慢性乙型肝炎病毒感染者专科医院和社区卫生服务中心双向转诊运行情况研究

李蕴铷，范小玲，段雪飞，田梅梅，李洪杰，高学松，张亦瑾



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

慢性乙型肝炎病毒感染者专科医院和社区卫生服务中心双向转诊运行情况研究

李蕴铷，范小玲，段雪飞，田梅梅，李洪杰，高学松，张亦瑾

目的 了解慢性乙型肝炎病毒感染者专科医院和社区卫生服务中心双向转诊的运行情况。方法 以“十一五”规划中建立的1 019例慢性乙型肝炎病毒感染者随访队列为基础，因队列存在部分病例缺失，于2013年1月—2014年1月在首都医科大学附属北京地坛医院选取符合本研究纳入及排除标准的门诊或住院慢性乙型肝炎病毒感染者68例，将队列完善至1 019例。根据患者参与双向转诊社区管理情况，将其分为未参与社区管理组(n=497)和参与社区管理组(n=522)。比较两组一般资料，分析患者不愿意参加双向转诊社区管理的原因，并总结双向转诊绿色通道运行情况。结果 (1)1 019例慢性乙型肝炎病毒感染者中有51.2%(522/1 019)愿意参加双向转诊社区管理，有48.8%(497/1 019)不愿意参加双向转诊社区管理，两组患者性别、平均年龄、疾病类型及脱落病例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)患者不愿意参加双向转诊社区管理的原因分别为担心歧视、担心社区医生业务水平低、担心社区卫生服务中心药物种类不全、担心社区卫生服务中心检查不准确，所占比例分别为11.5%(57/497)、91.5%(455/497)、95.0%(472/497)、78.3%(389/497)。(3)2013年3—10月，朝阳区共有69例慢性乙型肝炎病毒感染者参与了双向转诊绿色通道；2013年1月—2014年1月，10家推广此模式的社区卫生服务中心共有103例慢性乙型肝炎病毒感染者参与了双向转诊绿色通道。结论 双向转诊绿色通道可行性较高，运行较顺畅，担心社区卫生服务中心药物种类不全和担心社区医生业务水平低是患者不愿意参加双向转诊社区管理的主要原因。

乙型肝炎，慢性；双向转诊；社区卫生服务

李蕴铷，范小玲，段雪飞，等.慢性乙型肝炎病毒感染者专科医院和社区卫生服务中心双向转诊运行情况研究[J].中国全科医学，2015，18(19)：2261-2264，2268.[www.chinagp.net]

Li YR,Fan XL,Duan XF,et al.Operation status of the two-way referral system between specialized hospital and community health center for patients with chronic hepatitis B virus infection[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2261-2264，2268.

慢性病社区管理一直是国内外学者和政府关注的热点问题，其中双向转诊是慢性病社区管理最主要环节之一。目前，关于非传染性慢性病(如原发性高血压病、糖尿病等)社区管理的研究较多[1-2]，但关于传染性慢性病(如慢性乙型肝炎病毒感染、慢性丙型肝炎病毒感染等)社区管理的研究较少，关于传染性慢性病患者双向转诊的研究则更少。慢性乙型肝炎病毒感染是一种需终生管理的传染性疾病，包括终生定期随访和定期检查，甚至是终生治疗。正确、规范的诊治和管理可以使患者获得有质量的长期存活，但不规范的诊治和管理可能会加速患者病情，导致肝硬化，甚至是肝癌的发生。在这一终生疾病管理中，如何在遵循《中华人民共和国传染病防治法》的情况下实现三甲专科医院和社区卫生服务中心间的有效、顺畅双向转诊至关重要。在国家科技部“十一五”科技重大专项——北京市朝阳区艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病综合防治示范区建设研究的资助下，本课题组完成了对慢性乙型肝炎病毒感染者双向转诊机制的初步探讨，包括对社区医生的培训、双向转诊试行标准和流程的制定、试运行等[3]。在国家科技部“十二五”科技重大专项研究期间，本课题组对上述工作了做了进一步完善。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本课题组曾在国家科技部“十一五”科技重大专项——北京市朝阳区艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病综合防治示范区建设研究中建立了1 019例慢性乙型肝炎病毒感染者随访队列，1 019例患者均来自于朝阳区。因“十一五”规划与“十二五”规划相距时间较长和外地人员流动等原因，存在部分病例缺失。于2013年1月—2014年1月，在首都医科大学附属北京地坛医院选取符合本研究纳入及排除标准的门诊或住院慢性乙型肝炎病毒感染者68例，将队列完善至1 019例。纳入标准：(1)慢性乙型肝炎病毒携带者；(2)慢性乙型肝炎患者；(3)乙肝肝硬化患者。排除标准：(1)妊娠期妇女；(2)合并其他脏器衰竭者；(3)不能坚持长期随访者。根据患者参与双向转诊的社区管理情况，将其分为未参与社区管理组(n=497)和参与社区管理组(n=522)。

