成人特发性膜性肾病临床病理特征及预后研究*

孙治华，邵 宁

(湖北省天门市第一人民医院肾内科，湖北 天门 431700)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人肾病综合征最常见病因之一，约占原发性肾小球疾病的9.89%［1］。IMN目前病因及发病机制尚未完全阐明，临床上大多数患者表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿，其预后具有多样性的特点，部分患者可自发缓解，但是部分患者可进展为肾功能衰竭［2］。本研究通过回顾性分析82例IMN患者临床、病理及随访资料，总结其临床病理特点，并分析预后相关因素，以期为本病的临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2008年1月至2013年6月间我院肾内科经肾活检诊断特发性膜性肾病患者82例，其中男46例，女36例，活检时年龄18～72岁，平均年龄(47.6±14.3)岁，排除标准:①乙型及丙型肝炎病毒感染、系统性红斑狼疮、甲状腺及其他部位肿瘤、重金属中毒者等继发原因导致的膜性肾病;②严重心肝疾病史、恶性肿瘤及其他消耗性疾病、精神病患者;③未规律治疗、随访的患者。

1.2 研究方法:整理患者住院期间临床资料包括发病年龄、性别、临床表现、理化指标包括估计肾小球滤过率(eGFR)(根据MDRD公式计算)、24h尿蛋白定量、平均动脉压(MAP)(=1/3收缩压+2/3舒张压)、肾病综合征(尿蛋白＞3.5g/d，血清白蛋白＜30g/L)、胆固醇、甘油三酯;肾脏病理分期(Ehrenreich－churg分期)、肾小管间质慢性病变包括肾小管萎缩、间质纤维化等。

1.3 随访情况:对82例IMN患者进行至少1年的随访，记录患者出院后复查情况，随访终点定义为eGFR＜30mL/min。

1.4 统计学分析:使用SPSS13.0软件，计量数据采用均数±标准差(±s)表示，均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，均以P＜0.05具有统计学意义。

表1 成人特发性膜性肾病预后相关影响因素

2 结 果

2.1 IMN患者临床病理情况:82例患者中合并高血压 31 例(37.8%)，平均动脉压(95.6±18.7)mmHg，活检时有肾病综合征者56例(68.29%)，合并肾功能不全者 9 例(10.98%)，eGFR 平均为(106.94±31.63)mL/min。病理分期 I期 25 例(30.48%)，Ⅱ期50 例(60.98%)，Ⅲ期 5 例(6.09%)，Ⅳ期 2 例(2.44%);伴 FSGS10 例(12.20%)，伴新月体形成 2 例(2.44%);间质纤维化及肾小管萎缩39例(47.56%);小动脉内膜增厚12例(14.63%)，细动脉透明变性13例(15.85%);免疫荧光以IgG和补体C3在毛细血管袢呈弥漫性颗粒状沉积为主，电镜检查均可见电子致密物在上皮下沉积。

2.2 随访结果:随访12～54个月，82例患者中有12例患者eGFR＜30mL/min，其中有2例患者进入维持性血液透析，2例患者死亡，死因分别为严重感染及心血管疾病。将12例eGFR＜30mL/min的患者纳入肾功能进展组，余70例患者纳入肾功能稳定组，比较两组患者临床病理资料，其中平均动脉压、临床表现为肾病综合征比例、eGFR、胆固醇、24h尿蛋白定量、合并肾小管间质损害比例，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

3 讨论

膜性肾病可分为特发性和继发性，病理上均主要表现为免疫复合物沿肾小球基膜外侧沉积，形成基膜“钉突”及增厚［3］。本研究发现IMN年龄分布范围广泛(18～72 岁)，平均年龄(47.6±14.3)岁，临床表现以肾病综合征为主(68.29%)，且有37.8%的患者合并高血压，合并肾功能不全者9例(10.98%)。IMN患者在病理分期以Ⅰ、Ⅱ期病变为主，占91.46%，间质病变包括间质纤维化及肾小管萎缩39例(47.56%);血管病变包括小动脉内膜增厚12例(14.63%)，细动脉透明变性13例(15.85%)，免疫荧光以IgG和补体C3在毛细血管袢呈弥漫性颗粒状沉积为主，电镜检查均可见IMN特征性病变即电子致密物在上皮下沉积。

