腹腔镜胃转流术对体质指数28～35 kg/m2伴代谢综合征的2型糖尿病患者的疗效研究

高相楠，高宏凯，张利岩，霍 宁



·论著·

腹腔镜胃转流术对体质指数28～35 kg/m2伴代谢综合征的2型糖尿病患者的疗效研究

高相楠，高宏凯，张利岩，霍 宁

目的 探讨腹腔镜胃转流术(GBP)对体质指数(BMI)为28～35 kg/m2合并代谢综合征的2型糖尿病患者的疗效。方法 选取2010年7月—2011年3月入住武警总医院普外科BMI为28～35 kg/m2的42例2型糖尿病患者，按是否合并代谢综合征分成代谢综合征组(MS组，n=20例)和无代谢综合征组(NMS组，n=22例)。分别于术前和术后1、3、6、12个月时检测糖代谢指标、胰岛功能、人体测量学指标和脂代谢指标。结果 GBP术后12个月时，患者糖代谢的总体达标率为77.5%，MS组达标率为89.5%(17/19)，NMS组达标率为66.7%(14/21)。两组手术前后糖代谢指标〔空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、葡萄糖曲线下面积(AUCg)〕、胰岛功能指标〔空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛素敏感指数(HOMA-ISI)〕、人体测量学指标(体质量、腰围、BMI)、脂代谢指标〔三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕时间与组间的交互作用均无统计学意义(P>0.05)；两组组间不同时间点HbA1c、腰围比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组组内不同时间点2 hPG、HOMA-IR、HOMA-ISI、体质量、腰围、BMI、TG水平间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 GBP对非病态肥胖的2型糖尿病有治疗作用，对MS组和NMS组患者的减重效果相同，MS组糖代谢改善效果优于NMS组，手术的降糖机制可能独立于减重作用，2型糖尿病代谢紊乱程度可作为GBP适应证备选指标之一。

糖尿病,2型；腹腔镜胃转流术；非病态肥胖症；代谢综合征；体重与身体测量

高相楠，高宏凯，张利岩，等.腹腔镜胃转流术对体质指数28～35 kg/m2伴代谢综合征的2型糖尿病患者的疗效研究[J].中国全科医学，2015，18(8)：906-910.[www.chinagp.net]

Gao XN，Gao HK，Zhang LY，et al.Efficacy of laparoscopic gastric bypass operation on type 2 diabetic mellitus patients with body mass index 28-35 kg/m2accompanied by metabolic syndrome[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：906-910.

有研究显示，减肥手术对肥胖症伴随的2型糖尿病(T2DM)、高脂血症等代谢疾病有确切治疗效果[1]。国外主要研究病态肥胖症〔体质指数(BMI)>35 kg/m2〕[2]人群实施胃转流术(GBP)后的代谢变化，结果显示GBP后病态肥胖症患者可以减少32%的体质量[3]，而中西方的糖尿病背景差异较大，国内糖尿病患者合并肥胖程度远低于国外[4]，多数患者体质量正常或BMI≤35 kg/m2。肥胖与高血压、糖尿病等多种疾病的发病相关[5]，但肥胖患者也有不同临床亚型：一种是代谢正常肥胖(MHO)，即临床表现接近于正常人群；另一种是肥胖伴代谢综合征(MS)[6]。MS主要以肥胖、T2DM或糖调节受损、血脂异常等聚集发病，其中心环节是肥胖和胰岛素抵抗[7]。当手术目的从减重转为降糖时，手术适应证也应随之发生变化，是否可以单纯依据BMI来判断手术指征呢？基于前期的动物实验和临床研究[8-10]，本研究选取BMI为28～35 kg/m2的中国T2DM患者，依据术前是否合并MS将患者分为MS组和非MS组(NMS组)，均实施GBP，对比分析两组患者术后12个月内糖脂代谢、胰岛功能改善情况及减重效果的差异，为中国式GBP对非病态肥胖症伴MS患者的临床治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 病例入选与排除标准

1.1.1 病例入选标准 (1)符合1999年WHO关于T2DM诊断标准者；(2)实施GBP者；(3)BMI为28～35 kg/m2者。

1.1.2 病例排除标准 (1)临床确诊为1型糖尿病者或特发型糖尿病者；(2)合并严重器质性疾病或较严重的糖尿病并发症，不能耐受手术者；(3)在随访期妊娠或生育者；(4)合并不稳定性精神疾病，主观不配合治疗，不能正确理解手术风险及未签署手术同意书者。