1.2 研究方法 本研究通过建立随访队列的方式验证双向转诊运行可行性，慢性乙型肝炎病毒感染者双向转诊管理流程见图1。通过建立专科医院和社区卫生服务中心间的双向转诊绿色通道来实现慢性乙型肝炎病毒感染者的双向转诊，所有转诊患者均满足双向转诊标准[3]。

1.3 双向转诊绿色通道 绿色通道的建立是双向转诊最重要环节之一，主要采取措施包括：(1)在医务处的支持下，成立慢性乙型肝炎病毒感染者双向转诊课题小组，负责协调双向转诊事宜；(2)召开有医院其他科室参与的双向转诊协调会，就如何实现高效顺畅双向转诊进行讨论；(3)对持有社区医生开具的双向转诊证明的患者，实行部分检查免费的政策；(4)在门诊大厅服务台的显著位置放置双向转诊绿色通道说明板；(5)留存接诊医生、社区医生及患者三方的联系电话，建立公共邮箱作为公共信息平台。绿色通道运行路径见图2。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者性别、平均年龄、疾病类型及脱落病例比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况比较

注：a为t值

图1 慢性乙型肝炎病毒感染患者双向转诊管理流程

Figure 1 Process of two-way referral for the patients with chronic hepatitis B virus infection

图2 慢性乙肝病毒感染者双向转诊绿色通道运行路径

Figure 2 Operation process of the green passage of two-way referral for the patients with chronic hepatitis B virus infection

2.2 未参与社区管理的原因 1 019例患者中，有497例(48.8%)不愿意参加双向转诊的社区管理。原因分别为担心歧视、担心社区医生业务水平低、担心社区卫生服务中心药物种类不全、担心社区卫生服务中心检查不准确，所占比例分别为11.5%(57/497)、91.5%(455/497)、95.0%(472/497)、78.3%(389/497)。

2.3 双向转诊绿色通道实施情况 2013年3—10月，朝阳区参与双向转诊绿色通道的患者数为69例，其中重症患者5例，住院患者5例。根据“十一五”期间“乙型肝炎社区干预管理模式”在朝阳区示范应用的成功经验，经北京市科学技术委员会批准，在昌平区和通州区各选择5家社区卫生服务中心推广此模式。从2013年1月—2014年1月，共管理所辖区域范围内慢性乙型肝炎病毒感染者500例，其中103例参与了双向转诊绿色通道。

3 讨论

3.1 双向转诊的定义 双向转诊是指根据患者病情在社区卫生服务中心和上级医院、综合医院和专科医院、社区卫生服务中心和专科医院之间进行的转诊过程，包括纵向转诊和横向转诊两种，慢性乙型肝炎病毒感染者在社区卫生服务中心和专科医院之间的转诊是纵向转诊。双向转诊的实施有利于改善医患关系，缓解患者“看病难、看病贵”问题，且从社会学角度来说可以避免重复检查，提高医院大型医疗设备利用率和医疗资源利用有效率。

目前，我国的双向转诊模式主要有两种：一种是合作协议模式，即两家相互转诊的医院之间签署合作协议，双方按协议内容相互转诊；另一种是托管模式，综合医院或专科医院托管社区卫生服务中心的医疗业务，有些还包括行政、财务及人事等工作，但社区卫生服务中心的产权支配仍归当地卫生主管部门所有[4]。本研究中介绍的双向转诊为首都医科大学附属北京地坛医院和朝阳区卫生局及其管辖范围内各社区卫生服务中心间的双向转诊，属于专科医院和社区卫生服务中心之间的合作协议模式。课题组根据慢性乙型肝炎病毒感染者疾病进展的不同阶段，制定出不同专科医院和社区卫生服务中心间的双向转诊模式，既使双方医院医疗资源得到合理应用，也使专科医院和社区卫生服务中心之间形成业务联动，优势互补。

3.2 双向转诊的意义

3.2.1 经济学意义 (1)慢性乙型肝炎病毒感染者在三级甲等医院的医疗费用较高，而社区卫生服务中心的检查简单、药物便宜、医疗费用相对较低，实现双向转诊可以降低患者医疗费用和医疗保险费用；(2)目前，大部分慢性乙型肝炎病毒感染者都愿意选择到三级甲等专科医院就诊，导致专科医院门诊量较大，而社区卫生服务中心却病源不足，双向转诊可以提高社区卫生服务中心业务量，增加其经济收入。

