可膨胀髓内钉与交锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效对比研究*

张晓瑞，高长城，乔永军

(1.陕西省榆林市第四医院骨一科，陕西 榆林 719053 2.陕西省榆林市中医院骨三科，陕西 榆林 719054)

股骨干骨折是临床常见骨折之一，大多由交通事故或高处坠伤等高能量创伤所致［1］。股骨干是下肢的主要承重骨，血运丰富，一旦发生骨折，血管破裂，大量失血，相邻肌肉组织也常常撕裂［2］。骨折部位不仅疼痛难忍，还可能伴有患肢畸形或肢体短缩。髓内钉内固定系统由于局部血运破坏少且中心受力，是治疗长管状骨干性骨折的常用方法［3］。本研究对92例股骨干骨折患者分别采用可膨胀髓内钉固定与交锁髓内钉固定，对比两种内固定技术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象:选取2010年6月至2013年3月收治的股骨干骨折患者92例，患者均为闭合性骨折，按AO分型均为32A或32B1型。将所有患者按数字随机法随机分为观察组与对照组，每组46例。观察组男27例，女 19 例，年龄 19～62 岁，平均年龄(38.6±7.2)岁。观察组采用可膨胀髓内钉固定治疗。32A型31例，32B1型15例。对照组男29例，女17例，年龄18～65岁，平均年龄(39.1±6.9)岁。32A 型 33 例，32B1 型 13例。对照组采用交锁髓内钉固定治疗。排除标准:开放性骨折，病理性骨折、陈旧性骨折和骨不连。两组患者在性别、年龄与骨折类型等方面基本一致，差异无显著性意义(P＞0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 手术方法:观察组采用可膨胀髓内钉进行治疗，术前患侧拍摄X线片，确定骨折部位，并根据X线拍摄结果选择与髓腔狭窄部直径与长度匹配的合适髓内钉。髓腔狭窄部直径应比髓内钉未膨胀时直径大约1～2mm，为髓内钉插入后提供一定的膨胀空间，否则应扩髓。顺行插入可膨胀髓内钉，插入时避免损伤周围软组织与钉头。顺利通过骨折端后，借助滑锤轻轻敲打，C臂机透视确认髓内钉位置是否满意。连接压力泵，将髓内钉头端连接压力泵，顺时针旋转手柄，向钉内均匀压注生理盐水，加压至约5000～7000kPa，并维持数分钟。此时髓内钉可膨胀约50%。加压完成后，拆下压力泵与手柄。透视观察骨折端复位是否良好，膨胀是否完全。安装髓内钉头端密封帽，冲洗并关闭切口即可。

对照组采用交锁髓内钉进行治疗，患者采用硬膜外麻醉或全麻，健侧肢体固定在外展屈曲位。通过骨科牵引床行患肢闭合复位牵引，使骨折部位结构复位。在大转子上方做一长约3～5cm的纵行切口，经臀大肌臀中小肌间隙进入梨状窝。自梨状窝紧贴大粗隆处开孔，钻通皮质，插入导针。若术中难以定位梨状窝，则可以粗隆间窝为标志，由大粗隆前后缘中点进针。在导针引导下逐号扩髓，选择合适的交锁髓内钉，顺行植入髓腔，在C臂机引导下安放远端锁钉，之后安放近端锁钉，C臂机透视检测远端交锁情况，冲洗创面，留置负压引流管

1.2.2 术后处理:手术后给予抗生素治疗3～7d，疼痛反应消失后对下肢关节与肌肉逐步进行功能锻炼。功能锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，包括借助持续被动运动仪行被动肢体活动，在功能范围内锻炼后加大患肢关节活动范围，术后2周渐扶拐下地不负重行走。完全负重行走时间根据X线片了解骨折部位愈合情况而定。

1.3 观察指标:①统计两组患者手术时间，X线照射时间，术中出血量与住院时间及骨折愈合时间;②术后随访12个月，比较两组患者膝关节恢复情况;③比较两组患者术后并发症发生率。

1.4 统计学方法:本研究数据采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比:由表1可知，观察组手术时间为(57.23±7.95)min，对照组手术时间为(99.28±10.24)min，两组相比，观察组手术时间明显短于对照组(P＜0.05)。同时，观察组X线照射时间较对照组相比，亦明显缩短，术中出血量少于对照组，且患者住院时间与骨折愈合时间也大大缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者手术指标对比

2.2 膝关节功能恢复情况:患者术后随访12个月，结果表明，术后观察组患者膝关节活动范围明显大于对照组，差异有显著性意义(P＜0.05)，具体结果见表2。

表2 两组患者不同时间点膝关节活动范围的对比(±s)

表2 两组患者不同时间点膝关节活动范围的对比(±s)

组别 术后随访时间1个月 6个月 12个月观察组 87.24±12.23 109.43±14.29 119.63±15.73对照组 75.21±11.92 97.59±13.46 105.46±13.35 t 9.329 7.247 8.721 P 值 0.022 0.031 0.027

2.3 术后并发症发生率:对照组患者术后发生内固定松动 3例(6.52%)，骨不连接或延迟愈合 4例(8.70%)，局部感染3例(6.52%)，医源性血管神经损伤2例(4.35%)，观察组无一例发生内固定松动或感染等并发症，结果显示，观察组术后预后水平优于对照组，差异有显著性意义(P＜0.05)。

