偏头痛与精神心理因素关系的研究进展

熊泽东，郝玉曼，秦新月

(1.重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016;2.重庆医科大学附属成都第二临床学院神经内科，四川 成都 610031;3.成都市第三人民医院神经内科，四川 成都 610031)

偏头痛是临床最为常见的原发性头痛，发作时疼痛剧烈，病情迁延难愈，严重影响患者的工作、学习及人际交往，甚至危害人类健康和生命。世界卫生组织发布的2001年世界卫生报告将偏头痛列为前20位的致残性疾病之一，并将慢性偏头痛与痴呆、四肢瘫痪和严重精神病并列为人类四大致残性疾病。最近的一项基于人群的流行病学调查显示，在中国，偏头痛的患病率为9.3%，年花费可达3317亿元人民币［1］。然而，偏头痛的病因和发病机理尚不完全清楚，目前认为偏头痛是一种心身疾病，精神心理因素与偏头痛的发生、发展、治疗和预防密切相关。本文就近年来精神心理因素与偏头痛间关系的研究进展做一综述。

1 偏头痛相关的精神心理因素

1.1 偏头痛与人格特征 人格(personality)是个体在社会与生活环境中一贯所表现出的行为模式，是一个人在社会化过程中形成和发展的思想、情感及行为的特有统合模式，是一个人个体独具的、与其他人相区别的特质或特征。Wolff［2］首先提出偏头痛型人格概念，认为这类人群具有强迫思维、完美主义、呆板固执及强烈的社会控制欲特征。随后，Friedman等［3］的研究提出以偏头痛和紧张型头痛为主的慢性头痛人格特征为多疑敏感、固执己见、易烦恼、性格内向，具有静坐不安、焦虑、抑郁、慢性紧张、敌意、依赖和性心理冲突的特征，这种人格特征的形成有助于个体对偏头痛可能发作的担忧和恐惧的防御。有研究表明，对偏头痛患者进行人格量表评估有更高的神经质特点，美国一项基于人群的前瞻性研究对927位年轻人进行了长达5年的随访，发现艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)的神经质(nervous，N)量表分数高的女性患偏头痛的危险也高［4］。Ishii等［5］用大五人格量表对日本91名偏头痛患者和119名非偏头痛患者的对比研究表明，偏头痛患者N量表得分明显高于对照组。傅求真等［6］调查了32对无先兆偏头痛患者和健康对照者的性格、情感及认知功能改变情况，结果发现无先兆偏头痛患者EPQ的N量表得分显著高于健康对照组，并显示出A型行为和焦虑抑郁特征，认知功能也有一定程度的改变。亦有研究指出，偏头痛患者有明显的个性内向和述情障碍特点［7－8］。王立法等［7］的研究指出偏头痛患者个性内向者占65.5%，情绪不稳定占61.1%，内向不稳定型的人较多采用退避、自责，而较少采用解决问题、求助方式去面对困难和挫折，而外向稳定的人处事方式则相反，情绪不稳定患者自主神经系统多不稳定，易诱发脑血管舒缩功能、神经内分泌功能紊乱而发生偏头痛。Balaban等［8］对246名土耳其医学生的研究显示，其中有31名(12.6%)学生患有偏头痛，9名(3.6%)学生患有述情障碍，然而31名偏头痛患者中有4名(12.9%)患有述情障碍，而215名非偏头痛患者中仅5名(2.3%)患有述情障碍，表明述情障碍与偏头痛显著相关。更多的研究表明，偏头痛患者常常合并人格障碍。Ashina等［9］对西班牙164名偏头痛患者的研究表明，出现最频繁的人格障碍分别是焦虑型(53.7%)、强迫型(44.5%)、表演型(40.9%)、依赖型(32.9%)，而慢性偏头痛患者中强迫型人格障碍的人数最多。Rothrock等［10］的研究指出超过一半的边缘型人格障碍患者共患偏头痛，边缘型人格障碍的偏头痛患者情绪多变，依从性差，有药物滥用倾向，致残率高，治疗难度大。因此，对偏头痛患者的人格特征的早期识别是非常重要的，可以更全面地了解患者的心理状态，针对性地鼓励患者释放压力，学习应对技能，帮助他们更好地忍受痛苦和增加自我调节能力。

