冉雪峰治疗胃脘痞痛的学术经验

陈永安，李勇华

1重庆市万州区中西医结合医院周家坝分院，重庆 万州 404130；2重庆三峡医药高等专科学校

一代名医冉雪峰(1879—1963)，重庆市巫山县大溪乡人［1］，与张锡纯并称“南冉北张”。冉老一生曾行医于汉口、万县、重庆和北京，学验俱丰，曾任中国中医研究院学术委员会副主任和高干外宾室主任，陈可冀、郭士魁、熊济川、宦世安、龚去非、冉小峰、冉先德等名医皆为冉老得意门生［2］。冉老著作被其子冉小峰、冉先德合集为《冉雪峰医著全集》［3］出版，现从该著作中选择冉老1953—1954年间在重庆行医的门诊简记中的全部胃脘痞痛医案，探究冉老的学术经验。

1 病因病机

冉老医案的证候、病机总结及辨治思路。邪客于胃，胃脘气机不利，不通则可痛可痞。寒热错杂，气机阻滞，而有心下痞闷；胃失和降，气逆于上而有嗳气［4］；湿浊蕴痰，痰阻气滞，痰气交结而似噎嗝；五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，或湿热酿痰，伤脾碍胃，气机壅滞，致胃失和降，心下痞痛，常伴纳呆、头晕、肢倦、腹胀、多眠、吐涎等；痰热蕴结，心下结痛；脾失健运，食纳不佳，常伴乏力、肢倦、腹部坠胀痛等；困阻清阳，蒙蔽神窍，而有眩晕。忧思恼怒，损伤肝脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃脘痞痛；气郁日久化热，气火上逆，升降失司，可有心烦、心悸、失眠、吐涎、腹闷、郁痛，腑气不畅而便秘；肝郁日久，既可化火伤阴，又致瘀血内结，则痞痛加重，缠绵难愈；禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃脘痞痛。总之，冉雪峰认为胃脘痞痛的主要病机为寒热错杂、痰气交阻、肝胃不和、肝胃郁热、痰热互结、瘀血凝滞、胃阴虚、胃气虚等，但多以寒热错杂为基础相互兼夹。

2 证治规律

2.1 辨治思路 分析冉老医案。冉老认为，寒热错杂者，宜辛开苦降［5］，和中导滞，舒胃止逆；痰气交阻者，宜化痰利气；肝胃不和者，宜解郁散结，舒脘宽中导滞，利膈通络；肝胃郁热者，宜清心利膈，平肝导滞；痰热内蕴者，宜清热化痰导滞，芳香醒豁；瘀血凝滞者，宜行气通络，消瘀散结；胃阴虚者，宜甘润涵濡，增液通幽；胃气虚者，宜甘平调养，益胃醒脾。总以辛开苦降为主，和胃降逆，开上痹，畅中气。

2.2 用药规律

2.2.1 胃痛 《冉雪峰医著全集》中胃痛共14例18诊，18方。使用药物共41味，使用频次超过3次者共17味。除甘草每方必用外，按使用频率高低排列依次为：当归(94.44%)、全栝楼(83.33%)、枳实(77.78%)、石决明(72.22%)、半夏(72.22%)、厚朴(72.22%)、竹茹(72.22%)、黄连(66.67%)、郁金(61.11%)、泽兰(55.56%)、白芍(55.56%)、郁李仁(22.22%)、木香(22.22%)、栀子(16.67%)、火麻仁(16.67%)、白茅根(16.67%)等。可见，主要为辛开苦降、活血通络、行气宽中、清热化痰散结、下气通腑者。

黄连清热燥湿，泻火解毒，半夏降逆止呕，燥湿化痰，消痞散结；黄连清热燥湿，和胃止呕，半夏化痰散结，降逆宽中。黄连之苦降，可消痰湿所生之热；半夏之辛开，能理痰湿之壅结，除热中之湿。二药为伍，辛开苦降，调肠胃、理气机，治疗寒热错杂的胃痛。冉老加栝楼成小陷胸汤［6］，荡热涤痰，宽胸散结，治疗痰热内蕴之胃痛。