1.2 临床资料 选取2010年7月—2011年3月入住武警总医院普外科符合上述入选标准的T2DM患者42例，依据术前是否合并MS分组。患者行GBP前均得到武警总医院伦理委员会同意，均行手术风险评估，告知手术风险和术中、术后可能发生的情况，并签署手术知情同意书。

1.3 诊断标准 根据中华医学会糖尿病学分会(CDS)于2004年提出的中国人群MS的诊断标准[11]以及2005年国际糖尿病联盟(IDF)对MS的诊断标准，具备以下者即可诊断MS：(1)空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；(2)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L；(3)男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm[12]。CDS的诊断标准中还有关于高血压〔收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg和/或已确诊高血压并治疗者〕的要求，但纳入本研究的患者术前血压高者仅6例，因此未作为分组的指标。

1.4 疗效判断指标 GBP疗效评判标准：参照中国糖尿病防治指南(2010年)和国际糖尿病联盟(IDF，2009年)指南，以空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)作为手术效果的评价指标。显效:FPG<7.0 mmol/L,2 hPG<10.0 mmol/L,HbA1c<7%，无需使用降糖药物；好转:FPG、2 hPG均较术前下降≥50%，或HbA1c下降≥1%，或减少一半药物使用剂量，或可停用胰岛素，仅用口服降糖药即可维持血糖达标；未愈:FPG、2 hPG无变化或下降<50%，或HbA1c下降<1%，或需增加糖尿病药物种类，或需增加药物剂量。达标率=(显效例数+好转例数)/总例数×100%。

1.5 研究方法

1.5.1 术前治疗 42例患者中13例入院前口服药物治疗，如二甲双胍、拜糖平等；20例行胰岛素治疗(2例采用胰岛素泵治疗)，6例行口服药+胰岛素治疗；3例未经系统治疗。术前采用实时动态血糖监测系统(DGMS®Real-Time)联合胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(CSII)治疗调控血糖，控制血糖水平在8.0～10.0 mmol/L，同时纠正电解质紊乱，控制血压、血脂，改善胃肠道功能。

1.5.2 术前填写调查问卷 包括基本资料及现病史、既往史、个人史、家族史；行体格检查，测量身高、体质量、腰围，计算BMI。

1.5.3 实验室检查指标 于GBP前及GBP后1、3、6、12个月时测量糖代谢指标〔FPG、2 hPG、HbA1c、葡萄糖曲线下面积(AUCg)〕，胰岛功能指标〔空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛素敏感指数(HOMA-ISI)〕，体质量、腰围及BMI，脂代谢指标(TG、HDL-C)。

1.5.4 手术方式 建立气腹，于脐部置入腹腔镜，分别于锁骨中线、腋前线置入4个5～10 mm穿刺器，于剑突下左侧置肝叶拉钩，游离胃大弯和胃小弯，腹腔镜下直线切割闭合器横行离断胃，近端胃腔容积约为原胃的10%，距Treitz韧带70～90 cm处，上提空肠，近端胃与空肠行结肠前端侧吻合，距胃肠吻合口以远100～150 cm处行近端小肠与远端小肠侧侧吻合，重建消化道。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 MS组20例，男11例、女9例，平均年龄(41.2±9.6)岁；NMS组22例，男11例、女11例，平均年龄(46.8±11.3)岁；两组性别构成及年龄间差异无统计学意义(χ2=0.317，P=0.753；t=-1.730，P=0.091)。

2.2 GBP后情况 两组患者顺利完成手术，无吻合口漏、吻合口出血、切口感染等并发症发生，10例患者术后出现胃肠功能紊乱，其中MS组3例、NMS组7例，内科治疗后均缓解。术后随访1年，失访2例，每组各1例。

2.3 GBP前后糖代谢指标变化 术后12个月时MS组糖代谢的达标率为89.5%(17/19)，NMS组为66.7%(14/21)，总体达标率为77.5%；两组达标率间差异无统计学意义(χ2=2.980,P>0.05)。

两组GBP前后FPG、2 hPG、HbA1c、AUCg时间与组间的交互作用均无统计学意义(P>0.05)；两组HbA1c组间比较差异有统计学意义(P=0.001)；两组组内不同时间点2 hPG水平间差异有统计学意义(P=0.001，见表1)。

