病毒性脑炎继发广泛脱髓鞘改变的早期磁共振诊断：附病例报告

侯宇峰，蒋绍军，张 彬



·个案报告·

病毒性脑炎继发广泛脱髓鞘改变的早期磁共振诊断：附病例报告

侯宇峰，蒋绍军，张 彬

单纯疱疹病毒性脑炎是一种常见的中枢神经系统病毒感染性疾病，病毒对脑组织的直接侵犯及继发的自身免疫反应所导致的中枢神经系统脱髓鞘改变一直是临床研究的重点，后者易引起严重神经功能缺损而导致较高的致残率。临床常因其病情反复而延误治疗。本文通过对1例单纯疱疹病毒性脑炎继发脱髓鞘改变病例的早期磁共振特点进行分析，提示颅脑磁共振检查有助于对病毒性脑炎继发脱髓鞘改变的早期诊断、明确病变程度、判定疗效及预后等方面提供重要证据。

脑炎,病毒性；脱髓鞘疾病；中枢神经系统病毒感染；磁共振成像；诊断

侯宇峰，蒋绍军，张彬.病毒性脑炎继发广泛脱髓鞘改变的早期磁共振诊断：附病例报告[J].中国全科医学，2015，18(8)：972-975.[www.chinagp.net]

Hou YF，Jiang SJ，Zhang B.Early magnetic resonance diagnosis of secondary abroad demyelinating change after viral encephalitis:report of one case[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：972-975.

单纯疱疹病毒(HSV)对脑组织的直接侵犯和继发于感染后的自身免疫应答，易导致中枢神经系统脱髓鞘改变进而导致严重的不良预后，但易缺乏特异的检查手段及病情的反复发作而延误诊治。本文通过对1例HSV感染继发脱髓鞘改变病例的磁共振成像(MRI)进行回顾性分析，提示临床医师应高度重视磁共振在该病早期诊断、判断病变程度、疗效评价及预后中的重要意义与作用。

1 病例简介

患者，女，30岁，因“视物成双11个月，步态不稳4个月，双耳听力丧失近1个月”于2013-03-10入院。患者于入院前11个月(孕34周)逐渐出现视物成双，9个月前(产后2周)出现发作性肢体抽搐伴意识障碍，经抗病毒、抗癫痫治疗后，抽搐未再发作，但双眼视力逐渐下降，复视进一步加重，继续积极抗病毒和激素冲击治疗后视力有缓解。3个月前开始行走不稳并逐渐加重至需人搀扶，伴右上下肢无力、不自主抖动，言语笨拙，咀嚼费力，听力下降并逐渐加重至听力完全丧失。患者既往体健，否认相关家族史。查体：血压113/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，激素面容。意识清，言语笨拙，反应迟钝。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射灵敏，可见旋转性眼震。听力丧失。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，咽反射减弱。肌容积下降，右上下肢肌力4级，左上下肢肌力5-级，肌张力稍低，双上肢轮替笨拙，双手指鼻欠稳准，双侧跟膝胫试验不能完成，Romberg征不能完成。深浅感觉减退，腱反射减弱，双侧病理征均为阳性。实验室检查：2013-03-27血清HSV-IgG弱阳性。2013-07-01脑脊液抗Hu、抗Ri、抗Yo及DA抗体均阴性，HSV-IgM、HSV-IgG阳性。2013-07-17复查HSV-IgM、HSV-IgG阳性。2013-12-10入院后查血、尿、便常规，生化、免疫、肿瘤标志物、红细胞沉降率、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、心磷脂抗体、胸部X线、甲状腺功能、心电图、甲状腺彩超、腹部彩超均未见异常。脑电图：右额、前中颞慢波。听觉诱发电位：脑干听觉传导通路障碍。视觉诱发电位：双侧视觉传导通路障碍。体感诱发电位：颈7(C7)以上至左侧顶皮质深感觉传导通路障碍。眼科：双侧视神经萎缩。耳鼻喉科：神经性耳聋。脑脊液检查：压力140 mm H2O(1 mm H2O=0.009 8 kPa)，白细胞计数2.0×106/L，蛋白45 mg/L，葡萄糖4.4 mmol/L，氯离子118 mmol/L，IgG鞘内合成率0.7，血-脑脊液IgG寡克隆区带阴性，墨汁染色、抗酸染色和革兰氏涂片均阴性。患者多次行MRI检查见颅内病变分布广泛，左侧额叶、颞叶、岛叶、丘脑、边缘系统、双侧桥臂、脑干背侧以及小脑半球近中蚓部均有受累(见图1A～I)，病变由大脑皮质向脑干扩散，呈逐渐加重趋势。且对激素治疗反应较差。入院后继续予以更昔洛韦抗病毒，甲泼尼龙1 000 mg冲击治疗及环孢素治疗3周，患者病情进一步加重，于10个月后死亡。

