老年髋部骨折围手术期处理

李保亮，刘 雷

(四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

老年髋部骨折围手术期处理

李保亮，刘 雷

(四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

老年髋部骨折较为常见，如不能恰当地治疗，死亡率及并发症发生率均较高。目前专家一致认为，对于无绝对禁忌证患者应采取手术治疗。尽管手术治疗有利于改善患者预后，但其死亡率仍高达20%左右。本文就老年髋部骨折手术围手术期最新进展做一综述，以期降低患者死亡率，提高手术治疗效果。

髋部骨折；老年；围手术期处理

老年髋部骨折主要由低能量损伤导致，多伴有骨质疏松。随着人口不断增长以及人口老龄化到来，髋部骨折的发生率将逐年增加。对此类患者早期手术治疗，可减少并发症、提高生活质量、降低死亡率。研究发现与保守治疗相比，手术治疗可明显提高患者生存率[1]。但老年髋部骨折的围手术期处理对临床医生来说仍是巨大挑战，65岁以上老年髋部骨折死亡率在14%～36%之间。

1 入院评估

髋部骨折的老年患者通常并存内科疾病，因此入院时应进行详细的查体和检查，以评估其已知并存病和发现潜在并存病，并进行及时有效处理。冠心病、高血压、慢阻肺、糖尿病、神经病及胃肠道疾病等是老年患者常见并存病，对待此类患者应请内科医生和麻醉科医生协助, 以调节患者身体状况，使其耐受手术对身体的打击。患者术后并发症的发生与术前并存数量明显相关。Roche等[2]在对2 448例老年髋部骨折患者的前瞻性分析，评估术前并存病与术后并发症之间关系。研究人员发现患者术前存在3个及以上并存病，则其术后30 d死亡率明显上升。术后最常见并发症为肺部感染和心衰，因此在围手术期应对患者一般情况进行优化，避免上述并发症、降低死亡率。最近有学者认为利用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级可评估老年髋部骨折围手术期并发症风险大小。Derek等[3]对197例老年髋部患者进行了回顾性分析，探究与患者围手术期并发症的关系，该分级主要依据患者并存病情况。结果发现与ASA分级为2的患者相比，分级为3的患者并发症发生率增加3.78倍，分级为4的患者并发症发生率为7.39倍。由上述研究可知患者ASA分级与其围手术期并发症发生率明显相关，对ASA分级达3或4级患者进行积极多学科诊治。

2 手术时机

研究表明早期手术治疗可降低并发症发生率和死亡率，多数学者主张入院后24～48 h内为最佳手术治疗时机[4]。Shiga等[5]通过对相关研究的汇总分析发现入院48 h后进行手术可使30 d内死亡率增加41%，1年内死亡率增加32%。Vidán等[6]进行了包括2 250例患者的前瞻性队列研究，平均手术时间为入院后72 h，手术时间在入院48 h后的主要原因为手术室紧张(60.7%)和急性医疗并发症(33.1%)，住院期间死亡率为4.35%、并发症发生率为45.9%。通过数据分析发现，入院后延迟手术患者死亡率高的原因主要为此类患者常常伴有严重并存病，该类患者本身不适宜早期手术治疗。但过度延长手术时机同样会增加住院时间和增加医疗并发症发生率。研究人员建议对于无严重并存病的患者应早期手术治疗，但对于一般情况极为不稳定患者的最佳手术时机有待进一步探究。Moran等[7]进行了一项前瞻性大样本观察性研究，结果发现对于无严重并存病患者，入院后4 d内手术并不增加术后死亡率、并存病发生率及住院时间。但手术延迟时间超过4 d，并发症发生率及死亡率均明显增加。

3 麻醉方式

由于髋部骨折多为老年患者，麻醉风险相对较高，目前关于何种麻醉方式效果更佳仍未取得一致意见。Patorno等[8]对73 284例老年髋部骨折患者手术麻醉方式进行回顾性分析，比较全麻和局麻对患者住院期间死亡率的影响。结果发现2种麻醉方式对患者死亡率无明显影响。Asao等[9]对85岁以上髋部骨折患者手术麻醉方式进行比较，其中94例患者进行硬膜外阻滞麻醉，86例患者进行腰麻。与硬膜外麻醉相比，腰麻成功率较高，出血少，是老年患者优选麻醉方式。纳入17个随机试验的系统分析，对比了不同麻醉方式的优劣。数据分析发现术后1、3及12个月各麻醉方式组患者均无差异。但与全麻相比，局麻组患者静脉血栓发生率降低，但由于术后筛查等原因，该结论并不确切。研究人员最后总结认为局麻与全麻临床效果相似[10]。根据目前研究证据，对于老年髋部骨折患者来说局麻和全麻的临床效果相当，当局麻可能减少静脉血栓的发生。外科医生应与麻醉医生及患者沟通，选定麻醉方式。

