2型糖尿病住院患者合并慢性肾脏病相关因素研究

杨 枝，肖魏华，王丽娜，段 鹏，涂 萍



·论著·

2型糖尿病住院患者合并慢性肾脏病相关因素研究

杨 枝，肖魏华，王丽娜，段 鹏，涂 萍

目的 分析南昌地区2型糖尿病住院患者慢性肾脏病(CKD)患病率及相关因素。方法 选取2013年1—5月南昌市第三医院内分泌代谢科收治的2型糖尿病患者456例，通过病历资料采集调查对象基本信息，计算估算肾小球滤过率(eGFR)=186×〔血肌酐(Scr)(μmol/L)/88.41〕-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)×1.233，将调查对象按照eGFR≥90、60～<90、<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1分为3组〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组〕，以eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1定义为CKD。采用多元线性回归分析影响2型糖尿病住院患者合并CKD的因素。结果 根据eGFR水平，分为Ⅰ组309例，Ⅱ组94例，Ⅲ组53例。3组患者性别、体质指数(BMI)、腰围(WC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、舒张压(DBP)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、代谢综合征(MS)、吸烟、饮酒、单用口服降糖药物比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组年龄、餐后2 h血糖(2 hPG)、尿酸(UA)、eGFR、糖尿病病程、收缩压(SBP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、Scr、24 h尿蛋白定量、心血管疾病(CVD)、脑卒中病史、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)使用情况、单用胰岛素、口服降糖药物与胰岛素联合使用率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析显示，年龄、SBP、UA与eGFR呈负相关(r=-0.51、-0.29、-0.48，P<0.05)，FPG、2 hPG、TG与eGFR呈正相关(r=0.18、0.12、0.12，P<0.05)。多元线性回归分析结果显示，年龄、SBP、UA、TG是影响2型糖尿病住院患者eGFR水平的因素(P<0.05)。不同MS组分数量eGFR水平比较，差异有统计学意义(F=4.540，P=0.004)，其中MS组分数量=1时eGFR水平高于MS组分数量=2、3、4者(P<0.05)。456例患者中合并CKD者53例(11.6%)。不同性别、BMI、是否合并MS、血脂紊乱、中心性肥胖CKD患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，不同年龄、糖尿病病程、是否合并高血压、高尿酸血症患者CKD患病率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 南昌地区2型糖尿病住院患者中CKD患病率为11.6%，2型糖尿病合并CKD与年龄、SBP、UA和TG水平等因素有关。

糖尿病，2型；肾功能不全，慢性；住院

杨枝，肖魏华，王丽娜，等.2型糖尿病住院患者合并慢性肾脏病相关因素研究[J].中国全科医学，2015，18(8)：893-897.[www.chinagp.net]

Yang Z，Xiao WH，Wang LN，et al.Chronic kidney disease in hospitalized T2DM patients[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：893-897.

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)与心血管事件的发生及病死率密切相关。2009—2010年调查数据显示，中国18岁以上成年人CKD患病率为10.8%[1]，接近美国的13%[2]。通常以肾小球滤过率(GFR)水平划分CKD的严重程度。糖尿病患者中，导致CKD的主要原因是并发糖尿病肾病，其早期特征为尿中清蛋白排泄轻度增加(微量清蛋白尿)，逐步进展至大量清蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾衰竭，需要透析或肾移植[3]。评估GFR有利于掌握患者所处的CKD阶段，对低蛋白饮食、避免肾毒性药物、控制蛋白尿、肾衰竭者早期实施透析等有一定指导价值。本研究使用简化的肾病膳食改良试验(MDRD)公式[4]计算估算肾小球滤过率(eGFR)，旨在分析2型糖尿病住院患者CKD患病率及合并CKD的相关因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象 通过查询病案资料回顾性调查2013年1—5月南昌市第三医院内分泌代谢科收治的2型糖尿病患者470例，不包括重复住院者。2型糖尿病的诊断参照中国2型糖尿病防治指南(2010年版)诊断标准[3]。14例患者因缺乏肾功能指标无法明确有无CKD而被排除。最终456例调查对象被纳入分析。

1.2 资料采集 通过病历资料采集调查对象基本信息(性别、出生日期、入院日期)、疾病史(糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病等)、用药史(降糖药、降压药等)、生活方式(吸烟、饮酒情况)。标准化测量包括身高、体质量、腰围(WC)、血压，均为入院时测量。腰围为肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径。血压测量前要求患者至少坐位休息10 min，取其非优势臂，使用水银血压计测量。