当归甘苦化阴，芳香醒豁，养血通络止痛；郁金“为气药、为血药”，以行血者行气，色赤入心，色黄入脾，不惟破血，而且补血，活血养血解郁疗胃痛；泽兰活血利水，芳香醒豁脾胃。此三味为通络止痛的主药。白芍酸苦化阴，中多汁液，能柔筋，滋肝沃燥，柔润而化以芳香，芳香含于柔润。配“能缓肝木之急”的当归，柔肝止胃痛，冉老此用实源于《金匮要略》中治妇人腹中诸疼痛的当归芍药散。白芍配甘草，酸甘化阴，柔肝缓急止痛［7］。

厚朴散结通滞，“通里以辟外解之窍，通里以遏内变之机”。味厚质重气芳，可以宽中，可以消胀，可以下气益气［8-9］。冉老认为，厚朴主风寒，枳实主大风；厚朴治气血痹、死肌，功在除邪，枳实则肌肉气力，长之益之，功在补正，故枳实厚朴相配通补结合，行气消胀止痛；竹茹甘凉清降，下气消痰，清热除烦止呕，与枳实相配，相得益彰，和胃降逆，清热止呕，消积化痰，宽中利膈之力增强，主治胃热痰盛，胃气上逆，恶心呕吐，胸脘满闷等症；石决明重镇平肝潜阳熄风，冉老习用之从肝治胃，以助厚朴、枳实、竹茹等药力；木香辛润，香而不烈，能芳香以解秽恶，理气不耗气，醒气不破气，为疏理脾胃气机要药，木香与黄连相配，黄连清热燥湿、泻火解毒，以清泻肠胃之湿热，木香行气、调中止痛，相配可清热利湿，行气止痛。

火麻仁能润肠通便，冉雪峰认为“其臭芳香，兼能醒脾，缓其燥急，沃其燥结，增其分泌，助其蠕动，为血虚液减，大肠不腴，和缓通便之要药”；郁李仁滑润，郁李为肝果，肝主疏泄，故能平肝家之横逆，疏利气血，“濡便宜佐麻仁”；栀子、黄连清泻心胃，肝胃郁热者可用。冉老认为白茅根补中益气，所益中之阴气，行血以缓中，补中以生血，故在胃痛治疗中较常用。

2.2.2 胃痞 《冉雪峰医著全集》中所有胃痞病案31例，共41诊，41方，统计分析发现，共用药67味，使用频次超过3次者28味。除甘草每方必用外，使用频率由高到低依次为：当归(85.37%)、厚朴(85.37%)、栝楼(85.37%)、半夏(68.29%)、枳实(63.41%)、竹茹(53.66%)、郁金(53.66%)、泽兰(51.22%)、石决明(51.22%)、白芍(46.34%)、黄连(46.34%)、郁李仁(36.59%)、火麻仁(26.83%)、栀子(26.83%)、茯神(26.83%)、白薇(17.07%)、香附(14.63%)、白茅根(14.63%)、白蔻仁(12.20%)、枳壳(9.76%)、木香(9.76%)、威灵仙(7.32%)、牛膝(7.32%)、薏苡仁(7.32%)、沙参(7.32%)、象贝(7.32%)、乳香(7.32%)、桑螵蛸(7.32%)等。

当归配白芍养血濡筋通络，为冉老治疗胃病常用的药对之一，主治脾胃气血亏虚；半夏配厚朴豁痰下气散结，可用于痰气交阻之胃痞；半夏配黄连，辛开苦降，为半夏泻心汤的主药，用于寒热错杂之胃痞；冉老习用小陷胸汤治疗痰热互结之胃痞，辛开苦降、清热化痰散结，开胸除痞；竹茹配枳实，清热降逆化痰，用于痰热内蕴之胃痞，或为其他证型胃痞降逆气机；泽兰配郁金，一解水邪、一解气郁，共能活血，通络消痞；火麻仁配郁李仁，为冉老用以“润液沃燥”治疗大便秘结［10-11］；白茅根、栀子、茯神、白薇、石决明，凉血利尿、宁心安神，用于肝胃郁热、气火上逆；香附、枳壳、木香，行气通络，香附偏疏肝，枳壳、木香偏梳理脾胃气机；白豆蔻化湿热醒豁脾胃；沙参养胃阴，润液柔络消痞。

