输尿管镜下钬激光联合超声碎石治疗输尿管结石

黄华武，黄 群，黄勇平，吴 军，梁庆祖

(右江民族医学院附属医院泌尿外科，广西 百色 533000)

·经验与总结·

输尿管镜下钬激光联合超声碎石治疗输尿管结石

黄华武，黄 群，黄勇平，吴 军，梁庆祖

(右江民族医学院附属医院泌尿外科，广西 百色 533000)

目的：探讨输尿管镜下钬激光联合超声碎石治疗输尿管结石的方法和疗效。方法：采用输尿管镜下钬激光联合超声碎石治疗输尿管结石163例，结石直径5～17 mm，其中上段结石51例，中段结石52例，下段结石60例。常规放置5～7F双J管于术后1～4周拔除，应用抗生素预防感染。结果：结石一次性成功取出155例占95.09%，8例失败术中转PCNL、开放手术或留置双J管再行ESWL后结石排净。无输尿管穿孔撕脱及泌尿系严重感染等并发症。结论：输尿管镜下钬激光联合超声碎石治疗输尿管结石效率高、结石清除彻底、安全有效。

输尿管结石；腔镜；钬激光；超声碎石

近年来随着泌尿腔镜技术的普及，微创腔内碎石已在国内多家医院陆续开展。我院自2011年6月至2013年6月，应用输尿管镜下钬激光联合超声碎石治疗输尿管结石163例，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组患者共163例，均经B超、KUB或泌尿系CT检查明确诊断。165例患者中：男92例，女71例；年龄16～75岁，平均43.2岁；病史1个月至13年；右侧结石102例，左侧结石61例；结石位于输尿管上段51例，输尿管中段52例，输尿管下段60例；结石横径5～12 mm，纵径7～17 mm。35例曾经体外冲击碎石术治疗无效，5例既往有同侧输尿管切开取石术史，15例并发肾脏积脓。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 连续硬膜外或腰部麻醉141例，全麻22例。

1.2.2 器械与设备 Wolf 9.8硬性输尿管镜。中国科瑞达公司钬激光系统(功率30 W，光纤365 μm)；EMS公司的第三代超声碎石系统；液压灌注泵，斑马导丝，套石篮，5F输尿管。

1.2.3 手术方法 患者截石位，在连续注水的情况下将输尿管镜置入膀胱，观察膀胱。在5F输尿管导管或斑马导丝引导下插入输尿管，遇输尿管开口狭窄者先用钬激光切开后进镜。进入输尿管后间断低压灌注，缓慢进镜，借助输尿管内导丝的引导和体位调整，将输尿管镜推至结石部位，观察结石大小、质地、活动度、有无息肉等。如果结石较小，5.0 mm以下直接应用超声碎石并吸出，10.0 mm左右结石先用钬激光将结石粉碎至直径约3.0 mm后再应用超声碎石吸出。对被输尿管息肉炎性肉芽组织包裹的结石，在5F输尿管导管引导下，先用钬激光(能量1.5 J,功率10 Hz)将息肉和肉芽组织切除，初步暴露结石远端再以钬激光按“钻孔法”或“蚕蚀法”进行碎石后改用超声探针清石。对输尿管上段结石，为避免结石上移，调整手术床形成30°角，并用套石篮固定后再进行钬激光联合超声碎石治疗。碎石结束后留置双J管及双腔导尿管，应用抗生素1～5 d，1～4周拔除双J管。

2 结 果

本组输尿管结石患者共163例，155例行输尿管镜下钬激光联合超声碎石术一次性成功碎石，占95.09%。失败8例，其中5例结石上逃至肾盂、肾盏内，3例术中转PCNL成功取出结石，2例留置双J管后行ESWL术后结石排出；3例因输尿管扭曲或狭窄输尿管镜无法到达结石梗阻部位术中转开放。本组无输尿管穿孔、假道形成、撕脱。术后发热38.5 ℃以上19例，加强抗感染治疗后好转。无其他严重并发症及死亡病例。

3 讨 论

输尿管结石发病率较高[1]，90%来源于肾脏结石，输尿管原发结石者极少。近年来随着泌尿腔镜技术的普及和腔内碎石设备的不断进步，微创腔内碎石已在国内医院陆续开展，输尿管镜下治疗输尿管结石能直视下观察结石部位，具有微创、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点。越来越多的泌尿外科医生开始主张首选输尿管镜治疗输尿管结石[2]。

输尿管镜下碎石方法多为气压弹道碎石、钬激光碎石或气压弹道碎石加超声碎石、清石系统。虽有作者研究结果显示气压弹道碎石与钬激光碎石效果无差异[3]，但更多的研究结果显示气压弹道碎石难以将高硬度的较大结石彻底粉碎，易使结石上移，发生创伤、大出血等并发症[4-5]，且对于相对较小的结石，很难充分击碎。钬激光碎石采用纳米钬激光碎石技术，拥有更高的峰值功率和更短的作用时间，具有极强的光动力，可在瞬间击碎结石。与气压弹道碎石相比，钬激光可粉碎任何成分的结石，一次击碎率高，粉碎程度强，碎石直径<1 mm，结石不易移位[6-7]。钬激光在水中时大部分脉冲能量可被水吸收，穿透力变浅，其能量用于组织表面，具有汽化和电凝的功能，能很好地切割、消融组织，术中能同时处理炎性息肉[8]及输尿管狭窄。本组5例输尿管口狭窄，经钬激光切开后能顺利入镜。遇肉芽组织包裹的结石，先用钬激光切除息肉，再进一步处理结石，效果好，提高了碎石的成功率。表明该技术在处理炎性息肉和输尿管狭窄方面具有明显优势。

