输尿管软镜碎石取石术辅以体外冲击波碎石术治疗2 cm以下孤立肾结石的临床观察

张 林, 刘同族, 王行环, 高峥岩, 徐 畅

(武汉大学中南医院，湖北武汉 430071)

·临床研究·

输尿管软镜碎石取石术辅以体外冲击波碎石术治疗2 cm以下孤立肾结石的临床观察

张 林, 刘同族, 王行环, 高峥岩, 徐 畅

(武汉大学中南医院，湖北武汉 430071)

目的 探讨输尿管软镜碎石取石术辅以体外冲击波碎石术治疗2 cm以下孤立肾结石的有效性和安全性。方法 2 cm以下孤立肾结石患者21例，预置双J管2周后均采用输尿管软镜钬激光碎石取石术治疗，术后1月行腹部平片复查，若必要则行体外冲击波碎石术或再次软镜手术。结果 所有患者均无脓毒血症、肾功能不全、大出血等重大并发症。1次手术后结石清除率为76.2%(16例)；5例残石患者中，3例行体外冲击波碎石术后结石完全清除，2例再次软镜手术后结石清除1例，总体结石清除率为95.2%。患者手术前及术后第1天肌酐分别为(119.6±11.9)和(124.8±9.0) μmol/L(21例)，差异无显著性统计学意义(P>0.05)。结论 输尿管软镜碎石取石术辅以体外冲击波碎石术治疗2 cm以下孤立肾结石安全、结石清除率高，可作为推荐治疗方案。

孤立肾；肾结石；输尿管软镜；体外冲击波碎石术

孤立肾结石是临床处理较棘手的复杂性泌尿系结石，目前中国泌尿外科学会(Chinese Urological Association, CUA)和欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology, EAU)诊疗指南中对孤立肾结石均无明确的推荐治疗方法[1-2]，探讨孤立肾结石的治疗方法是目前的研究方向之一。我院对2012年3月至2014年12月2 cm以下的孤立肾结石患者行输尿管软镜钬激光碎石取石术(flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy, FURS)辅以体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, SWL)，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 孤立肾肾结石21例，最大径均在1～2 cm，结石平均大小(1.69±0.38)cm；肾盂结石8例，上盏结石5例，中盏结石3例，下盏结石5例；患者平均年龄(48.6±12.5)岁；男性13例，女性8例；无移植肾。术前均行腹部平片、全泌尿系CT平扫及尿细菌培养。本组病例使用铂利输尿管软镜或奥林巴斯电子输尿管软镜、科医人钬激光200 μm光纤。术前血肌酐为(119.6±11.9)μmol/L。

1.2 手术方法 所有患者均预置输尿管支架管至少2周，全身麻醉下，取截石位，拔除输尿管支架管，输尿管硬镜探查输尿管，并上行至肾盂，沿途观察输尿管是否存在狭窄、扭曲等，留置超滑黑导丝并于肾盂或肾盏内打折后退出输尿管硬镜。导丝引导下放入内径F12、外径F14COOK输送鞘，预估快进入肾盂时反复抽动导丝，若手感发现内芯尖端可能压迫住导丝打折处，则向后退输送鞘。顺输送鞘插入输尿管软镜，观察肾盂有无穿孔等，寻找到结石后，插入200 μm激光传导光纤，碎石功率为0.6～0.8/20～25 Hz。术中使用生理盐水注射器手工冲洗，击碎结石至碎片小于4 mm，部分较大结石使用套石篮取出，留置输尿管支架管2周。

4周后复查腹部平片或CT，无碎块残留或残块<4 mm且无临床症状，视为碎石成功，拔除双J管；结石残块≥4 mm为有意义结石残留，留置双J管至术后1个月再次复查腹部平片或CT。残石≥4 mm时，根据结石大小和结石成分行SWL或二次FURS，SWL治疗均不超过2次，然后再次影像学复查。

2 结 果

所有患者均成功留置输送鞘，术中均成功寻找到结石。无大出血、脓毒血症、输尿管穿孔、肾萎缩等重大并发症，2例患者术后第1天发热，常规抗炎治疗后正常。21例患者术前和术后1 d血肌酐分别为(119.6±11.9)和(124.8±9.0) μmol/L，差异无统计学意义(P>0.05)。1例患者在软镜术中出血致视野不清，遂中止后行二期手术。21例患者中，首次手术结石清除率为76.2%(16例)。5例残石患者中，3例残石最大径为5.8～7.1 mm，行SWL后结石完全清除；2例残石最大径分别为8.2 mm和13.7 mm，再次软镜手术后结石清除1例，总体结石清除率为95.2%。两次FURS后残石1例，残石大小4.5 mm，由于患方原因，未行进一步治疗。平均手术时间(47.2±12.6)min。

3 讨 论

孤立肾结石的治疗关键在于解除梗阻、清除结石、改善肾功能，并避免重大并发症。以往常见治疗方法有SWL、经皮肾镜碎石取石术和肾盂(肾实质)切开取石术。随着微创器械和技术的发展，开放手术已不作为结石治疗的首选。