1.3 实验室检查 清晨空腹状态下(空腹至少10 h)行葡萄糖负荷试验(75 g葡萄糖耐量试验或二两馒头餐试验)，分别抽取空腹血样及葡萄糖负荷试验2 h后血样。采用自动生化检测仪(罗氏公司，瑞士)测定血糖〔空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)〕、肾功能〔血肌酐(Scr)、尿酸(UA)〕、血脂〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕及24 h尿蛋白定量。采用液相色谱法测量糖化血红蛋白(HbA1c)(D10，伯乐公司，美国)。

1.4 定义标准 eGFR=186×〔Scr(μmol/L)/88.41〕-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)×1.233，1.233是公式运用于中国人的校正系数[5]。将调查对象按照eGFR≥90、60～<90、<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1分为3组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)，以eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1定义为CKD。

代谢综合征(MS)采用中华医学会糖尿病学分会关于MS的诊断标准(2004)，具备以下4项组分中的3项或全部：(1)超重或肥胖：体质指数(BMI)≥25 kg/m2；(2)高血糖：FPG≥6.1 mmol/L和/或2 hPG≥7.8 mmol/L，和/或确诊为糖尿病并已接受治疗；(3)高血压：血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或确诊为高血压并已接受治疗；(4)血脂紊乱：TG≥1.7 mmol/L和/或HDL-C<0.9 mmol/L(男)，<1.0 mmol/L(女)。

中心性肥胖：WC≥90 cm(男)，≥80 cm(女)；高尿酸血症：UA>422 μmol/L(男)，>363 μmol/L(女)[1]。

2 结果

2.1 基本特征 456例患者中男220例，女236例；年龄(60±13)岁；平均糖尿病病程6(8)年；平均HbA1c8.6(3.7)%；平均eGFR 104(44)ml·min-1·(1.73 m2)-1。根据eGFR水平分为Ⅰ组309例，Ⅱ组94例，Ⅲ组53例。3组患者性别、体质指数(BMI)、WC、HDL-C、舒张压(DBP)、TC、TG、MS、吸烟、饮酒、单用口服降糖药物比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组年龄、2 hPG、UA、eGFR、糖尿病病程、收缩压(SBP)、LDL-C、FPG、HbA1c、Scr、24 h尿蛋白定量、心血管疾病(CVD)、脑卒中病史、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)使用情况、单用胰岛素、口服降糖药物与胰岛素联合使用率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1～3)。

2.2 Pearson相关和多元逐步回归分析 Pearson相关分析显示，年龄、SBP、UA与eGFR呈负相关(r=-0.51、-0.29、-0.48，P<0.05)，FPG、2 hPG、TG与eGFR呈正相关(r=0.18、0.12、0.12，P<0.05)。将eGFR水平作为因变量，将上述指标作为自变量全部纳入研究，结果显示，年龄、SBP、UA、TG为影响2型糖尿病住院患者eGFR水平的因素(P<0.05，见表4)。

表1 2型糖尿病住院患者基本特征

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，△P<0.05；BMI=体质指数，WC=腰围，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，2 hPG=餐后2 h血糖，UA=尿酸

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，△P<0.05；eGFR=估算肾小球滤过率，SBP=收缩压，DBP=舒张压，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，Scr=血肌酐

表3 2型糖尿病住院患者基本特征〔n(%)〕

注：与Ⅰ组比较，*P<0.05；与Ⅱ组比较，△P<0.05；MS=代谢综合征，CVD=心血管疾病，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

表4 2型糖尿病住院患者eGFR水平影响因素的多元逐步回归分析

Table 4 Multiple stepwise regression analysis on influencing factors for level of eGFR in hospitalized patients with type 2 diabetes

影响因素偏回归系数标准偏回归系数t值P值年龄-1.16-0.40-6.52<0.001SBP-0.22-0.12-2.100.020UA-0.14-0.34-6.49<0.001TG2.790.142.760.006

2.3 MS组分与eGFR水平 当MS组分数量=1时，eGFR平均水平为115(39)ml·min-1·(1.73 m2)-1；MS组分数量=2时，eGFR平均水平为100(50)ml·min-1·(1.73 m2)-1；MS组分数量=3时，eGFR平均水平为102(45)ml·min-1·(1.73 m2)-1；MS组分数量=4时，eGFR平均水平为102(50)ml·min-1·(1.73 m2)-1。不同MS组分数量者eGFR水平比较，差异有统计学意义(F=4.540，P=0.004)，其中MS组分数量=1者eGFR水平高于MS组分数量=2、3、4者(P<0.05)。

2.4 不同特征患者CKD患病率比较 456例患者中合并CKD者53例(11.6%)。不同性别、BMI及是否合并MS、血脂紊乱、中心性肥胖2型糖尿病患者CKD患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，不同年龄、糖尿病病程及是否合并高血压、高尿酸血症患者CKD患病率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

