3 376例复发性流产夫妻染色体核型分析

马京梅，潘 虹，张慧婧，付 杰，于 丽，齐 雯，杨慧霞



·论著·

3 376例复发性流产夫妻染色体核型分析

马京梅，潘 虹，张慧婧，付 杰，于 丽，齐 雯，杨慧霞

目的 分析复发性流产(RSA)夫妻外周血染色体变异发生种类及其在男女性中的分布特点，为指导临床咨询及后续生殖干预提供依据。方法 选取2007年9月—2014年8月在北京大学第一医院妇产科门诊主因RSA就诊的夫妻3 376例，进行外周血染色体核型分析，比较染色体变异的发生率、种类、在男女性中的比例差异。结果 3 376例RSA夫妻中发现染色体变异146例(4.32%)，其中男85例，女61例，除去染色体多态性改变〔包括Y染色体变异(29例)、染色体次缢痕增加(28例)、D/G组染色体随体区变异(25例)及9号臂间倒位(21例)〕后，染色体异常共43例，其中相互易位最多见，为27例(62.79%)，其次为罗氏易位5例(11.63%)，倒位5例(11.63%)，女性性染色体嵌合3例(6.98%)，性反转综合征2例(4.65%)，男性Marker染色体嵌合1例(2.32%)。染色体多态性方面，男性以Y染色体变异最为多见(34.12%，29/85)。结论 RSA夫妻外周血染色体异常均有发生，染色体异常以相互易位为主，对以RSA原因就诊的夫妻，有必要同时对夫妻双方进行外周血染色体检查。

流产，习惯性;变异(遗传学);核型分析

马京梅，潘虹，张慧婧，等.3 376例复发性流产夫妻染色体核型分析回顾性研究[J].中国全科医学，2015，18(9)：1046-1049.[www.chinagp.net]

Ma JM,Pan H,Zhang HJ,et al.Karyotype analysis of 3 376 cases of recurrent spontaneous abortion couples[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1046-1049.

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指2次及以上自然妊娠终止[1]，在人群中并不罕见，研究提示，大约5%女性表现为RSA[2]。由于妊娠终止还包括早期生化妊娠，因此实际人群中RSA发生率可能更高。由于妊娠终止的原因较为复杂，大约40%RSA不能找到任何病因[3]，因此RSA成为临床上诊治和预测的瓶颈所在。目前明确的病因之一是夫妻双方之一携带染色体变异因素，包括染色体结构变异、数目异常和染色体嵌合[4]。研究表明,正常对照人群染色体异常发生率仅为0.2%，而RSA夫妻中则有2.5%～7.8%发生染色体结构异常[5]。通常除RSA外，染色体变异者并无明显临床表型改变，但在减数分裂时可能导致配子出现不平衡，而表现为流产或出生缺陷。

临床上RSA夫妻外周血染色体核型分析已成为进一步诊治前的常规检查[6]。同时，作为高危人群，及时准确的辅助生育前细胞遗传学评估，有利于染色体遗传病携带者在妊娠时或妊娠早期得到重视，并给予产前诊断和干预进而提高出生质量[7]。尽管这些夫妻就诊时指征类似，表现为次数不等的自然流产病史，但单就染色体因素而言，其仍可能携带不同的染色体变异，其中相互易位最为多见，倒位和染色体多态性改变在自然流产中具有重要作用。但从相互易位到倒位，不同的染色体变异对后代的影响、临床表现和遗传模式表现各异，因而有必要根据染色体结果进行后续遗传咨询和诊治[8]。本研究总结3 376例RSA夫妻，分析其染色体核型结果的分布,并结合其临床信息进行总结，从而为RSA夫妻临床咨询和诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007年9月—2014年8月在北京大学第一医院妇产科门诊主因“RSA”就诊的夫妻1 688对(3 376例)，入组标准：不明原因自然流产2次及以上者，且夫妻同时进行外周血染色体检查，获得外周血核型分析结果。详细记录其临床资料及指征，剔除临床资料不全或未行染色体检查者。

1.2 外周血染色体核型分析 采用常规外周血核型分析方法[9]，即采用EDTA管分别抽取RSA夫妻外周血3 ml，在37 ℃下培养基中进行淋巴细胞培养68～72 h，秋水仙碱作用3～4 h后制片、胰酶分带、G带染色，镜下观察计数20个核型，分析5个核型，如出现不同细胞系，增加计数达50个，计算嵌合比例。判读阅片后由2名以上医师审核后签发报告。根据人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN 2009)[10]对所检染色体进行命名。由专人给予后续相关遗传咨询。

将染色体变异分为4类，包括：(1)染色体结构异常，进一步分为平衡易位(相互易位、罗氏易位/罗伯逊易位)和倒位；(2)染色体多态性改变，包括Y染色体变异、染色体次缢痕增加、D/G组染色体随体区变异3类染色体变异及9号臂间倒位；(3)染色体数目异常，主要为嵌合性改变，涉及性染色体嵌合或标记染色体(Marker染色体)嵌合;(4)性反转综合征，包括男性46,XY和女性46,XX。