IMN患者预后差异较大，其中约25% ～50%患者可自发性缓解，但是也有大约30%的患者在5～10年内进展至肾功能衰竭或因相关并发症而死亡，其余患者病情相对平稳［4］。IMN治疗多选用激素及免疫抑制剂治疗，药物副作用较大，加之患者的预后差异较大，使得临床医师难以在IMN的治疗和不良反应之间取得平衡［5］。目前报道研究多集中改善IMN患者的长期预后方案的选择，但有关预后影响因素的研究国内尚不多见。本研究对82例患者进行了12～54个月的随访，其中有12例患者eGFR＜30mL/min，包括2例患者进入维持性血液透析，2例患者死亡，死因分别为严重感染及心血管疾病。单因素分析显示，平均动脉压、临床表现为肾病综合征比例、24h尿蛋白定量、eGFR、胆固醇、合并肾小管间质损害比例，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示高血压、临床出现肾病综合征、大量蛋白尿、肾功能损伤、高胆固醇血症及合并肾小管间质损害有IMN患者肾功能恶化进展有关。既往研究提示无肾病综合征的IMN患者10年肾脏存活率为90%～100%，具有较好的长期预后［6］，也有研究提出初诊时蛋白尿定量是预测膜性肾病结局的有效指标。本研究发现成人IMN临床出现肾病综合征、大量蛋白尿均是影响IMN患者预后的相关因素。国内左科等［7］对217例IMN患者进行了研究，发现肾小管间质慢性病变是IMN患者进展至终末期肾病的高危因素，多因素分析证实肾活检时存在较重的慢性肾小管间质病变是IMN预后不佳的独立危险因素。Troyanov等［8］对389例膜性肾病进行了为期10年的随访，发现伴肾小管间质病变的患者肾生存率较无病变者明显降低。本研究中IMN患者随访过程中出现 eGFR＜30mL/min者肾穿刺时存在肾小管间质病变的比例明显高于肾功能稳定者，与上述研究结论相同。国外有荟萃分析显示膜性肾病患者发病时的GFR可能是衡量肾功能进展速度的可靠指标。因为GFR可反映肾脏病理改变如肾小球硬化、肾小管间质病变和血管病变的严重程度，本研究也表明IMN的预后与eGFR有关。

［1］ Li LS，Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China:analysis based on 13539 renal biopsies［J］.Kidney Int，2004，66(3):920～923.

［2］ 刘春雅.吗替麦考酚酯治疗原发性膜性肾病的临床疗效［J］.中华全科医学，2014，12(2):220～222.

［3］ 熊子波，罗琼，熊祖应，等.成人三种膜性肾病的临床与病理分析［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(6):26～27.

［4］ 张旭光，赵姝姝，李加村，等.泼尼松和胱抑素C及肌酐联合检测在肾病综合征中的临床价值［J］.检验医学与临床，2011，8(18):2223～2224.

［5］ 李涛，魏鹍，郭永力.成人特发性膜性肾病治疗方法的Meta 分析［J］.山东医药，2013，53(2):51～53.

［6］ Segal PE，Choi MJ.Recent advances and prognosis in idiopathic membranous nephropathy［J］.Adv Chronic Kidney Dis，2012，19(2):114～119.

［7］ 左科，吴燕，李世军，等.中国特发性膜性肾病患者长期预后及危险因素分析［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20(1):7～11.

［8］ Troyanov S，Roasio L，Pandes M，et al.Renal pathology in idiopathic membranous nephropathy:a new perspective［J］. Kidney Int，2006，69(6):1641～1648.