桡骨远端骨折的治疗体会

陈一平，姚一民，娄延举，李兴鑫

桡骨远端骨折多见于骨质疏松的中老年患者[1]，因跌倒时手部着地所致，目前临床医生倾向于手术治疗，即使骨折位置较好的A2型也积极行手术内固定。笔者于2009年7月~2014年5月，采用手法复位外固定（120例）和切开复位内固定（46例）治疗各型桡骨远端骨折，取得较好效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组桡骨远端骨折患者共166例，男58例，女108例，年龄52~80岁，平均65岁，均为新鲜闭合性骨折。其中伸直型骨折152例，其他类型共14例。伤者均有明确的摔伤史及伤后腕关节疼痛肿胀、局部畸形、腕关节活动障碍等特征。X线片证实桡骨远端骨折后，按照AO分类法[2]给骨折分型：A2型 91 例，A3型 43 例，B1型 20 例，C1型12例。其中A2型中76例行手法复位外固定（40例给予石膏外固定，15例行夹板外固定，21例行医用外固定支具），15例行切开复位T形钢板内固定（背侧12例，掌侧3例）；A3型中13例、B1型中15例均行小切口切开透视下撬拨复位克氏针有限内固定加外固定架外固定；C1型中3例行手法牵引有限复位后外固定架外固定。

1.2 治疗方法 手法复位外固定者，均在局部血肿内麻醉下牵引复位，X线透视显示骨折位置复位好后，行石膏、小夹板或医用护具外固定在腕关节掌屈（或背身）尺偏位。切开复位T形钢板内固定者，臂丛麻醉下，依据骨折移位方向选择腕背侧或掌侧切口，直视下复位骨折，钢板内固定。小切口切开透视下撬拨复位、克氏针有限内固定加外固定架外固定者，可以做多个小切口，运用克氏针撬拨复位透视后并固定在复位状态，对有关节面塌陷或骨缺损者，可用骨刀插入抬高关节软骨后取髂骨植骨，最后上外固定架维持腕关节在掌屈（或背身）尺偏位。C1型骨折闭合手法复位，恢复桡骨纵轴力线后上外固定架，不强求关节面的平整。

固定时间：石膏、护具固定者，3 w后间断拆开，保护下活动腕关节；外固定架固定者，2 w后改换体位固定腕关节在中立位，4~6 w去除外固定架。所有外固定者均强调早期活动腕关节，功能锻炼对腕关节功能恢复至关重要。同时进行手指、肘、肩关节功能锻炼。

1.3 疗效评定 治疗后腕关节功能依据Dienst标准[3]评定分为优、良、可、差4个级别。优：无掌背侧成角畸形，桡骨远端短缩＜3 mm，关节面平整；良：桡骨远端存在＜10°的掌背侧成角畸形，短缩3~6 mm，关节面塌陷＜2 mm；可：存在＜11~14°的掌背侧成角畸形，桡骨远端短缩7~11 mm，关节面塌陷＜4 mm；差：存在≥15°的掌背侧成角畸形，桡骨远端短缩12 mm以上，关节面塌陷≥4 mm。

2 结果

本组138例获得随访，平均随访时间14个月。骨折均愈合，愈合时间平均7.8 w；掌倾角平均110°，尺偏角平均190°。按Dienst标准评估腕关节功能恢复及疗效：优 99 例（71.7%），良 25 例（18.1%），可 8例（5.8%），差 6例（4.3%），优良率为 89.9%。

3 讨论

对于桡骨远端骨折，笔者的体会是手法能达到功能复位的稳定骨折尽量不手术，复位后外固定首选松紧可调的腕支具；如有难以复位的关节面骨块，可依据骨块大小和部位选择小切口撬拨复位，克氏针内固定后配合外固定；如有关节面压缩塌陷，则需要切开复位关节面，植骨融合内固定或有限内固定加外固定，因为腕关节术后疼痛、无力或活动受限均与关节面畸形愈合有关[4]，故必须尽量复位关节面。

关于手术入路：对于大块状骨折，依据骨折移位方向，选择掌侧或背侧切口，以便暴露和复位移位的骨折远端，然后给予内固定。对于大多数老年骨折，桡骨远端向桡背侧移位，笔者改良了腕背侧切口[5]，即背侧切口向桡侧平移1.5 cm，这样可以同时暴露桡骨远端的背侧、桡侧和掌侧，可以很直观地立体复位骨折。复位骨折并克氏针临时固定后如要内固定，切口远端可延向尺侧在背侧上锁定板；如用外固定支架，则小切口内有限内固定后，即可经皮进行。

关于外支架固定：外固定架跨腕关节固定骨折是在持续的牵引力量下，利用韧带修复原理[5]纠正骨折的侧方、成角和短缩畸形，同时消除了前臂肌群收缩可能导致的骨折再移位。其术后腕关节活动从第2 w开始，即术后14 d起可间断松开腕关节活动球，保护下做腕关节被动屈伸活动；术后4 w可松开牵引锁，屈伸时可被动侧方活动腕关节；术后6 w可拆除外支架，不负重下全方位主动活动。

总之，桡骨远端骨折应依据骨折类型和患者主观要求制定治疗方案，绝大多数通过保守治疗可以获得较满意的腕关节功能，不必过分强求解剖复位而太过积极手术治疗，即使手术也以简单有效为宜。

[1]邱贵兴.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：301.

[2]赵勇，崔秀仁，王雷，等.桡骨远端骨折分型研究报告[J].中国骨伤,2008，21（10）:800-801.

[3]Dienst M,Wozusek GE,Seligsond D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1998,23（5）:920-925.

[4]杨帅，张世民.桡骨远端骨折畸形愈合与功能恢复的关系[J].中国矫形外科杂志，2010，18（6）：466-467.

[5]陈一平，姚一民，李兴鑫.介绍一种桡骨远端粉碎骨折手术切口[J].中国矫形外科杂志，2010，18（6）：528-529.