本研究创新点：

(1)进一步验证补充了复发性流产中染色体异常的比例和类型分布，除多例相互易位外，还包括女性性染色体嵌合、男性标记染色体嵌合及2例性反转综合征，补充了既往少见的染色体异常类型和例数。

(2)通过异常染色体核型分析结果在男女中发生比例类似、类型各异，进一步强调临床复发性流产初诊夫妻同时给予染色体检查的必要性，是下一步成功妊娠分娩的有力保障。

(3)强调发现染色体多态性后的遗传咨询和进一步分子细胞遗传学检查的必要性。

(4)通过对复发性流产夫妻包括染色体在内的全面评估，可能在后期研究中有针对性地进行预测和干预，提高正常妊娠分娩成功率，减少出生缺陷。

2 结果

2.1 染色体变异的总体分类和比例 3 376例RSA夫妻，女性平均年龄为(30.0±4.4)岁，男性平均年龄为(32.0±5.4)岁。流产次数最多为6次。染色体变异146例(4.32%)，其中男85例，女61例。除去染色体多态性改变后，染色体异常共43例(男15例，女28例)，其中相互易位最多见，为27例(62.79%)，其次为罗氏易位5例(11.63%)，倒位5例(11.63%)，女性性染色体嵌合3例(6.98%)，性反转综合征2例(4.65%)，男性Marker染色体嵌合1例(2.33%，见表1)。

2.2 不同染色体变异在男、女性中分布情况 (1)染色体结构异常在男性中占15.29%(13/85)，女性中占39.34%(24/61)；其中相互易位男性占其染色体变异的10.59%，相互易位女性占其染色体变异的29.51%(见表1),相互易位分别涉及到不同染色体，具体易位的染色体见表2；罗氏易位5例中，男性携带者2例，涉及13、14号染色体，女性携带者3例，涉及13、14、22号染色体；倒位男性占其染色体变异的2.35%，倒位女性占其染色体变异的4.92%(见表1)，所涉及的染色体具体见表2。(2)染色体多态性改变在男性中以Y染色体变异最为多见，占34.12%；女性中则以D/G组染色体随体区变异最为多见，占19.67%；9号臂间倒位分别在男性、女性中占11.76%和18.03%(见表1)。(3)染色体数目异常在男性中1例，为Marker染色体嵌合；女性3例，分别为45,X/46,XX嵌合2例和47,XXX/46,XX嵌合1例，异常嵌合比例均低于10.00%。(4)性反转综合征分别在男性、女性中占1.18%和1.64%(见表1)。

表2 男性和女性相互易位、倒位所涉及染色体

表1 RSA夫妻外周血染色体变异类型〔n(%)〕

Table 1 The type distribution of peripheral blood chromosomal variation among RSA couples

染色体变异类别复发性流产男 女合计染色体结构异常 相互易位9(10.59)18(29.51)27(18.49) 罗氏易位2 (2.35)3 (4.92)5 (3.42) 倒位2 (2.35)3 (4.92)5 (3.42)染色体多态性改变 Y染色体变异29(34.12)029(19.86) 染色体次缢痕增加18(21.18)10(16.39)28(19.18) D/G组染色体随体区变异13(15.29)12(19.67)25(17.12) 9号臂间倒位10(11.76)11(18.03)21(14.38)染色体数目异常 性染色体嵌合03 (4.92)3 (2.05) Marker染色体嵌合1 (1.18)01 (0.68)性反转综合征1 (1.18)1 (1.64)2 (1.37)合计85(100.00)61(100.00)146(100.00)

3 讨论

本研究通过对3 376例RSA夫妻外周血染色体核型分析结果的染色体变异种类、在夫妻中的分布情况进行总结。研究得出，染色体因素是夫妻发生RSA的重要原因之一，其中包括染色体结构异常、染色体多态性改变、染色体数目异常和性反转综合征；染色体异常以染色体相互易位最为常见，其次为罗氏易位和倒位，在夫妻双方均有发生；本研究中女性性染色体异常包括3例性染色体嵌合异常和1例X染色体结构倒位改变，均为低度嵌合，没有临床表现；女性性染色体异常可能的RSA病理机制还包括生殖道结构乃至内分泌的影响。通过明确诊断，能进一步加强相关检测和管理，提高自然妊娠成功率。此外，本研究人群中包括2例性反转综合征，分别出现在1例男性和1例女性中；临床上应进一步加强对男性睾丸组织的监测，及早发现恶性转化。对这些患者的及早诊断，能够帮助正确选择辅助生育策略。