3 典型病例

将散在的冉老门诊简记进行整理，举胃脘痞痛病案4例如下，然并非完整观察且效验者。为尊重原案，无擅改，资料不全者亦无擅补，如冉老并未记载每次开方药多少剂，亦保留之。

案1 肖兰英，女，34岁，1953年4月8日诊。胸膈痞痛，状如噎嗝，不能多进食，历久已成慢性，非一就可图功。治宜利膈通络，舒脘导滞，苦辛开降，芳香醒豁。处方：全栝楼(子打碎)六钱，川郁金三钱，川厚朴二钱五分，陈枳实(炒)二钱五分，石决明(生打)六钱，泽兰叶三钱，当归须四钱，川黄连一钱，郁李仁(打碎)三钱，杭白芍三钱，青木香三钱，生甘草一钱。1953年4月14日。心下痞痛，食不易下，证如噎嗝，不易图治。治宜利膈平肝，通络导滞，甘润涵濡，苦辛开降，芳香醒豁。处方：全栝楼(子打碎)五钱，川黄连(姜汁炒)一钱，杭白芍四钱，京半夏三钱，陈枳实二钱五分，当归须四钱，石决明(生打碎)六钱，炙甘草一钱，郁李仁(研)四钱，青竹茹(姜汁炒)一钱。

按 寒热错杂，胸膈痞痛，黄连、半夏辛开苦降，枳实、厚朴行气导滞，当归、木香行气活血通络，白芍、甘草甘润含濡，缓急止痛，石决明平肝降逆。二诊小陷胸汤宽胸散结，竹茹、枳实下气消痰，醒豁脾胃。

案2 孙玉珍，女，27岁，1954年3月29日诊。心下痞结闷痛，状如噎嗝。此胃之上脘郁滞，西说所谓食道狭窄是也。治宜利膈通络，舒脘导滞。苦辛开降，芳香醒豁为治。处方：全栝楼(子打碎)五钱，川黄连(姜汁炒)一钱五分，石决明(生打碎)六钱，京半夏三钱，陈枳实二钱五分，川郁金三钱，当归须三钱，大麻仁(连壳碎)四钱，炙甘草一钱，南沙参三钱，青竹茹(姜汁炒)一钱。

1954年4月4日。心下痞痛，凝结有形，类似噎嗝，普通名曰胃病，乃胃之上脘不利也。治宜利膈平肝，通络导滞。苦辛开降，芳香醒豁为治。处方：全栝楼五钱，(子打碎)川厚朴二钱五分，川郁金三钱，京半夏三钱，陈枳实(炒)二钱五分，石决明(生打碎)六钱，泽兰叶三钱，川黄连(姜汁炒)一钱，生甘草一钱，当归须四钱，青竹茹(姜汁炒)一钱。

1954年4月17日。膈滞渐缓。但多带下，大便难。虽血虚而濡，但气火郁滞。养血调气，固肾宁心。甘平以调之，芳香醒豁以利之。处方：全当归四钱，川芎三钱，泽兰叶三钱，杭白芍四钱，牡丹皮三钱，抱木神五钱，桑螵蛸三钱，青木香三钱，炙甘草一钱，青龙齿三钱，酸枣仁(打碎)三钱，青竹茹(姜汁炒)一钱。

按 此例仍用小陷胸汤，当归配郁金，竹茹配枳实，枳实、厚朴配石决明等组方，利膈平肝，通络导滞。三诊重在治疗气火郁滞之带下、大便难，以当归芍药散为主，丹皮泻火，竹茹下气，茯神、枣仁、龙齿宁心，桑螵蛸固肾，木香斡旋中焦。

