热射病死亡1 例临床诊疗分析

徐朝阳，张 勇，朱忠立，叶占勇，王晓芬，祝国芸，赵春燕，李若愚，李福祥

病例 男性，21 岁，未婚，战士。 主因训练后意识不清伴间歇抽搐11 h 入院。 发病时间：9 月19 日18 时， 潮热天气。 患者于训练后突然晕倒，伴抽搐、呕吐。 送至当地人民医院后给予补液、降温等对症治疗，无明显好转，11 h后转 至 我 院。 入 院 查 体：T 38.9 ℃（腋 温），R 20 次/min，P 101 次/min，BP14/9 kPa，身高175 cm，体重65 kg。 中～重度深昏迷，GCS 评分6 分，双瞳等大等圆，光反应灵敏。皮肤黏膜正常，颈软，心、肺、腹部查体未见明显异常。神经生理反射对称存在，双下肢Babinski 可疑阳性，Oppenheim征、Gordon 征阴性。头颅CT 未见明显异常。血常规：WBC 14.5×109/L，N 76.2%，Hb 146 g/L，PLT 119×109/L。 血生化：K+3.21 μmol，SCr 155.3 μmol/L，BUN 8.21 mmol/L，血尿酸785.6 μmol/L，TBIL 29.5 mmol/L，DBIL 9.6 mmol/L，AST 119.0 IU/L，ALT 正常，肌酸激酶（CK）5985.5 IU/L，心肌标志物：CK-MB 221.7 IU/L， 肌钙蛋白I 4.04 μg/L。 凝血4项：PT 24.40 s，FIB 0.33 g/L，APTT 50.1 s。 动脉血气：pH 6.96，PO277 mmHg，PCO215 mmHg，HCO3-3.4 mmol/L，Lac 15.0 mmol/L。 尿常规：隐血（+++），蛋白（++）。 脑脊液压力正常，蛋白0.526 g/L，葡萄糖和氯略增高。 入院诊断：重度中暑；热射病；DIC；多脏器功能衰竭（心、脑、肝脏、肾脏、肺脏）；横纹肌溶解症。给予积极的物理降温、高压氧、控制抽搐发作、补液、抗感染、扩容、促醒等治疗。体温有所下降（37.8～38.4 ℃），但凝血功能、肝、肾功能继续恶化，神志未见好转，出现黑便。尤以凝血功能和肝功能为甚，给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板替代。 次日出现Ⅰ型呼衰，给予气管插管、机械辅助通气，同时给予持续肾脏替代治疗。入院后第4 d 再次出现高热，伴寒战、呼吸困难。 第5 d 肝功出 现 酶- 胆 分 离 现 象，TBIL 461.8 mmol/L，DBIL 252.1 mmol/L，AST 703.6 IU/L，ALT 2222.1 IU/L。 给予人工肝血浆置换治疗。病情未见好转，仍间断高热，脏器功能继续恶化。 于入院后第7 d 出现循环衰竭，抢救无效死亡。

讨论 中暑多发生在每年4～9 月，但也有少数发生在寒冷季节[2]。 本例发生在较为炎热的气候下进行高强度的体能训练，是典型的劳力型热射病发病诱因史。 本例发病后出现高热伴意识障碍，是典型的热射病表现；入院后生化检查提示肌酸激酶和肌红蛋白升高， 存在横纹肌溶解症，亦提示为劳力型热射病。 而且本例入院时即出现血尿酸增高现象，可能与横纹肌溶解引起的急性肾损伤有关[1]。

决定热射病预后最主要因素是体内高温程度及其持续时间，因此，及早快速降温是降低热射病病死率和致残率最有效手段。 目前降温最有效的措施是冰水浸泡，降温速度可达0.35 ℃/min[2]。据文献报道，近37 年来，法尔茅斯公路赛共发生400 例热射病病例 （体温41.1～44.4 ℃），所有疑似病例经肛温确诊后即迅速采取冰水快速浸泡10～20 min，至今未出现因热射病死亡事件[3]。 本例在发病8 h仍高热，因此，推测其死亡原因可能与院前急救降温措施不够及时、彻底有关。 由此提示，今后在收治热射病患者时，早期应该特别注意患者的体温控制，尽量采用冰水浸泡降温，并同时严密监控中心体温的降低速度，防止降低过多。同时也提示，在炎热环境进行军事训练，需要加强防暑降温措施， 尤其需要密切观察战士有无早期中暑的表现，一旦发现，应立即停止训练，采取降温措施，防止病情的恶化。

[1] 谢院生,刘晓峦，陈香美.横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治[J].中国 血 液 净 化, 2009, 8(3)：120-123.

[2] Casa DJ, Kenny GP, Taylor NA. Immersion treatment for exertional hyperthermia： cold or temperate water [J]? Med Sci Sports Exerc, 2010，42(7)：1246-1252.

[3] O'Malley D. Hyperthermia on a short race course： The Falmouth road race experience [C]. Boston： AMAA 37th Annual Sport Medicine Symposium at the Boston Marathon,2008.