3.2.2 社会学意义 (1)双向转诊可以优化医疗资源配置，合理化分流患者，对社区卫生服务中心实现全民健康“看门人”作用有一定帮助。慢性乙型肝炎病毒感染是一种终生疾病，让病情稳定的患者到社区卫生服务中心定期随访治疗，不仅可以减轻专科医院就诊压力，使专科医生能有更多时间去解决危重、疑难病例，也增加了社区卫生服务中心的患者来源，使社区医生发挥自身作用，符合国家医疗改革初衷。(2)双向转诊可以提高患者生存质量，降低患者死亡率。建立新型慢性乙型肝炎病毒感染者管理模式，特别是专科医院和社区卫生服务中心之间的双向转诊模式，使患者在病情稳定时，按照专科医院制定的治疗随访方案，在社区卫生服务中心定期随访，并从社区医生处获得健康教育知识，同时如果患者需要调整治疗方案或出现病情变化又可以及时由社区卫生服务中心转诊到专科医院，真正做到“诊疗在医院、管理在社区”。

3.3 双向转诊运行可行性 队列研究是国内外针对传染病常用的流行病学方法[5]，本课题组在整个“十一五”规划和部分“十二五”规划期间的队列研究结果显示，双向转诊的运行可行性较高。主要体现在：(1)医生和患者有双向转诊意愿。“十一五”规划期间的调查结果显示，如有合理畅通的“双向转诊”通道，76%的慢性乙型肝炎病毒感染者愿意接受双向转诊[6]。本研究结果也显示，51.2%的慢性乙型肝炎感染者愿意参加双向转诊中的社区管理。(2)双向转诊标准的制定符合疾病发展规律，具有病情判断合理性，同时也符合当地专科医院和社区卫生服务中心的实际条件，有较强的可操作性。本研究队列中通过双向转诊的患者均满足“十一五”规划期间制定的双向转诊患者标准。(3)要建立畅通的双向转诊通道，畅通、高效的绿色通道是保证双向转诊的必要条件。本研究结果显示，2013年1月—2014年1月通过绿色通道完成双向转诊的慢性乙型肝炎病毒感染者共有172例，其中5例为重症患者，转诊过程顺利，提示双向转诊绿色通道具有可行性。(4)从“十一五”规划期间的队列建立到“十二五”规划期间的队列完善，虽有小部分病例脱落，但整体队列结构变化不大。可见从操作层面来说，在遵循转诊标准和转诊流程的前提下，双向转诊具有可行性。

3.4 双向转诊运行过程中尚存在的问题及建议 (1)社区医生业务水平有待提高。从研究期间举办的几次慢性乙型肝炎病毒感染者诊疗和社区管理的培训和问卷调查中可以看出，社区医生对慢性乙型肝炎病毒感染的诊断、检查、临床意义、疾病转归及治疗原则等知晓率不高，虽然培训后有所提高，但整体水平还不足以胜任双向转诊任务，建议定期开展社区医生慢性乙型肝炎诊疗培训。(2)社区卫生服务中心的医疗设备条件不足，如检查设备落后和药品不完备等。患者虽然可以在社区卫生服务中心随访治疗，但由于没有相应药物，仍需定期到专科医院取药，削弱了双向转诊的必要性，建议将社区卫生服务中心的慢性肝脏疾病常用检查设备和常用药物布置到位。(3)医疗保险制度限制。目前对于高血压、糖尿病等慢性病，社区卫生服务中心的药物报销比例已经提高，吸引了大部分患者到社区卫生服务中心随访治疗[7]，但对于其他疾病，特别是慢性肝脏疾病尚无此优惠，建议制定有利于慢性乙型肝炎病毒感染者到社区随访治疗的医疗保险优惠政策。(4)社区居民的信任危机。患者对社区卫生服务中心检查的及时性和准确性信任度不高，对社区医生诊治能力有所怀疑，应做好对乙型肝炎患者的宣传工作，改变其就医观念。(5)双向转诊标准和流程还需进一步规范。我国目前的双向转诊标准和流程尚处于科研摸索和试行阶段，社区卫生服务中心和专科医院间信息沟通等环节还不是很流畅，还需进一步研究。(6)各相关部门积极性有待提高。各相关部门对双向转诊的意义了解不足，积极性不高，直接影响了双向转诊的顺畅实施。

总之，双向转诊是我国慢性乙型肝炎病毒感染者的诊疗趋势，也是我国医疗卫生改革事业的方向性问题，但同时尚有许多需要解决的方面。实现顺畅、高效的双向转诊是一个系统性的工程，涉及单位较多，环节较繁琐，但最困难、最关键的是各部门间的利益协调。因此，双向转诊的关键是做好各级医疗机构和各参与者的利益分配，同时做到政策鼓励、医疗保险制度配套，只有这样才能实现双向转诊制度的顺利实施。

[1]Liang WN,Cao HX,Lu XQ,et al.Development of clinical pathways and two-way referral system for type 2 diabetes in an urban community[J].Chinese Journal of General Practitioners,2005,4(3):156-161.(in Chinese) 梁万年，曹红霞，路孝琴，等.城市社区2型糖尿病诊治临床路径的设计及双向转诊机制的建立[J].中华全科医师杂志，2005，4(3)：156-161.