2 讨论

2.1 单纯疱疹病毒性脑炎的发病机制 单纯疱疹病毒性脑炎是由HSV引起的急性中枢神经系统感染。目前认为单纯疱疹病毒性脑炎累及脑实质主要有以下两种病理机制[1]：(1)病毒直接侵犯脑组织，神经损伤增加，促进炎性反应，加重脑组织损伤。(2)病毒感染后，产生自身免疫应答和胶质细胞。有研究显示，病毒性脑炎时小鼠体内细胞因子白介素(IL-1β)、一氧化氮(NO)高水平应答，引发脑白质脱髓鞘性损害，即急性脱髓鞘性脑病[2]。而后者往往迁延为慢性。本例患者在诊治过程中病理改变及影像学改变具有高度特异性，容易被临床所忽视或误诊。本文对其疾病发展过程进行回顾性分析，以期更深刻的认识单纯疱疹病毒性脑炎后继发中枢神经系统脱髓鞘改变的发病机制。

2.2 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断依据[3-4](1)发病前多有口唇疱疹或生殖器疱疹史；(2)急性起病，临床有上呼吸道感染症状如发热、咳嗽等；(3)具有脑实质损害症状、体征，如意识障碍、精神症状、癫痫及偏侧肢体瘫痪等；(4)脑脊液检查符合病毒感染特点；(5)脑电图监测有局灶性慢波及癫痫样放电；(6)影像学检查可见额叶、颞叶软化灶；(7)双份血清和脑脊液抗体检查有病毒感染的显著性改变；(8)血清和/或脑脊液病毒学检查阳性。通常符合前5项时即可诊断，如有后3项则更加支持。本例患者符合(2)～(7)项，故诊断单纯疱疹病毒性脑炎证据充分。

2.3 发病机制 HSV造成中枢神经系统感染的机制，除病毒直接损伤神经元与胶质细胞外，HSV诱导的免疫炎性反应在病理过程中亦发挥关键作用[5]。该病毒既可通过对神经元诱导凋亡造成直接损伤，亦可通过氧化作用产生直接损害。病毒在潜伏感染后的再激活及其所产生的免疫反应，均是单纯疱疹病毒性脑炎导致中枢神经系统损害的重要原因。单纯疱疹病毒性脑炎典型的病理改变为局限性或弥漫性水肿、胶质细胞增生、神经元变性坏死脑膜或脑实质的炎性细胞浸润等，多累及颞叶、额叶眶面、岛叶及边缘系统[6-7]。而单纯疱疹病毒性脑炎继发的脱髓鞘改变常呈多灶性、弥漫性，多位于皮质下及侧脑室周围白质。本例患者除累及上述部位外，还累及脑干、小脑等多个部位。本例患者在病后3个月激素治疗后病情一度减轻，但随后病情迅速恶化，提示潜伏的病毒感染再次激活从而诱发自身免疫反应，出现脑组织广泛脱髓鞘改变，其影像学演变也符合这一病理过程。MRI对软组织具有高度分辨能力，能充分显示病变部位、范围、程度，具有一定的特征性[8]，在疾病的早期诊断、鉴别诊断及预后评价中具有重要的参考价值，是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的重要手段之一。单纯疱疹病毒性脑炎的MRI特征表现为[9-10]：主要累及颞叶，可为单侧，也可为双侧；有时可发展至额叶或枕叶，单独存在于额、枕、顶叶者少见；各个病变同豆状核之间存在清晰界限，凸面向外；MRI可见T1WI低信号多发性病灶，T2WI高信号病灶，信号呈不均质性，边缘欠规则，临近脑回肿胀，脑沟变平，病变与豆状核边界清晰，类似“刀削”征，尤其是岛叶受累更明显；MRI增强扫描病变表现以软脑膜线样强化，病灶强化多呈脑回或斑片状。本例患者表现为左侧额、颞、岛叶及丘脑、边缘系统、双侧桥臂、脑干背侧以及小脑半球近中蚓部长T1、长T2信号，分布不规则，豆状核未见受累，增强可见小脑蚓部、双侧小脑半球内侧、左额颞岛叶线样、脑回样强化，脑干及左丘脑、基底核散在斑片状强化，符合单纯疱疹病毒性脑炎继发脱髓鞘改变的磁共振征象，因此，如单纯疱疹病毒性脑炎患者出现脑干和小脑病变，要警惕单纯疱疹病毒性脑炎继发该部位广泛脱髓鞘改变的可能。单纯疱疹病毒性脑炎继发广泛脱髓鞘改变时，应给予甲泼尼龙或泼尼松冲击治疗。如激素治疗有效可见脑内炎症异常信号较前减少。若MRI病灶累及范围广泛，经治疗后影像学检查病灶无明显变化、软化灶出现、脑萎缩及侧脑室扩大等信号出现均提示预后不佳。

