认知行为治疗对抑郁症患者病耻感和应对方式的影响研究

李江婵，姚素华,谢秀东，朱政仁



·社会·行为·心理·

认知行为治疗对抑郁症患者病耻感和应对方式的影响研究

李江婵，姚素华,谢秀东，朱政仁

目的 探讨认知行为治疗对抑郁症患者病耻感和应对方式的改善及改变情况。方法 选取2011年9月—2012年9月赣州市第三人民医院心理科住院的抑郁症患者60例，男30例，女30例。给予连续10周，2次/周的认知行为治疗过程，对其病耻感及应对方式进行心理干预。采用病耻感自我评估量表和应对方式量表，分别对治疗前后患者病耻感和应对方式进行测评。结果 认知行为治疗前后患者的病耻感及各因子、除合理化外应对方式各因子得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。应对方式中的退避、求助、幻想以及解决问题因子对抑郁症患者病耻感的影响有统计学意义(P<0.05)。结论 认知行为治疗对于减轻或消除患者病耻感以及对于改变应对方式疗效明显。病耻感体验是影响抑郁症患者康复的重要因素，消除病耻感和改变应对方式对抑郁症患者的康复有重大意义。

认知疗法；抑郁症；病耻感；应对方式；精神病学

认知行为治疗是当前全球范围内应用最广泛的心理治疗之一，最早由贝克(Aaron Beck)于1960年创立。其理论基础是：认知是情绪和行为的中介，认知、情绪、行为和生理相互影响，是由先前学习和条件反射形成的不良习惯导致了当前的适应不良[1]。病耻感是患者因患病而产生的一种内心的耻辱体验[2]。抑郁症患者情绪低落、悲观、自卑、缺乏自信，容易产生病耻感。社会刻板印象、公众歧视造成的患者对自身认知偏见、情感自闭等，都使其在疾病康复或融入社会的过程中产生很大阻碍，因此本研究通过认知行为治疗对抑郁症患者病耻感和应对方式进行干预，以促进其康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年9月—2012年9月赣州市第三人民医院心理科住院的抑郁症患者60例。其中男30例，女30例；年龄为16～50岁。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第十版(ICD-10)精神与行为障碍分类系统中重度抑郁发作、中度抑郁发作诊断标准[3]；(2)药物治疗为草酸艾司西酞普兰片20 mg/d，持续2周以上，抑郁情绪有所缓解，睡眠较好，能参加一些工娱活动，病情程度得到一定控制的；(3)初中以上文化背景，具有读懂和填写量表和问卷问题的能力。排除标准：(1)重性精神疾病障碍诊断；(2)器质性疾病引发的精神障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 测评工具 (1)病耻感自我评估量表：采用曾庆枝等[4]研究的专门针对中国人的病耻感量表。量表内部一致性系数为0.90，具有较高的信度和效度。该量表有32个题目，分为3个因子：社交因子、能力因子、治疗因子。采用 0～3四级评分，依次为没有(0分)、很少(1分)、有时(2分)、经常(3分)，评分越高，耻视水平越高[5]。(2)应对方式量表：由肖计划编制，具有良好的信效度。共计62题，皆为是非题。该量表包括6个因子：解决问题、求助、自责、幻想、回避、合理化。其中，解决问题和求助是成熟型的应对方式，幻想、退避和自责是不成熟的应对方式，而合理化是一个既含成熟成分又含不成熟的混合型应对方式。按0～1两级评分[6]。

1.2.2 认知行为治疗 认知行为治疗是一种通过改变人的认知过程，改变患者的不适应行为和认知，改变人的观念来纠正患者的情绪和行为，具有代表性的有艾利斯的合理情绪行为疗法(REBT)、贝克的认知疗法(CT)和梅肯鲍姆的认知行为矫正技术(CBT)等[7]。本研究采用贝克的认知模式，以2次/周，维持10周的认知重建法，改变不良行为。具体治疗步骤包括：(1)认知行为原则的介绍，如自动思维对认知、行为的影响，维持1周。(2)在问题情境中识别患者扭曲思想背后的图式。在治疗中以问题情境为切入，重述患者对过去早年经验的认知表述，识别患者言语和行为中的自责、自卑的认知以及行为习惯，维持2周。(3)引入和练习应对性思维。在治疗过程中的这一步，咨询师将注意从患者的自我挫败思维转到与之相抗衡的积极思维上。如首先要说明清楚应对性思维的目的和示范，之后要求患者大声用语言练习应对性句子，维持1周。(4)用应对性思维进行替代练习。首先治疗师示范，患者进行替代练习，想象自卑、羞耻的情境或角色扮演，再进行识别，停止消极思维，替代消极思维。这个过程要给患者一定的时间，维持3周。(5)练习积极的、自我强化的表述。如“我可以做到不逃避了”“我很好地应付了”等，维持1周。(6)治疗外追踪。用2周的时间监督和记录患者使用情况[8]。在这个过程中，患者得到认知重建，识别歪曲的认知，监察情绪，学会不要过度凭自己的情绪体验来评估现实，使之增加理性的思考，建立自信；同时矫正患者不良行为，调动其积极性，提高患者解决问题的能力和应激方式[9]。从而用建设性的信念去代替其不合理的、自我挫败的思想和信念，从而提高患者的应对能力。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，治疗前后计量资料的比较采用配对t检验。采用多元逐步回归分析应对方式对病耻感的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后病耻感与应对方式各因子得分比较 认知行为治疗前后，患者的病耻感总分及各因子得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；除合理化外，应对方式各因子得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 应对方式对病耻感影响的多元逐步回归分析 依次把应对方式中各个因子引入回归方程进行多元逐步回归分析，结果显示退避、求助、幻想、解决问题因子对病耻感影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

