3) ： 3-8.

[5] 董华平，周其全，高钰琪，等. 急性高原病预防措施研究进展[J].人民军医，2014，57（1）：81-94.

[6] 李素芝. 急性高原病立体预防体系应用效果研究[J]. 西南国防医药，2011，21(3)：268-270.