对于SWL，EAU指南推荐其为治疗<2 cm肾盂及中上盏结石(非孤独肾)的首选方法，同时EAU和CUA指南均指出SWL可能需多次治疗，且结石碎片可致尿路梗阻；对孤独肾来说，多次碎石可致肾萎缩，尿路梗阻可致肾功衰。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者、一水草酸钙和胱氨酸结石者，EAU及CUA已明确不推荐行SWL[1-2]。单纯SWL治疗对2 cm以下孤立肾结石无满意的安全性，且SWL碎石效率有限，我们不推荐其作为2 cm以下孤立肾结石的首选，将其作为残石的辅助治疗。为防止肾萎缩，我们对孤立肾结石的SWL均不超过2次。

经皮肾镜碎石取石术的碎石取石效率高，但较其他治疗，大出血发生率明显增加，CUA指南指出孤立肾患者由于代偿性肾增大，肾皮质厚，术中穿刺、扩张时更容易出血[2]。大出血则可能行介入栓塞止血甚至肾切除，致肾功能严重受损甚至肾缺如。经皮肾镜碎石取石术对孤立肾结石也无满意的安全性。

随着输尿管软镜及钬激光器械和技术的发展成熟，FURS已在临床上得到日益广泛应用[3]，其碎石效率较高，结石清除率为71%～94%[2]；创伤小、大出血发生率低，EAU指南已推荐为服用抗凝药物结石患者的首选治疗[1]。3项小样本的研究表明，FURS对2 cm以下孤立肾结石的首次清石率为72.4%、74.2%、92.3%、，两次手术清石率为93.1%、96.8%、100%，且无重大并发症[4-6]。1 210例孤立肾结石的大样本多中心的研究表明，FURS对2 cm以下孤立肾结石的首次清石率为81.6%，也无重大并发症[7]。以上研究均证实了FURS对孤立肾结石的安全性和可观的有效性。本研究首次手术结石清除率为76.2%，无重大并发症，为保证孤立肾手术的安全性，避免尿源性脓毒血症、输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱、肾功能衰竭等重大并发症，我们尤其重视如下几点：①术前预置双J管至少2周，能极大的提高术中留置输送鞘的成功率，也能充分引流肾积水，预防尿源性脓毒血症，本研究中的置鞘成功率达100%；②置鞘时手法轻柔，若手感提示阻力大则不可暴力，若提示抵达导丝打折处则不可再进，取鞘时也应轻柔。这样能有效避免输尿管穿孔和黏膜撕脱；③术中人工冲水，控制肾盂内压，也是预防尿源性脓毒血症的重要措施。手术时间不宜过长，我们尽量不超过90 min。

首次FURS后有5例残石，我们根据结石大小和成分选择行二次FURS或SWL。2例患者行再次FURS，其中1例残石8.2 mm，成分分析示一水草酸钙结石，质地坚硬，我们选择了再次FURS。另例再次FURS的患者因首次术中出血致术野不清而中止，残石13.7 mm。3例行SWL的患者，残石最大径为5.8～7.1 mm，且无结石坚硬的表现，我们均选择行SWL。治疗后总体结石清除率为95.2%，仅1例残石，该例患者是在我们开展FURS的初期。界定孤立肾FURS术后残石行再次FURS还是SWL的具体标准，本研究中，残石病例较少，无法为此提供依据，对此仍需更大样本量及更深入的研究。我们建议，尽量每例孤立肾患者均抓取结石行成分分析，以指导患者后续的尤其是残石的治疗，对坚硬残石，慎用SWL，以免多次SWL后导致肾萎缩。本研究中，部分患者因经费原因，拒用套石篮而无结石样本，致结石成分分析资料不全，是本研究的不足之处。

对2 cm以下孤立肾结石，我们以FURS为主，并以SWL辅助治疗残石，FURS辅以SWL的治疗方法无重大并发症，结石清除率高，有良好的安全行和有效性，可作为推荐治疗方案，值得临床推广。而对残石的处理，仍需更深入的研究。

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(编辑 何宏灵)

Clinical evaluation of flexible ureteroscopy with holmium laser 1ithotripsy assisted with SWL for renal calculi less than 2 cm in solitary kidneys

ZHANG Lin, LIU Tong-zu,WANG Xing-huan, GAO Zheng-yan, XU Chang

(Department of Urology,Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, China)

Objective To explore the safety and efficacy of flexible ureteroscopy with holmium laser 1ithotripsy assisted with extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL) for renal calculi less than 2 cm in solitary kidneys. Methods A total of 21 cases of renal calculi no more than 2 cm in solitary kidneys treated by flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in our department were retrospectively analyzed. KUB or CT had been performed before and after operation (1 month after) to assess the stone excretion rate. Residual stones were retreated by flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy again or SWL if necessary. Results No severe complications such us sepsis and renal insufficiency were found. The primary stone-free rate was 76.2% (16 cases). Among 5 cases with residual stones, 3 were treated by SWL and were completely stone-free, the others were re-treated by flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and 1 was stone-free. The overall stone excretion rate was 95.2%. The mean serum creatinine levels of before and after operation (one day after) of all 21 cases were (119.6±11.9)μmol/L, and (124.8±9.0)μmol/L, with no statistical difference. Conclusions Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy assisted with SWL showed considerable efficacy and safety, which could be recommended as a reliable operation option for renal calculi no more than 2 cm in solitary kidneys.

solitary kidney; kidney calculi; flexible ureteroscopy; extracorporeal shock wave lithotripsy

2015-03-22

2015-04-14

刘同族，博士，副主任医师.E-mail：liutongzu@163.com

张 林(1980-)，男(汉族)，博士.研究方向：泌尿系结石.E-mail：thezhanglin@hotmail.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.015