超声碎石原理是在超声波的驱动下，通过换能器产生特定频率的高频超声波振动，实现将电能转换成机械能，然后由探针穿过内窥镜将超声振动传至结石，导致结石发生高频振动，达到粉碎结石的目的，被粉碎的结石由特制的清石装置吸附到体外。通过负压吸附，既减少结石逃逸机会，避免反复钳取碎石片对输尿管壁的损伤，又减少了患者术后排石引起的疼痛。另外，负压吸附对合并肾积水或积脓患者，在解除梗阻的同时能及时吸出积水或积脓，减少灌注压力对肾盂的冲击及细菌入血感染的机会，减少严重感染的发生率，同时，灌注和吸引形成的局部小循环，在碎石过程中既降低了腔内的压力，又保证手术视野清晰，降低了输尿管损伤和感染发生的风险[9]。通过超声碎石速度较快，但对硬结石的碎石效果不佳[10]。

钬激光联合超声碎石是将钬激光、高效能超声以及负压吸引等功能结合在一起，术中根据需要使用各自功能，有较高的粉碎和清除结石的能力。对于直径5.0 mm以下或硬度小的结石可直接用超声将结石粉碎并吸出；对于硬度高、比较大的结石先用钬激光击碎结石，再通过超声将结石粉碎并吸出。两者联合，互为补充，可以有效避免各自缺点，提高碎石的效率和稳定性。

本组有5例结石上移，均为输尿管上段结石，3例是因为上镜时注水压力过大或斑马导丝、输尿管的作用力，将结石冲回肾内。2例是在碎石过程未使用套石篮固定，结果因水压过大将结石冲入肾内。所以，在输尿管镜置入后，应采用低压灌注、上身抬高的方法，防止结石移动。同时，在窥见结石之前不应盲目用力插入输尿管导管或斑马导丝，因输尿管在麻醉状态下比较松弛，容易将结石向上推移位[11]。我们体会，对输尿管上段结石较小且无息肉包裹者，见结石后尽可能先用套石篮固定结石，再用钬激光联合超声碎石，避免结石回肾，说明应用套石篮可以有效减少结石逃逸。

输尿管开口狭窄和输尿管严重扭曲狭窄导致进镜困难，往往是输尿管镜碎石遇到最多的问题，如果处理不当，易引起如输尿管穿孔、断裂、假道形成、撕脱等严重并发症[12]。对输尿管扭曲成角较严重的患者在调整体位和斑马导丝引导下缓慢进镜，大多能进镜顺利。有报道称纵形切开狭窄的输尿管壁或开口，顺利进镜的同时也使输尿管狭窄得到扩张，从而良好显示结石，明显提高碎石效率[13]。本组5例输尿管开口狭窄经钬激光切开后能顺利进镜；3例因输尿管严重扭曲或狭窄输尿管镜无法到达结石梗阻部位而转开放，其中2例是既往有同侧输尿管切开取石术史。因此，我们认为对输尿管扭曲成角或狭窄严重者，切忌勉强地盲目暴力操作，术中果断更改治疗方案可避免严重并发症发生。

笔者认为，输尿管镜下通过钬激光联合超声碎石，使结石的粉碎和清除更为彻底、迅速，具有碎石效率高、结石清除彻底、安全有效的优点，值得推广应用。

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Ureteroscopic Holmium Laser Combined with Ultrasound Lithotripsy for Treating Ureteral Calculi

HUANG Huawu,HUANG Qun,HUANG Yongping,WU Jun,LIANG Qingzu

(Department of Urology,Youjiang National Medical School Affiliated Hospital, Guangxi Baise 533000,China)

Objective:To investigate the method and efficacy of ureteroscopic holmium laser combined with ultrasound lithotripsy for treating ureteral calculi.Methods:163 cases of ureteral calculi were treated with ureterosopic holmium laser combined with ultrasound lithotripsy.The greatest dimension of the calculus ranged from 5 to 17 mm.The calculus were located in upper ureter in 51 cases,middle ureter in 52 cases,lower ureter in 60 cases. 5～7F double J tube were put in routine place postoperative 1～4 weeks, antibiotics was used to prevent infection. Results:The calculi clearance rate was 95.9% (155/163)once,8 cases of failure were changed to PCNL,open operation or double J tube and ESWL treatment, no the complications such as perforation avulsed ureter and urinary severe infection. Conclusion:The holmium laser combined ultrasound lithotripsy is a safe and effective for treating ureteral calculi,and calculi removes completely.

ureteral calculi;endoscopic;holmium laser;ultrasonic lithotripsy

黄华武,huawu701@126.com

R693+.4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.014

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150323.1014.001.html

2014-04-21)