1.2 偏头痛与心境障碍 心境障碍(mood disorder，MD)是以情感或心境改变为主要临床特征的一组精神障碍，临床上主要表现为抑郁和躁狂两种截然不同的障碍，具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点。有资料表明，偏头痛与MD密切相关，偏头痛患者共患MD的风险是非偏头痛人群的2～4倍。Lipton等［11］用精神障碍的初级评估问卷对英美两国人群的调查表明，偏头痛合并抑郁的概率高达47%，而非偏头痛患者有17%共患抑郁。Breslau等［12］对536例偏头痛患者和586例非偏头痛患者的调查得出了类似的结果，有40.7%的偏头痛患者合并抑郁，而非偏头痛组有16%共患抑郁。然而，慢性偏头痛与抑郁症的共病率更高，Karakurum等［13］的研究发现74% 的慢性偏头痛患者共患抑郁症，抑郁可能是偏头痛慢性转化的危险因素。此外，偏头痛与双相情感障碍(bipolar disorder，BD)亦有较高的共病率，McIntyre等［14］研究了加拿大36984名受试者的BD和偏头痛的发生，其中，有15%的男性和34.7%的女性BD患者合并偏头痛，而无BD患者偏头痛的患病率在男性中为 5.8%，女性为 14.7%。近年 Ortiz等［15］对323名BD患者的研究发现，BD患者中有24.5%共患偏头痛，其中BDⅡ型(34.8%)相比BDⅠ型(19.1%)有更高的共患率(P＜0.05)。目前，偏头痛与MD共病的原因和机理仍在探索中，普遍认为二者的关系是相互的:一方面，MD患者更易不遵从医嘱，且因药物不能及时起效而感到沮丧，易产生药物滥用，易演变为难治的慢性每日头痛;另一方面，偏头痛的头痛程度剧烈，病情反复迁延，使头痛作为负性精神刺激导致情绪低落，产生抑郁情绪，而MD患者合并偏头痛有更高的自杀风险［16］。另有研究认为，脑干中缝核团的5－羟色胺能神经元通过边缘系统参与情感活动及疼痛的调节，可能是MD与偏头痛的共同发病机理［17］。2012年美国成人发作性偏头痛药物预防指南指出，部分心境稳定剂以及抗抑郁药物能有效预防偏头痛发作，如丙戊酸钠、托吡酯、阿米替林、文拉法辛等。因此，为了有效地控制偏头痛的发作，对于偏头痛与MD共病的评估及治疗非常重要。

1.3 偏头痛与焦虑障碍 焦虑障碍(anxiety disorder，AD)以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，主要分为广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder，GAD)与惊恐障碍(panic disorder，PD)2 种形式。有研究表明，偏头痛患者共患AD的风险是非偏头痛人群的2～6倍。Breslau等［18］的研究发现，偏头痛患者中GAD的患病率约为普通人群的2倍，而偏头痛患者共患PD的终生患病率(11.4%)远高于非偏头痛人群(1.8%)。同样，Merikangas等［19］的研究表明，与非偏头痛人群相比，偏头痛患者共患AD的概率(31.2%)超过非偏头痛人群(14.1%)的2倍(P＜0.05)，共患GAD的概率约为非偏头痛人群的5倍，共患PD的概率约为非偏头痛人群的3倍。偏头痛与AD的共病原因和机理尚不确切，一方面，有研究［20］发现慢性偏头痛共患AD风险较其他类型偏头痛更高，AD对偏头痛的负面影响包括更频繁的发作，提高致残率，增加慢性化和药物滥用风险，可推测AD可能是偏头痛慢性转化的危险因素;另一方面，偏头痛的头痛程度剧烈，病情反复迁延，患者常常担心再发，从而引发焦虑情绪。另有研究［21］发现二者的病理生理(如:血清素能功能障碍，激素的影响，下丘脑－垂体－肾上腺轴的调节障碍)和心理(如:感受性调理，疼痛恐惧，焦虑敏感性，回避行为)因素存在紧密联系。总之，探讨偏头痛与AD的关系，对于制定合理的治疗方案，减少偏头痛的发作，阻止偏头痛慢性转化，无疑是必要的。