2.4 GBP前后胰岛功能变化 两组GBP前后FINS、HOMA-IR、HOMA-ISI时间与组间的交互作用均无统计学意义(P>0.05)；两组组内不同时间点HOMA-IR、HOMA-ISI水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.5 GBP前后体质量和BMI指标变化情况 两组手术前后体质量、腰围、BMI时间与组间的交互作用均无统计学意义(P>0.05)；两组腰围组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组组内不同时间点体质量、腰围、BMI水平间差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.6 GBP前后脂代谢变化情况 两组GBP前后TG与HDL-C时间与组间的交互作用均无统计学意义(P>0.05)；两组组内不同时间点TG水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 MS组与NMS组GBP前后糖代谢指标比较

注：MS=代谢综合征，NMS=非代谢综合征，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，AUCg=葡萄糖曲线下面积

表4 MS组与NMS组GBP前后TG和HDL-C比较

注：-表示无此数据；TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇

表2 MS组与NMS组GBP前后胰岛功能指标比较

Table 2 Comparison of insulin function between MS group and NMS group before and after GBP

组别例数 FINS(U)术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月MS组1915.9±12.7 7.9±3.9 10.2±4.06.7±4.07.9±2.3NMS组2117.4±4.910.5±5.010.5±3.18.6±5.17.7±3.0F值F交互=0.251,F组间=0.002,F时间=0.056P值P交互=0.623,P组间=0.969,P时间=0.816组别 HOMA-IR术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月MS组7.3±5.02.9±1.53.9±1.42.4±1.52.9±0.7NMS组5.8±1.63.9±1.64.3±1.83.0±1.62.6±1.0F值F交互=0.666,F组间=0.509,F时间=10.202P值P交互=0.427,P组间=0.487,P时间=0.006组别 HOMA-ISI术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月MS组0.01±0.011.04±0.681.23±0.650.83±0.500.99±0.45NMS组0.02±0.011.34±0.921.20±0.431.16±0.851.06±0.51F值F交互=1.565,F组间=0.693,F时间=84.031P值P交互=0.231,P组间=0.419,P时间=0.001

注：FINS=空腹胰岛素，HOMA-IR=胰岛素抵抗指数，HOMA-ISI=胰岛素敏感指数

表3 MS组与NMS组GBP前后体质量、BMI和腰围比较

Table 3 Comparison of weight，BMI and WC between MS group and NMS group before and after GBP

组别例数 体质量(kg)术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月MS组1983.4±10.177.0±10.176.5±10.171.0±16.669.8±15.3NMS组2179.1±9.874.0±9.078.1±9.365.1±13.269.2±14.2F值F交互=0.330,F组间=0.114,F时间=196.315P值P交互=0.574,P组间=0.740,P时间<0.001组别 腰围(cm)术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月MS组98.7±5.591.3±5.891.1±8.086.8±9.687.7±8.4NMS组92.2±9.984.8±9.188.6±8.581.8±8.889.3±7.5F值F交互=0.328,F组间=7.411,F时间=34.388P值P交互=0.574,P组间=0.014,P时间<0.001组别 BMI(kg/m2)术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月MS组32.5±1.227.3±2.026.4±3.424.6±2.923.4±1.8NMS组31.4±1.426.7±2.526.8±2.823.6±2.424.3±3.3F值F交互=1.343,F组间=0.010,F时间=12.926P值P交互=0.362,P组间=0.923,P时间=0.002

注：BMI=体质指数

3 讨论

本研究显示，GBP术后12个月时两组糖代谢达标率间无统计学差异，但两组患者体质量和BMI均较术前明显下降，提示GBP对于MS和NMS组患者来说均能达到减重的效果；同时也能纠正MS组患者的代谢紊乱状态。

胰岛素抵抗是MS重要的病理生理基础[13]，同时也是T2DM的发病机制。胰岛素抵抗指的是机体对胰岛素的敏感性减低，即胰岛素抑制释放葡萄糖的能力下降和胰岛素敏感细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取及利用障碍，发生在骨骼肌细胞、脂肪细胞、肝细胞、血管内皮细胞和胰岛β细胞等[14]。从本研究两组患者胰岛功能改善程度来看，术前两组患者均存在胰岛素抵抗的现象，GBP后HOMA-IR较治疗前下降，HOMA-ISI较治疗前升高，提示胰岛素抵抗状态得到纠正，胰岛功能得到恢复。GBP后患者的体质量减轻，机体所消耗的能量随之减少，而人体内葡萄糖是主要的供能物质，葡萄糖释放能量的过程需要胰岛素的参与。因此，能量需求减少，胰岛素的需要量也随之减少，胰岛的负荷相应减轻，有利于血糖的调控。