美国精神病学家艾里斯及贝克都认为人的认知过程是情绪与行为的决定因素[10]。也就意味着他的情绪是抑郁或是焦虑、甚至是愤怒，都来源于他对事物的看法和态度，也就是认知。由于综合因素的影响，个体都是需要相应的应激状态来调整自己，一旦处于长期的、消极的应激，就会使得个体做出极端、绝对的判断，产生错误的认知，继而出现负性的情绪和行为。病耻感是患者不满自身疾病状况的一种认知偏见，自己感到耻辱，见不得人，同时对公众的舆论产生长期的消极应激反应。本研究结果显示应对方式中的退避、求助、幻想以及解决问题因子对抑郁症患者病耻感有影响。抑郁症患者在应激过程中消极应对方式比较多，比如说，对事物采用更多的是自责、退避来应付困难和挫折，较少使用解决问题和求助方式，这是一种认知扭曲的过程，由此产生病耻感，从而导致了患者讳疾忌医，不寻求社会支持和帮助，采取自责、退避等消极方式，影响了疾病预后的效果。另外，通过临床观察、访谈得知，抑郁症患者的抑郁情绪、消极行为模式大部分来源于对自身抑郁症病状的错误认知，加深患者对病症的自我耻辱，挫败患者的自信和自尊，影响患者病情的预后和康复，因此，病耻感对于抑郁症患者的治疗来说，心理社会干预是首选，从而改变患者曲解的认知，用新的比较现实的积极认知取代原先的不良认知，通过心理干预树立患者康复的信心，使患者的情绪、行为得到改善[11]。

表2 应对方式对病耻感影响的多元逐步回归分析

Table 2 Multiple stepwise regression analysis of the impact of coping styles to stigma

应对方式rR2Bβt值P值退避03590136-23895-0421-4452<001求助043301861919303143489<001幻想04870235-17795-0276-3710<005解决问题04890219791601462186<001

表1 认知行为治疗前后患者病耻感与应对方式各因子得分比较±s，分)

认知行为治疗通过遵循奥瑞姆自理理论与患者共同制订活动计划表及作息时间安排表，根据患者具体情况，循序渐进，鼓励患者尽量按计划完成行为治疗内容，并对完成情况进行总结评分。同时对完成较好的患者进行阳性强化，给予表扬和鼓励，并经常安排完成较好的内容，让患者体验成就感，还安排一些手工作业让患者完成，通过作业来检测患者的负性信念。本研究表明，经过10周的系统认知行为治疗干预，抑郁症患者病耻感与除合理化外应对方式各因子得分与治疗前比较，有统计学差异，这与张卫星等[12]研究一致。另外，本研究亦表明退避、幻想越少，求助、解决问题越多，患者病耻感体验越少。认知行为治疗能改善患者病耻感体验以及不良的应对方式。减少病耻感的内心体验能够潜移默化影响患者应对行为。认知行为治疗是抑郁症治疗和预防复发很好、很有效的方法在本研究中进一步得到验证，可以使患者终身受益。

总之，通过认知行为治疗，能够改善患者脆弱性、寻求赞许、自主性态度，帮助他们从悲观、消极的自我体验中走出来，建立自信，提高自我效能感，有意识地与负性的情绪体验做抗争，提高自尊水平，降低病耻感，促进抑郁症患者的康复。

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(本文编辑：崔沙沙)

Influences of Cognitive Behavioral Therapy in Stigma and Coping Styles of Depression Patients

LIJiang-chan,YAOSu-hua,XIEXiu-dong,etal.

DepartmentofPsychology,theThirdPeople′sHospitalofGanzhou,Ganzhou341000,China

Objective To understand the function of cognitive therapy intervention in improving stigma of the depression patients and changing the coping styles.Methods 60 depression patients including 30 males and 30 females were selected as the research subjects,who hospitalized in Department of Psychology,the Third People′s Hospital of Ganzhou from September 2011 to September 2012.They were given cognitive behavioral treatment of 2 times a week,successive for 10 weeks for a psychological intervention on the stigma and the coping styles.Self-evaluation scales and coping style questionnaire were used for evaluation on their stigma and the coping styles both before and after the intervention.Results After psychological treatment,the scores of stigma and each factor,coping styles except rationalization and each factor were all significantly different(P<0.05).The factors of wince,recourse,illusion and solving problems in the coping styles had significant impacts on sigma of the depression patients(P<0.05).Conclusion Cognitive behavioral therapy has significant curative effects on reducing or eliminating stigma and coping styles.Stigma is a key factor influencing the depression patients′ recovery.Eliminating stigma and changing their coping styles are of great significance in the rehabilitation of the depression patients.

Cognitive therapy;Depressive disorder;Stigma;Coping styles;Psychiatry

341000江西省赣州市第三人民医院心理科

李江婵，341000江西省赣州市第三人民医院心理科；

E-mail：jiangchan212@126.com

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.027

2014-08-21；

2014-11-08)

李江婵，姚素华,谢秀东，等.认知行为治疗对抑郁症患者病耻感和应对方式的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(4)：463-465.[www.chinagp.net]

Li JC,Yao SH,Xie XD,et al.Influences of cognitive behavioral therapy in stigma and coping styles of depression patients[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：463-465.