1.4 偏头痛与应激相关障碍 在影响偏头痛的诸多心理因素中，应激是诱发、加重并导致头痛迁延的最为重要的因素，而心理创伤又是引发应激障碍最为重要的原因，偏头痛患者在早期生活中，常有过重的负荷，家庭或环境的压力及心理应激等病史。有研究［22］表明，有明确发作诱因的偏头痛患者84%的诱发因素是情绪应激，89%的患者应激是偏头痛的加重因素，应激作为负性的情绪刺激可以显著增强疼痛的感知。一项横跨美国和加拿大的11个头痛中心的研究［23］指出，有儿童期虐待经历(身体虐待、情感虐待和性虐待)和忽视经历(身体忽视和情感忽视)的成年人偏头痛的患病率更高，同时，有虐待和忽视经历的患者教育水平低，伴有肥胖、药物滥用、抑郁和焦虑，这些因素本身也可能与偏头痛的发病相关。虐待和忽视作为一种常见的创伤类型可能通过上述因素影响偏头痛的发作，也可能是偏头痛的独立危险因素。亦有研究表明，创伤后应激障碍(post－traumatic stress disorder，PTSD)作为应激相关障碍中临床症状最严重、影响时间最长、预后最不好的一类，与偏头痛的关系最为密切，可能是偏头痛残疾相关的独立危险因素，PTSD在成年偏头痛患者中的患病率高达22%～50%。一项对246名土耳其医学生的研究［24］发现，其中31名偏头痛患者中就有7名(22.5%)共患PTSD，而215名非偏头痛患者中仅6名(2.8%)患有PTSD。一项对参加伊拉克和阿富汗战争的退伍老兵的研究［25］发现，战争所致的PTSD常常伴发偏头痛。Peterlin等［26］对5692名成年人组成的以人群为基础的研究发现，在偏头痛人群中PTSD12个月的患病率为14.3%，在未遭受头痛的人群中PTSD12个月的患病率为2.1%，在偏头痛人群中PTSD终生患病率为21.5%，在未遭受头痛的人群中PTSD终生患病率为4.5%，共患PTSD的偏头痛患者相比那些没有患PTSD的偏头痛患者有更高的致残率［24］。目前偏头痛与应激障碍共病的确切病理生理学机理尚不完全明了，一些研究［27］认为，偏头痛患者对应激源的敏感性增加可能与应激障碍的病理生理学机理有关，血清中血清素水平的改变与应激障碍和偏头痛的发病机理有关，最被广泛接受的理论是下丘脑－垂体－肾上腺轴的功能紊乱。对于偏头痛患者应加强心理健康教育，提高对精神创伤性事件的承受能力，遭遇应激事件时，应早期提供精神创伤性事件后的危机干预，然而，对于已经合并应激障碍的患者［28］，应采取认知行为治疗、催眠治疗、眼动脱敏再加工、心理动力学治疗等心理治疗手段，辅以药物治疗缓解患者的症状，加强心理治疗的疗效。

1.5 偏头痛与不安全依恋 英国精神病学家Bowlby在其经典的三部曲《依恋与失落》［29］中指出，人类婴儿生来就具有寻求并维持与重要他人亲密关系的行为，目的在于保护个体免遭身心伤害、减缓痛苦，而早期形成的依恋系统活跃在人的整个生命历程中。Kolb［30］开创了将依恋理论应用到慢性疼痛领域的先河，用依恋理论来解释慢性疼痛患者的各种行为表现，他认为慢性疼痛患者诉苦、执着、多疑、要求多、退缩、批评医生、频繁更换医生、冲动、绝望、愤怒、抑郁等行为，都是患者因疼痛而从其依恋对象方面诱发的依恋行为。Anderson等［31］提出了以依恋为基础的心因性疼痛模型，试图用依恋理论理解慢性疼痛的形成和适应，对不安全依恋的患者来说，慢性疼痛不仅是极度痛苦的根源，而且会阻碍其建立能给自己带来安慰和舒适的关系，限制其参加能带来安慰和舒适的活动，这样的患者本身缺乏足够的内部应对资源，疼痛体验就更为深刻，而这样的体验又会反过来唤起各种依恋行为。Esposito等［32］对无先兆偏头痛儿童依恋模式的研究发现，头痛组回避型依恋模式的概率(36.07%)比对照组(14.96%)高，且存在显著性差异(P＜0.01)，头痛组安全型依恋模式的概率(22.37%)比对照组(48.82%)低，且存在显著性差异(P＜0.01)。Savi等［33］对成人原发性头痛患者依恋模式的研究，包括114例头痛患者(68例偏头痛，23例紧张型头痛，23例慢性每日头痛)与57例没有遭受任何头痛的对照组，头痛患者不安全依恋模式的概率(38.6%)比对照组(15.8%)高，且存在显著性差异(P＜0.01)，其中依恋回避维度概率为25.4%，依恋焦虑维度的概率13.2%，对照组分别为10.5%和5.3%。Rossi等［34］对头痛专科诊所就诊的200例发作性偏头痛和慢性偏头痛患者的研究发现，在发作性偏头痛患者中，不安全依恋类型是最显著的残疾预测因素(其他显著的预测因素有女性和每月的头痛天数)，而慢性偏头痛患者残疾程度更高，依恋类型问卷信任量表得分更低。Berry等［35］的研究指出，依恋焦虑与偏头痛的关系最密切，同时影响患者与医生的关系，了解患者的依恋风格，积极引导不安全依恋头痛患者远离他们的感觉和情感方面，可能优化治疗。因此，在理解偏头痛患者依恋需求的基础上，制定相应的个体化心理干预方案，提高患者的安全依恋感，给患者营造一个“安全基地”，对于提高药物疗效，减少头痛发作，无疑十分必要。

2 小 结

总之，多方面的临床研究提示精神心理因素在偏头痛的发生、发展、治疗和预防的中扮演着重要的角色。因此，对于偏头痛的治疗不仅包括传统的药物治疗，还应包括精神心理因素的干预，从而更有效地控制偏头痛的发作，抑制偏头痛的慢性转化，降低偏头痛的致残率，降低医疗成本，减轻患者的负担，从根本上提高患者的生活质量，契合“以人为本”的医学理念。

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