[2]Lang WN,Cao HX,Lu XQ,et al.Development of clinical pathway of hypertension and clinical two-way referral mechanism in urban community[J].Chinese General Practice,2005,8(6):433-436.(in Chinese) 梁万年，曹红霞，路孝琴，等.城市社区高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立[J].中国全科医学，2005，8(6)：433-436.

[3]Li YR,Fan XL,Duan XF,et al.Two-way referral system for chronic hepatitis B virus infection patients between infectious desease specialized hospital and communit health center[J].Chinese General Practice,2011,14(22):2498-2500.(in Chinese) 李蕴铷，范小玲，段雪飞，等.慢性乙肝病毒感染者专科和社区医院双向转诊机制的探讨[J].中国全科医学，2011，14(22)：2498-2500.

[4]Li XX,Du XP.The problems and measures of dual referrai system in China[J].Chinese General Practice,2008,11(19):1731-1734.(in Chinese) 李肖肖，杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J].中国全科医学，2008，11(19)：1731-1734.

[5]Beckmann N,Bujra J.The "Politics of the Queue":The politicization of people living with HIV/AIDS in Tanzania[J].Dev Change,2010,141(6):1041-1064.

[6]范小玲，李洪杰，郭嘉祯，等.慢性乙型肝炎患者诊疗管理模式调查分析[J].中国肝脏病杂志，2013，5(2)：6-9.

[7]武桂英，赵新平，田国栋，等.实施糖尿病患者双向转诊管理对降低疾病经济负担的影响[J].中华医院管理杂志，2008，24(8)：573-575.

(本文编辑：王凤微)

Operation Status of the Two-way Referral System Between Specialized Hospital and Community Health Center for Patients With Chronic Hepatitis B Virus Infection

LIYun-ru,FANXiao-ling,DUANXue-fei,etal.

IntegratedDepartment,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China

Objective To analyze the operation status of the two-way referral system for patients with chronic hepatitis B virus infection between specialized hospital of infectious disease and community health center.Methods A cohort of 1 019 patients with chronic hepatitis B virus infection was established in the national eleventh five-year plan,while 68 subjects were lost in follow-up.In order to make up the loss,we enrolled 68 patients with chronic hepatitis B virus infection who accorded with the inclusion and exclusion criteria from Beijing Ditan Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2013 to January 2014.According to whether the subjects had been referred to community management in the two-way referral system,they were divided into two groups:non community management group(n=497) and community management group(n=522).Comparison was made between the two groups in general data.The reasons why some patients were not willing to be referred to community management and the operation status of the green passage of the two-way referral system were summarized.Results (1) Of the 1 019 subjects,51.2%(522/1 019) were willing to be referred to community management in the two-way referral system and 48.8%(497/1 019) were unwilling to be referred to community management.The two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,average age,disease type and cases that had been lost.(2)The reasons why some patients were unwilling to be referred to community management were the worry for being discriminated,the concern for low professional level of community doctors,the worry for the lack of drug categories there and the worry for inaccurate examination results,and the proportions of the four reasons were 11.5%(57/497),91.5%(455/497),95.0%(472/497) and 78.3%(389/497) respectively.(3)From March to Ocboter in 2013,there were 69 patients with chronic hepatitis B virus infection who smoothly received two-way referral through the green passage.From January 2013 to January 2014,there were all together 103 patients with chronic hepatitis B virus infection who smoothly received two-way referral through the green passage.Conclusion The green passage of the two-way referral system was highly feasible and smooth in operation.The worry for the lack of drug categories and the worry for low professional level of community doctors are the main reasons for some patients being unwilling to be referred to community management in the two-way referral system.

Hepatitis B,chronic;Two-way referral;Community health sevices

国家科技部“十二五”科技重大专项(2012ZX10004904)；首都十大危险疾病科技成果推广项目(Z121100005512005)

100015 北京市，首都医科大学附属北京地坛医院综合科

范小玲，100015 北京市，首都医科大学附属北京地坛医院综合科；E-mail：fanxl2001@163.com

R 512.62 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.005

2015-03-28；

2015-05-29)