目前手术治疗糖尿病的适应证问题仍然存在争议。GBP是由减肥手术发展而来，国外研究机构所关注的适应人群主要是肥胖型糖尿病患者，以BMI作为实施手术的指征。2010年美国糖尿病治疗指南中指出,BMI≥35 kg/m2的T2DM患者可以考虑将GBP作为治疗方法[15]。2011年IDF指出BMI>32.5 kg/m2的T2DM亚洲患者可行手术治疗；而BMI为27.5～32.5 kg/m2，最佳药物治疗不能对糖尿病进行有效控制的亚洲患者可考虑行手术治疗[16]。2011年5月中华医学会糖尿病学分会及外科学分会联合发布的《手术治疗糖尿病专家共识》分别对BMI>40、35～40、30～<35、28～<30 kg/m2的T2DM亚裔人群的手术治疗提出相应的筛选要求[17]。

随着对手术认识的加深，GBP的BMI下限在逐渐下调，但仍以BMI作为GBP的唯一指征。中西方糖尿病的患病背景差异较大，中国较多的糖尿病患者体质量正常或仅达到Ⅱ度肥胖状态，主要以腹型肥胖为主。本研究结果显示，当GBP的目的由减肥转变为治疗T2DM时，相同肥胖程度的患者，糖代谢的改善程度不同。所以，手术目的转变后，手术适应证也应发生相应变化，不能单纯依靠BMI来判断。本研究将纳入患者分成MS组和NMS组，两组均存在代谢紊乱，但两组的代谢紊乱程度不同。本研究选取的是BMI为28～35 kg/m2的T2DM患者，结果显示，BMI较国际手术指征下调后GBP仍有降糖作用。因此认为，BMI并非GBP的唯一指征，术前存在MS的患者也可作为手术的适应人群。但是鉴于本研究样本量较小，有待进行大样本的研究。

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(本文编辑：赵跃翠)

Efficacy of Laparoscopic Gastric Bypass Operation on Type 2 Diabetic Mellitus Patients with Body Mass Index 28-35 kg/m2Accompanied by Metabolic Syndrome

GAOXiang-nan，GAOHong-kai，ZHANGLi-yan，etal.

Postgraduates′TrainingCentre,GeneralHospitalofArmedPoliceForces,LiaoningMedicalUniversity,Beijing100039,China

Objective To investigate the effect of laparoscopic gastric bypass operation(GBP) on type 2 diabetic patients with body mass index(BMI) 28-35 kg/m2accompanied by metabolic syndrome.Methods A cohort study was conducted among 42 T2DM patients with BMI 28-35 kg/m2hospitalized in General Surgery of General Hospital of Armed Police Forces from July,2010 to March,2011.The patients were divided into MS group(n=20) and NMS group (n=22).Glucose metabolism indicators,islet function anthropometric indicators and lipid metabolism indicators were detected preoperatively and 1,3,6 and 12 months postoperatively.Results The patients′ overall compliance rate was 77.5% in 12 months after GBP.The compliance rate of glucose metabolism was 89.5%(17/19) in the MS group and 66.7%(14/21) in the NMS group.The metabolic markers(FPG,2 hPG,HbA1c,and AUCg),islet function (FINS,HOMA-IR and HOMA-ISI),anthropometric indicators (body weight,waist circumstance and BMI) and lipid metabolism indicators(TG,HDL-C)had no significant differences in time points and the interaction between the two groups (P>0.05);HbA1cand waist circumstance between the two groups had significant difference(P<0.05);2 hPG,HOMA-IR,HOMA-ISI,body weight,waist circumstance,BMI and TG between the two groups had statistical significance at different time points(P<0.05).Conclusion GBP has curative effect on non-morbid obesity T2DM.The weight-relieving effect was similar in two groups.The improvement of glycometabolism is better in MS group than that in NMS group.The resolution of T2DM after GBP is independent with weight loss.The metabolic disturbance of T2DM may be one of the reserved indexes for indications of GBP.

Diabetes mellitus,type 2;Laparoscopic gastric bypass operation;Non-morbid obesity;Metabolic syndrome；Body weights and measures

100039北京市，辽宁医学院武警总医院研究生培养基地(高相楠，霍宁)；武警总医院普外科(高宏凯)；武警总医院(张利岩)

张利岩，100039北京市，武警总医院；E-mail：wjgaohk@163.com

R 151.1 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.012

2014-10-20；

2014-12-20)