连续性血液净化治疗心肺复苏术后凝血功能障碍的临床疗效观察

孙建利，檀立端，陈治国，王久吉，周大鹏，王海珠，程瑞年



·短篇论著·

连续性血液净化治疗心肺复苏术后凝血功能障碍的临床疗效观察

孙建利，檀立端，陈治国，王久吉，周大鹏，王海珠，程瑞年

目的 探讨连续性血液净化(CBP)治疗心肺复苏术(CPR)后凝血功能障碍的临床疗效。方法 选取2010年10月—2013年5月承德市中心医院经急诊院前、院内行CPR的心搏骤停患者56例，采用随机数字表法分为对照组20例和治疗组36例。对照组采用常规治疗，治疗组入重症监护室(ICU)后予以CBP联合常规治疗，记录两组患者治疗前(T1)及治疗后24 h(T2)、48 h(T3)及72 h(T4)凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)水平及72 h 存活率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率。结果 对照组和治疗组不同时间PT、APTT、TT、Fg水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；T1 时治疗组与对照组PT、APTT、TT、Fg水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4 时治疗组与对照组PT、APTT、TT比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；T4 时治疗组Fg水平较对照组升高(P<0.05)；治疗组PT、APTT和TT在T2、T3、T4时较T1时降低，T3、T4时较T2时降低，T4时较T3时降低(P<0.05)；治疗组Fg水平T3、T4时较T1时升高，T4时较T2、T3时升高(P<0.05)。治疗组患者72 h后存活率高于对照组，MODS发生率低于对照组(P<0.05)。结论 早期应用CBP可使CPR后凝血功能障碍患者短期内临床获益，CBP是治疗CPR后凝血功能障碍、防治MODS和改善预后的一种有效手段。

心肺复苏术；连续性血液净化；凝血酶原时间；纤维蛋白原

孙建利，檀立端，陈治国，等.连续性血液净化治疗心肺复苏术后凝血功能障碍的临床疗效观察[J].中国全科医学，2015，18(9)：1073-1075.[www.chinagp.net]

Sun JL,Tan LD,Chen ZG,et al.Clinical effect of continuous blood purification on coagulation disorders after cardiopulmonary resuscitation[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1073-1075.

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值

心搏骤停是急诊科常见的危急症，我国每年心搏骤停的发生率为41.84/10万[1]。心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是针对心搏骤停患者所采取的及时有效的抢救措施，CPR即为缺血再灌注的过程，再灌注损伤可导致全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，SIRS时凝血系统激活，而凝血系统激活又可促进SIRS的发展和恶化，形成恶性循环，二者共同促进SIRS发展成多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[2]，即复苏后MODS，导致复苏后的高病死率(40%～80%)[3]。连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗能够清除炎性递质，维持凝血、纤溶系统的平衡，进而起到防治MODS的作用[4-5]，然而有关CBP治疗CPR后凝血功能障碍的临床应用少见报道，本研究通过比较常规方法与CBP联合常规方法对CPR后恢复自主循环凝血功能障碍患者的治疗作用，探讨CBP治疗CPR后凝血功能障碍的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月—2013年5月承德市中心医院经急诊院前、院内行CPR的心搏骤停患者56例为研究对象。纳入标准：于CPR后恢复自主循环出现自主心律、有或无自主呼吸、血压≥90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，时间维持2 h以上，活化部分凝血活酶时间(APTT)较正常延长10 s，凝血酶原时间(PT)较正常延长3 s的患者。排除标准：恶性肿瘤、各种疾病终末期、原发凝血系统异常、肝病，发病前1周内伴有严重感染、休克、严重创伤，长期应用免疫制剂，发病前48 h内应用抗凝药物和有活动性出血者。采用随机数字表法将患者分为对照组20例和治疗组36例。两组患者性别构成、年龄、心搏骤停原因(淹溺、电击伤和心室纤颤)、心搏骤停持续时间、自主心跳恢复时间及器官衰竭个数[6]比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 所有患者进行持续多功能监护、维持血压、液体复苏、呼吸、循环、调节内环境平衡和营养支持等积极治疗。

1.2.2 CBP治疗 治疗组患者于入住重症监护室(ICU)后在常规治疗的基础上立即给予CBP治疗。采用金宝血液透析滤过机，行股静脉双腔管置管建立血管通路，采用前稀释置换方法，根据患者的病情调整电解质的浓度，置换液速度2 000 ml/h，血流量120 ml/h，采用无肝素连续性静脉血液滤过(CVVH)治疗。CBP 治疗持续72 h，如果滤器阻塞则立即更换。

1.2.3 观察指标 观察两组患者治疗前(T1)及治疗后24 h(T2)、48 h(T3)及72 h(T4)PT、APTT、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)水平及治疗72 h 后存活率、MODS发生率。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后凝血指标的变化 对照组与治疗组不同时间PT、APTT、TT、Fg水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中治疗方法与治疗时间存在交互作用(P<0.05)；组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；时间间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。T1时治疗组与对照组PT、APTT、TT、Fg水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4时治疗组与对照组PT、APTT、TT比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；T4时治疗组与对照组Fg水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组PT、APTT和TT水平在T2、T3、T4时较T1时降低，T3、T4时较T2时降低，T4时较T3时降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组Fg水平T3、T4时较T1时升高，T4时较T2、T3时升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者治疗72 h后存活率和MODS发生率比较 治疗组患者治疗72 h后存活率高于对照组，MODS发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者治疗72 h后存活率和MODS发生率比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of survival rate 72 hours after treatment and incidence of MODS between the two groups