3 讨论

近年来，随着生物力学的研究，髓内钉内固定应用范围明显扩大，已成为治疗骨干骨折的常见固定方式。由于其固定的轴线与肢体力线一致，可有效抗旋转抗压缩，具有较好的三维固定作用，治疗效果明显，在临床上已被普遍使用［4］。

交锁髓内钉设计形状与人体股骨干髓构造十分吻合，通过髓内钉的两端锁定将患者骨折股骨连成一体，使作用力均匀的分散在患肢骨干中轴上，提高其稳定性，避免固定松动或变形。同时由于交锁髓内钉具有一定的弹性，髓内钉与髓腔面及锁钉之间可产生纵向微移，刺激骨折端，加速患处的骨痂生长，促进骨折愈合。但由于交锁髓内钉的轴向稳定性与抗旋转稳定性依赖于交锁，因此临床实践中往往会容易导致一系列的问题，比如交锁髓内钉往往会遇到定位不准确，锁钉失误，瞄准失败，易造成再骨折或固定不牢，同时手术过程中患者皮肤切口大，骨折端的血供破坏大，术中失血多，影响骨折愈合。同时交锁还被认为会带来约20%～30%的医源性血管神经损伤风险。此外在术中为了达到精确的远端定位，需要重复数次的“交锁－摄像－再交锁－再摄像”，使手术时间延长，同时增加X线接触时间，对医护人员及患者均有伤害。

可膨胀髓内钉作为一种相对较新的固定理念与技术革新，是治疗长骨骨折的新型内固定技术。可膨胀髓内钉主体部分由金属薄侧柱管与4根纵向支撑柱组成，其外形与骨髓腔的弯曲性状相似。髓内钉远端呈锥形，近端带内螺纹口，经加工后，金属薄侧柱管呈压缩状体，无需扩髓。置入髓内钉后，4个纵向侧柱经膨胀后以正交方向逐渐展开，牢固固定于髓腔内壁，组成一个矩形截面，使应力均匀分布于整个骨干。其固定原理类似于装满水的罐头，将髓内钉以压缩直径的形式插入髓腔，通过液压膨胀使髓内钉与髓腔内壁紧密贴合而达到自锁的目的，具有很强的抗旋转能力，既保持了髓内钉的机械力学特点，与此同时又避免了交锁，因此没有锁钉相关的并发症的发生。

在本研究中，可膨胀髓内钉患者手术时间为(57.23±7.95)min，X 线照射时间为(26.92±9.56)s，交锁髓内钉组患者手术时间为(99.28±10.24)min，X 线照射时间为(62.46±10.91)s，两组相比，可膨胀髓内钉患者手术时间与X线照射时间明显缩短(P＜0.05)。同时，观察组术中出血量亦少于对照组，患者住院时间与骨折愈合时间与对照组相比也大大缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。由结果可知，可膨胀髓内钉由于省去了扩髓与锁钉的过程，因此手术时间缩短，且术中透视次数减少，减少了医护人员和病人的放射线损伤。而且由于不扩髓，无需过多切口，对髓内血运的破坏也降至最低，从而使术中出血量大大降低，加速了骨折的愈合，同时避免了骨折延迟愈合或伤口感染等风险。

与交锁髓内钉相比，可膨胀髓内钉的优势在于:①微创手术，对周围软组织损伤小;②髓内钉通过压力泵膨胀呈矩形，其高达160%的可膨胀性能可使径向辐条与髓腔内壁良好贴合，无需远端固定;③可膨胀髓内钉的弹性固定在有效控制旋转稳定的同时，其轴向微动态特征可有效刺激骨膜生长，促进骨折愈合;④无需扩髓与锁钉，降低了并发症发生率。尤其对于骨折疏松等患者由于扩髓容易造成干骺端去血管化，因此可膨胀髓内钉是更为理想的选择。

虽然可膨胀髓内钉在骨折应用中有诸多优势，但实践过程中也有缺点在暴露:①交锁髓内钉由钛合金组成，而可膨胀髓内钉材料则为不锈钢，内固定期间不影响MRI检查。②可膨胀髓内钉通过加压使钉体膨胀，而术中可能有个别钉体不能出现膨胀现象或膨胀不当，影响骨折愈合。③可膨胀髓内钉不交锁骨折两端，对于粉碎严重、干骺段骨折或纵向稳定性差的骨折慎用。

［1］ Beazley J，Mauffrey C，Seligson D.Treatment of acute tibial shaft fractures with an expandable nailing system:a systematic review of the literature［J］.Injury，2011，42(4):11～16.

［2］ Niu Y，Bai Y，Xu S，et al.Treatment of lower extremity long bone nonunion with expandable intramedullary nailing and autologous bone grafting［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(7):885～891.

［3］ 张德常，丁欢，陆雄伟，等.闭合复位髓内钉内固定治疗复杂股骨干粉碎骨折［J］.实用骨科杂志，2011，17(4):357～359.

［4］ 金宝城，王友，王建祥，等.可调式交锁髓内钉定位杆在股骨干骨折手术中的应用［J］.河北医学，2013，19(1):137～139.