4 镇 痛

对髋部骨折患者进行充分镇痛，可促进其早期活动，并减少并发症的发生。疼痛控制不佳可延长住院时间，增加并发症并影响长期功能恢复。因此老年髋部骨折患者应充分止痛，但由于老年患者多伴有药物代谢速率降低、并存其他疾病、脏器功能损害等问题，因此其镇痛方案需要谨慎选择。除外周药物镇痛外，局部麻醉逐渐获得临床医生的认可。Foss等[11]通过随机试验分析术后硬膜外麻醉的镇痛效果，试验组患者术后4 d连续硬膜外丁哌卡因镇痛、对照组使用吗啡静注镇痛。结果发现在术后及康复锻炼期间，硬膜外麻醉组患者较吗啡镇痛组患者疼痛程度更低。而试验组患者功能改善情况与对照组相似。

5 谵 妄

老年髋部骨折患者发生谵妄较为常见，发生率约10%左右。研究表明谵妄可对患者预后造成明显影响，住院时间及死亡率均增加。其发生危险因素包括年龄增大、术前意识差、脑血管疾病史、社会家庭支持缺乏等。临床诊断时需注意排除药物副作用、电解质紊乱及液体缺乏等因素造成的一过性精神错乱。研究发现谵妄评分量表可有助于识别发生谵妄的高危患者，但使用氟哌啶醇无助于预防。对于老年髋部骨折患者术后应多次评估其精神状态、认知功能及是否存在诱发谵妄的危险因素。其治疗主要为去除危险和精神支持疗法。此外术后充分止痛、选择适当药物及多模式治疗同样非常重要。

6 深静脉血栓

髋部骨折患者发生静脉血栓及肺栓塞的概率增加。其他相关危险因素包括恶性肿瘤、制动、既往静脉血栓史、肥胖及休克等。静脉血栓发生率36%～60%，发生静脉血栓患者继发肺栓塞概率为4%～24%[12]。尽管针对血栓进行了诸多研究，新的治疗方式不断涌现，但目前关于血栓的预防尚无一致意见。目前对于髋部骨折患者常规进行药物预防血栓，预防时间应达到术后3～4周。Eriksson等[13]对1 711例随机使用依诺肝素或磺达肝素抗凝治疗，术后磺达肝素组患者发生静脉血栓的概率为8.3%，依诺肝素组患者为19.1%。二者在出血和死亡率方面无差异。

7 贫 血

贫血在老年患者较为常见，可增加患者围手术期死亡率。在入院初期，由于部分患者处于脱水状态，此时进行检查可掩盖其本身存在贫血状况。Carson等[14]认为对待老年患者，不应像对待年轻患者那样严格限制输血，严格限制输血并不能使老年患者获益。Johnston等[15]对625例患者进行了回顾性对照研究，探究老年髋部骨折是否因积极输血而并发症发生率及死亡率增加。与未输血组患者相比，输血组患者术后1年内并发症发生率及死亡率均未增加。研究表明术后血红蛋白水平低于100 g/L、围手术期输血超过1个单位可增加术后意识障碍、住院期并发症、术后4个月内死亡率等。对于老年患者，术前即使患者存在轻度贫血，即可导致术后30 d死亡率增加，而术后血红蛋白水平较高(≥ 110 g/L)或可促进患者功能恢复[4]。

8 结 语

随着人口老龄化到来，髋部骨折将越来越常见，如治疗不当可引发各种并发症，甚至危及生命。与保守治疗相比，手术治疗可取得更为优异的临床效果。但由于此类患者常伴有严重并发症，躯体健康状况欠佳，所以围手术期治疗向医生提出更高要求。目前老年髋部骨折围手术期治疗处在发展变化较快的阶段，临床医生在制定治疗策略时不但要根据既往临床经验，还应同时借鉴该领域最新进展，以期使患者获得更大临床疗效。

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刘雷,liuinsistence@163.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.026

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150318.1602.010.html

2014-11-05)