组别例数存活率MODS发生率对照组2011(55.0)12(60.0)治疗组3629(80.6) 5(13.9) χ2值4.11412.931P值0.043<0.001

注：MODS=多器官功能障碍综合征

表2 两组患者不同时间凝血指标比较

注：PT=凝血酶原时间，APTT=活化部分凝血活酶时间，TT=凝血酶时间，Fg=纤维蛋白原；与对照组比较，*P<0.05；与T1比较，▲P<0.05；与T2比较，△P<0.05；与T3比较，☆P<0.05

3 讨论

长时间的缺血会导致组织和器官的严重损害，但再灌注所致的损伤可能更严重。再灌注损伤可导致SIRS的发生，SIRS为机体炎性反应和抗炎性反应的失衡，多种炎性递质和细胞因子的失控性释放。炎性递质和细胞因子可通过体循环造成远隔脏器受累诱发MODS，血液系统是最易受累的系统之一。研究表明，SIRS时大量炎性递质及细胞因子的释放极易损伤血管内皮细胞，致使正常的抗凝功能减弱，而血管内皮细胞受损，内皮下胶原暴露释放血小板活化因子,激活血小板，同时使凝血因子Ⅻ活化，从而启动内源性凝血途径[7]；炎症级联反应释放的细胞因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)等刺激血管内皮表达组织因子,使微血管表面促凝活性升高，减少控制凝血系统的血栓调节蛋白(TM)在内皮的表达[2],促使组织因子释放，启动外源性凝血途径[6]。Bttiger 等[8]发现,在经历了CPR的非创伤患者中,血液凝固系统的活性与内源性纤溶系统的活性是不平衡的,前者要强于后者。本研究结果表明，CPR恢复自主循环后患者APTT、PT、TT均延长，表明CPR患者存在不同程度的内源性和外源性凝血系统激活。

经过不断探索研究，CBP不仅用于肾脏替代治疗，还可通过非选择性清除血液循环中过度表达的前炎性递质和炎性递质降低炎性递质和细胞因子的峰浓度，下调机体的炎性反应，特别是可以很好地清除TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等炎性递质，从而减少对血管内皮细胞的影响，抑制凝血系统活化，稳定机体内环境，改善血流动力学指标，利于SIRS及MODS病理过程和预后的改善[9]。基于SIRS亦是CPR后凝血功能障碍的发病机制，本研究对CPR后恢复自主循环后并发凝血功能障碍患者早期应用CBP辅助治疗，结果表明，CBP治疗后24 h、48 h和72 h的APTT、PT和TT均较对照组降低，至72 h时已恢复正常。治疗组72 h后存活率高于对照组，MODS发生率低于对照组，提示CPR后凝血功能障碍患者早期应用CBP辅助治疗能够阻断凝血级联反应，降低MODS发生率及改善预后，进而为原发病的治疗争取宝贵时间。

因此，尽管影响CPR成功的因素很多，但早期应用CBP可使经CPR恢复自主循环后凝血功能障碍的患者短期内临床获益，是治疗CPR后凝血功能障碍、防治MODS和改善预后的一种有效手段，然而是否能够改善其远期预后还有待于进一步研究。

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修回日期：2014-12-05)

(本文编辑：陈素芳)

Clinical Effect of Continuous Blood Purification on Coagulation Disorders after Cardiopulmonary Resuscitation

SUNJian-li,TANLi-duan,CHENZhi-guo,etal.

DepartmentofEmergency,HebeiChengdeCentralHospital,Chengde067000,China

Objective To explore the clinical effect of continuous blood purification(CBP) on coagulation disorders after cardiopulmonary resuscitation(CPR).Methods 56 patients with coagulation disorders after CPR who were admitted to the Department of Emergency of Chengde Central Hospital from October 2010 to May 2013 were randomly divided into control group(n=20) and treatment group(n=36).The control group was treated with conventional therapy,and the treatment group was treated with CBP after admission of ICU.The prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),thrombin time(TT),fibrinogen(Fg) levels before treatment(T1),24 h(T2),48 h(T3) and 72 h(T4) after treatment were recorded,and the 72 h survival rate and incidence of multiple organ dysfunction syndrome(MODS) were also recorded.Results There were statistical difference in PT，APTT，TT,level of Fg between control group and treatment group at different time points(P<0.05).At T1,the PT,APTT,TT and Fg level between control group and treatment group showed no statistically significant differences(P>0.05);at T2,T3 and T4,the PT,APTT and TT between control group and treatment group all showed statistically significant differences(P<0.05);at T4,Fg levels between control group and treatment group showed statistically significant differences (P<0.05);in the treatment group,compared with T1,the PT,APTT and TT at T2,T3 and T4 were significantly lower,and compared with T2,the PT,APTT and TT at T3 and T4 were significantly lower,and compared with T3,those at T4 were also significantly lower(P<0.05);compared with T1,the Fg levels at T3 and T4 were significantly higher,and compared with T2 and T3,those at T4 were significantly higher(P<0.05).The 72 h survival rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group,and incidence of MODS of the treatment group was significantly lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion Patients with coagulation disorders after CPR can benefit from the early application of CBP in the short term,and CBP is an effective method in treating coagulation disorders after CPR,preventing MODS and improving prognosis.

Cardiopulmonary resuscitation；Continuous blood purification；Prothrombin time；Fibrinogen

河北省卫计委指导性课题(ZD2014133)

067000 河北省承德市中心医院急诊科

程瑞年，067000 河北省承德市中心医院急诊科；E-mail:cdchengruinian@163.com

R 654.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.022

2014-05-16；