2.4 诊断与鉴别诊断 本例患者影像表现需与多发性硬化(MS)相鉴别[11-12]。后者好发于20～40岁，女性多见，常有缓解和复发反复交替出现，典型病变部位为胼胝体、U形纤维、颞叶、脑干、小脑和脊髓，其中，U形纤维受累是MS特征性表现；脱髓鞘斑块在轴位上多垂直于侧脑室排列，冠状位成条形，又被称为“Dawson fingers”征；MRI表现为强化病灶与非强化病灶共存。本例患者MRI提示病灶改变不符合上述MS的特征性表现，临床症状也没有缓解复发交替出现的特点，故排除MS。

2.5 治疗 单纯疱疹病毒性脑炎继发广泛脱髓鞘改变时，应给予甲泼尼龙或泼尼松冲击治疗。如激素治疗有效可见脑内炎症异常信号较前减少。若MRI病灶累及范围广泛，经治疗后影像学检查病灶无明显变化、软化灶出现、脑萎缩及侧脑室扩大等信号出现均提示预后不佳。

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注：A(2013-03-15)，Flair像可见左侧的额叶眶面、颞叶、海马及岛叶弥漫性皮质肿胀，呈片状高信号影，左侧大脑脚略受压，右侧海马及小脑蚓部信号似增高，视交叉略增粗、信号增高，左侧为著(箭头所示区域)；B(2013-03-22)，T2像可见左颞叶及岛叶弥漫性长T2信号影，边缘模糊，分界不清，局部脑沟裂变浅，左室脑室系统略受压，中线结构无明显移位(箭头所示区域)；C(2013-04-03)，T2像与图A相比病灶略有缩小，边界较图B稍清，其余无特殊变化(箭头所示区域)；D(2013-04-17)，Flair像可见左侧的额叶眶面、颞叶、岛叶及丘脑呈片状高信号影，左侧脑室系统受压(箭头所示区域)；E(2013-06-19)，T2像可见双侧桥臂、脑干背侧、小脑半球近中蚓部及左颞、左侧岛叶、外囊、脑室旁均可见散在斑片状长T2信号影，边界模糊，双侧视交叉略增粗，第四脑室变形，局部脑沟裂变浅(箭头所示区域)；F(2013-06-19)，注药后可见所示病灶呈散在强化影，左颞可见脑回样强化影，脑干表面可见线样强化影(箭头所示区域)；G(2013-09-29)，Flair像可见双侧桥臂、小脑半球近中蚓部及左颞叶呈片状高信号影，左侧脑室系统受压(箭头所示区域)；H(2013-11-12)，T2像可见小脑蚓部、双侧桥臂、左颞叶见斑片状及大片状长T2信号影，大部分边界不清(箭头所示区域)；I(2013-12-11)，Flair像可见小脑蚓部、双侧桥臂、左颞叶呈稍高信号，左侧脑室受压，左额颞叶部分脑沟变浅(箭头所示区域)

图1 患者颅脑MRI成像

Figure 1 MRI imaging of brain

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修回日期：2014-12-20)

(本文编辑：赵跃翠)

Early Magnetic Resonance Diagnosis of Secondary Abroad Demyelinating Change after Viral Encephalitis：Report of One Case

HOUYu-feng，JIANGShao-jun，ZHANGBin.

LangzhongPeople′sHospitalofSichuanProvince，Langzhong637400，China

Herpes simplex viral encephalitis is a common virus-induced central nervous system infectious diseases,causing direct brain tissue invasion and secondary demyelinting change of central nervous system induced by autoimmune reaction,which has always been the research emphasis in clinic because it may lead to severe neurological deficits,causing higher disability.But their diagnosis and treatment are often delayed in clinic due to the repeated relapse.In this paper,through the analysis of magnetic resonance data of a case of secondary demyelination after herpes simplex virus encephalitis,we want to make a suggestion that magnetic resonance imaging helps to provide important evidences for early diagnosis of demyelinating change,confirming the range of lesions,determining the curative effect and prognosis.

Encephalitis,viral;Demyelinating diseases;Central nervous system viral diseases;Magnetic resonance imaging；Diagnosis

637400四川省阆中市人民医院(侯宇峰，蒋绍军)；山东中医药大学第四附属医院(张彬)

R 512.3

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.029

2014-10-20；