RSA一旦发生，常对孕妇及其家庭产生很大心理负担，临床上对RSA的诊治非常关注。RSA常表现为孕早期不明原因妊娠自然终止，这提示对于染色体不平衡的胚胎可能存在自然选择和淘汰机制，通过辅助生育技术，可能提高RSA夫妻获得正常活产儿概率为31%[11]。近年来，相关研究提示，对于携带染色体异常的RSA夫妻，如果同时对包括甲状腺功能、黄体功能、凝血功能、抗磷脂状态等多种RSA病因进行综合评估和咨询，临床上给予密切观测和指导，必要时有针对性地给予阿司匹林或肝素等药物，可大幅改善生殖预后效果，同时还能降低辅助生育所产生的经济压力[12-14]。

通过对RSA夫妻双方进行外周血染色体检查，能够发现没有任何表型、但携带染色体变异的个体。因此，RSA夫妻非常有必要同时进行外周血染色体核型分析。尽管染色体相互易位、罗氏易位、倒位等在内的染色体异常在女性中更为多见，但同时需要注意，在最为常见的相互易位中，男性异常比例与女性类似，同时男性中还发现1例Marker染色体嵌合。如果仅检测夫妻中的女性，上述结果未经发现，则很难对下次妊娠风险进行准确评估，一旦妊娠，可能忽视“父源携带平衡易位”所产生的影响，而未能有针对性地进行产前检测和及时诊断。

本研究中所发现的染色体异常，以相互易位和倒位所占比例最大，这部分夫妻妊娠后，妊娠组织可能表现为不同的染色体结构改变。在倒位中，由于减数分裂时，倒位染色体与正常同源染色体配对会形成倒位环，同源交换后，可能形成部分重复或缺失的不平衡配子，从而导致流产或死胎。相互易位时，更会加上不同分离方式的作用，产生程度不等的重复/缺失，并表现为遗传效应各异，这些问题需要有经验的产前细胞遗传诊断实验室对妊娠组织的染色体结构进行判读和诊断。必要时，需要染色体微阵列技术明确基因剂量有无增减的检测[15]，同时辅助高分辨率染色体核型分析和原位荧光增加技术，从而真正做到减少出生缺陷。

本研究和国内外的多个研究中均对染色体多态性改变进行了总结[16-18]。作为常规染色体核型分析可发现的常见变异，本研究中所见的变异同样并不少见，诊断后常会加剧就诊夫妻的心理负担，但目前研究表明，没有足够证据证实上述变异与临床表型具有致病性或相关性[18]，因此后续的遗传咨询仍然非常必要。其中，男性中以Y染色体变异最为多见，不宜仅凭细胞遗传学水平检查，而应进一步通过分子遗传学方法对Y染色体上的关键基因进行检测加以确证，才能真正对临床给予指导。

本研究的局限性在于作为回顾性研究，一方面缺乏RSA夫妻既往自然流产组织的细胞遗传学结果，另一方面也缺乏对这些夫妻近远期妊娠情况的调查。通过前瞻性研究能够明确上述问题，从而更好地提高临床咨询和早期干预管理工作质量，提高足月健康儿分娩量，改善出生质量，减少出生缺陷。

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(本文编辑：高晓欢)

Karyotype Analysis of 3 376 Cases of Recurrent Spontaneous Abortion Couples

MAJing-mei,PANHong,ZHANGHui-jing,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstHospitalofPekingUniversity,Beijing100000,China

Objective To analyse the types and distribution characteristics of peripheral blood chromosomal variation among couples with recurrent spontaneous abortion (RSA),to provides guidance for clinical counseling and subsequent reproductive intervention.Methods A total of 3 376 cases of RSA couples who came to obstetrics and gynecology clinic of the First Hospital of Peking University from September 2007 to August 2014,were selected as study subjects,peripheral blood karyotype analysis was performed,the incidence,type and sex distribution were analyzed.Results Among 3 376 RSA cases,there were 146 cases with chromosomal variation(4.32%) (85 males and 61 females).After exclusion of chromosomal polymorphism〔(29 cases of Y chromosomal variation,28 cases of increased number of secondary constriction,25 cases of sat-zone variation in D/G chromosome,21 cases of pericentric inversion of chromosome 9〕,there were 43 cases with chromosomal variation.The most frequent type of chromosomal variation was reciprocal translocation (27 cases,62.79%),following by Robertsonian translocation (5 cases,11.63%),inversion (5 cases,11.63%),female sex chromosomal mosaic (3 cases,6.98%),sex reverse syndrome (2 cases,4.65%),and male Marker chromosomal mosaic (1 case,2.32%).The most frequent type of chromosomal variation was Y chromosomal variation among male group (34.12%,29/85).Conclusion The peripheral blood chromosomal variation can be seen in male and females of RSA couples,reciprocal translocation is the most frequent chromosomal variation type,RSA couples should undergo peripheral blood karyotype analysis at the meantime.

Abortion,habitual;Variation (genetics);Karyotyping

国家自然科学基金重大项目(8149740035);国家重点基础研究发展计划(2015CB943300)

100000 北京市，北京大学第一医院妇产科

杨慧霞，100000 北京市，北京大学第一医院妇产科；

E-mail:yanghuixia@bjmu.edu.cn

R 714.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.015

2014-09-19；

2015-01-09)