急性黄韧带损伤致严重腰腿痛1 例

刘 红，段旭林

病例 男，56 岁，因腰部及右下肢放射性疼痛不能站立行走2 d 入院。 患者自述2 d 前参加单位拔河比赛摔倒后即感腰部剧烈疼痛，回家卧床休息后无明显缓解，并出现右下肢持续放射性疼痛，疼痛剧烈不能站立行走，门诊收治后抬入我科住院治疗。查体：急性疼痛病容，被动体位。腰部L4-5棘突右侧叩痛（+）、压痛（+），右下肢直腿抬高试验（+），右小腿外侧、足背痛触觉减退。MRI 检查显示L4-5间隙右侧黄韧带显示异常，神经根较对侧明显增粗，侧隐窝似内有小块软组织影。L4-5、L5～S1椎间盘轻中度膨出。予以保守治疗，给予绝对卧床休息、消炎、脱水、止痛等对症治疗。治疗1 w 后患者病情无明显缓解，仍需要曲马多、杜冷丁等止痛治疗，患者要求手术治疗。 行后路椎间盘镜微创手术治疗， 术中见L4-5间隙右侧黄韧带自L4椎板下部撕脱并向下卷入椎管侧隐窝内， 致神经根管处神经根受到压迫，黄韧带和神经根及硬膜等组织均明显充血水肿，神经根张力增高不能推移，黄韧带厚度约为10 mm。 将损伤的黄韧带部分手术切除后，神经根可以推移，张力基本恢复正常，未切除L4-5椎间盘髓核。 用双极电凝止血，生理盐水冲洗创口，放置半管状引流管，常规关闭切口。患者术后腰腿疼痛缓解，1 w 后出院休息。

讨论 下肢放射性疼痛多由腰椎间盘退变突出或合并有骨性椎管狭窄，神经根管狭窄、小关节增生肥大、黄韧带增厚或黄韧带重叠等压迫神经所致，而由正常的运动导致退变的黄韧带撕裂，破裂的黄韧带突入椎管内压迫神经引起严重的腰腿痛临床比较少见。黄韧带位于相邻的两个椎弓之间，向上附着于上一椎板下缘前面，向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部，向下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊。 L4-5黄韧带的正常厚度为（4.35±0.95）mm，由于外伤和其他原因黄韧带可以变为坚硬的纤维组织，可以厚达8～16 mm[1]。 该患者拔河时右侧腰部处于过度屈曲位，椎板间隙加大，用力过猛导致退变的黄韧带断裂。 神经根管的侧隐窝部位是神经根管的狭窄部分，L5侧隐窝最易引起侧隐窝狭窄[1]。 黄韧带撕裂后，残端从上面卷入椎管内，对L5神经根形成压迫。

椎间盘突出症是一种常见病， 尽管CT、MRI 等影像学检查诊断率高，但是临床仍常有误诊误治。 用力或剧烈运动后最常诱发或加重椎间盘突出症的临床症状，患者在运动以后出现腰腿疼痛， 医生的惯性思维也容易考虑是椎间盘突出症所致。本例提示，当患者出现下肢剧烈的根性神经疼痛时，除了考虑椎间盘突出等因素以外尚要扩大思维，特别是当影像学检查没有发现椎间盘明显突出等病变时，亦应当考虑椎管后方结构的病损所造成的神经压迫。

[1] 邵福元，邵华磊，薛爱荣.颈肩腰腿痛应用解剖学[M].郑州：河南科学技术出版社，2000.