案3 游世华，男，23岁，1953年5月2日诊。膈滞脘闷，胃呆少纳，头晕肢倦，愠愠微热，兼有外邪。治宜利膈舒脘，苦辛开降之中，佐以和表，标本兼治。处方：全栝楼(子打碎)五钱，川黄连(姜汁炒)一钱五分，竹柴胡一钱五分，陈枳实(炒)二钱五分，当归须三钱，薄荷叶一钱，泽兰叶三钱，白蔻仁(打碎)八分。

1953年5月3日。证象噎嗝。日前兼夹外感。现外邪已解。治宜利膈舒脘，醒气透络，苦辛开降，芳香醒豁，主治本病。处方：全栝楼(子打碎)五钱，川厚朴二钱五分，白蔻仁(打碎)八分，京半夏四钱，陈枳实(炒)二钱五分，郁李仁(研)三钱，当归须三钱，川黄连(姜汁炒)一钱五分，酸枣仁(打碎)三钱，大麻仁(研)四钱，石决明(打碎)五钱，生甘草一钱，青竹茹(姜汁炒)一钱。

1953年5月4日。外邪已解，大便渐畅。惟存膈滞旧疾，不能多食。治宜利膈通络，舒脘导滞，甘润涵濡，苦辛开降，芳香醒豁为治。处方：全栝楼(子打碎)五钱，陈枳实二钱五分，石决明(生打碎)六钱，京半夏三钱，川厚朴二钱五分，白蔻仁一钱，川郁金三钱，当归须四钱，川黄连(吴萸小炒)一钱五分，郁李仁(研)四钱，生甘草一钱。

1953年5月6日。膈脘闷痛，状如噎嗝。曾经咯血。上焦气血郁滞，挤窄胃道。治宜利膈舒脘，通络散结，苦辛开降，芳香醒豁。处方：全栝楼(子打碎)六钱，川郁金三钱，石决明(生打碎)五钱，京半夏四钱，当归须四钱，杭白芍四钱，陈枳实(炒)二钱五分，川黄连(姜汁炒)一钱五分，生甘草一钱，石菖蒲一钱，白茅根四钱。

按 痰热互结、气血郁滞，治宜利膈舒脘，行气透络，苦辛开降，芳香醒豁；黄连、半夏苦辛开降，配栝楼为小陷胸，清热豁痰散结；枳实、厚朴行气导滞，竹茹、枳实清热化痰、行气导滞；石决明加强平肝降气效果；当归、白芍养血活络；郁李仁、火麻仁润肠导滞；郁金解郁活血通络；白蔻仁芳香醒豁。

案4 王蟾仙，女，39岁，1954年8月20日诊。证象噎嗝，服前药已缓。治宜利膈平肝，通络导滞。甘润以沃之，镇纳以安之，芳香醒豁以利之。处方：全栝楼(子打碎)六钱，杭白芍三钱，陈枳实(炒)二钱五分，京半夏三钱，川厚朴二钱五分，川黄连(吴萸水炒)一钱五分，当归须三钱，小杏仁(去皮尖)三钱，炙甘草一钱，泽兰叶三钱，青竹茹(姜汁炒)一钱。

1954年8月24日。胸膈痞闷，状如噎嗝。治宜利肠平肝，通络导滞。甘平调养，苦辛开降，芳香醒豁为治。处方：全栝楼五钱，陈枳实(炒)二钱五分，川黄连(姜汁炒)一钱五分，京半夏三钱，川厚朴二钱二分，白蔻仁(打碎)八分，川郁金三钱，当归须四钱，生甘草一钱，左牡蛎(生打)四钱，青竹茹(姜汁炒)一钱。

按 肝胃不和，气机不畅，宜利膈平肝，通络导滞。冉老少用直接平肝药物，而多用和胃降逆药物。仍用小陷胸汤，枳实、厚朴配竹茹，当归配白芍。厚朴配杏仁，降逆气机，宽中导滞。泽兰活血行水疏导之。二诊中未用石决明，而用牡蛎加强平肝。

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