3 讨论

本研究选择南昌地区456例2型糖尿病住院患者为研究对象，通过计算eGFR水平得出CKD患病率为11.6%，该结果稍高于2009—2010年全国流行病学调查数据(10.8%)[1]，但两者研究对象有所不同。全国数据来源于18岁以上自然人群，CKD诊断标准除eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1外，还包括蛋白尿(定义为尿蛋白/尿肌酐>30 mg/g或尿蛋白>20 mg/L)，其中eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患病率为1.7%，蛋白尿的患病率为9.4%。根据美国国家肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”(K/DOQI)[6]对CKD诊断、分期的建议，持续的蛋白尿可认为是肾脏损害的证据，即处于CKD 1～2期，而eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1为CKD 3～5期，可代表肾衰竭(chronic renal failure，CRF)过程。本研究纳入2型糖尿病患者均为CKD高危人群，患病率必然高于自然人群，且本研究主要关注肾功能明显受损的患者，故仅以eGFR水平诊断CKD。本研究结果提示在2型糖尿病患者中CKD/CRF的患病形势严峻。

表5 不同特征2型糖尿病患者CKD患病率比较〔n(%)，n=456〕

注：*表示数据有缺失

本研究除观察2型糖尿病患者CKD患病率外，主要探讨了CKD与各代谢指标的相关性。结果显示，年龄的增加、SBP的升高及高尿酸血症均与下降的肾小球滤过率呈现较强的相关性，该结果与全国调查一致[1]。高血压与糖尿病均是CKD的高危因素。在本研究对象中，合并高血压者CKD患病率约是未合并者的5倍，可见糖尿病与高血压并存后，肾功能明显下降。Ⅲ组ACEI/ARB的使用率较Ⅰ、Ⅱ组高，说明在一定程度上，CKD患者得到及时、有效的治疗，但治疗率及依从性仍有待提高。关于高尿酸血症，有前瞻性研究提示其是2型糖尿病的独立预测因子[7]。潜在的机制包括：(1)高尿酸可致内皮功能紊乱，扰乱内皮细胞释放一氧化氮(NO)，抑制胰岛素刺激下骨骼肌对葡萄糖的摄取；(2)UA是代谢紊乱人群体内的一种强氧化剂，在脂肪细胞的炎性反应及氧化应激过程中起重要作用，这一环节与2型糖尿病的发生密切相关；(3)高尿酸能增加肾小球内压，继而导致糖耐量受损。因此在糖尿病初期即可能存在大量UA升高者，至并发肾病阶段，高尿酸血症将进一步加速CKD的进展。

MS是一组多种代谢性危险因素聚集的临床综合征，本研究也观察了CKD与MS的关系。本研究结果显示，Ⅲ组中MS患病率高于其他两组，但组间比较无差异；合并MS患者CKD患病率亦较无MS者高，但仍无统计学意义。此外，当MS组分数量=1时，eGFR水平明显高于其他组。Lea[8]总结了众多研究，毋庸质疑的是，MS与CKD的进展存在相关性，但当校正蛋白尿后，MS与CKD的相关性变弱，且不具有统计学意义。此外，也有研究认为，高BMI水平与终末期肾病无关，肥胖甚或为进展性CKD的保护因素[9]。MS及其各组分对于CKD的进展可能起不同的作用，这一推论仍需更多的机制研究进行验证。K/DOQI建议在CKD 1期〔即已有肾损害，GFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕要开始采取干预措施降低CVD的发生风险，可见CKD与CVD密切相关。本研究结果显示，3组中CVD及脑卒中患病率均较高。多种慢性病合并存在，不仅增加医疗负担，还将对患者生命安全造成威胁。

众所周知，血糖控制不佳及长期的糖尿病病程是糖尿病患者并发CKD的重要风险因素。但本研究结果显示，Ⅲ组患者FPG、2 hPG、HbA1c较其他患者低，Pearson相关显示，eGFR与FPG、2 hPG呈正相关。可能的原因是CKD患者胰岛素的使用率明显超过其他患者，致血糖控制较非CKD者好；此外血糖低还可能与CKD患者对胰岛素及其他降糖药物清除能力下降，肾脏糖异生功能受损等有关[10]。本研究结果显示，Ⅲ组的平均糖尿病病程并不高于其他两组，且3组患者平均病程接近(8～10年)，可能与本院住院患者糖尿病程普遍偏长有关；但病程超过10年的糖尿病患者CKD患病率明显升高，提示长病程与CKD有相关性，扩大样本量有助于分析不同病程范围对CKD患病风险的影响程度。血脂水平与血糖水平类似，LDL-C在CKD组有所降低，TG与eGFR呈正相关。本研究他汀类或其他降脂药物资料不全，推测血脂较低的原因可能与用药有关。此外，本研究对象血糖控制并不理想，尤其是尚未达到CKD阶段的患者。建议临床需常规评估此类患者的GFR水平，进行CKD分期，重点使血糖、血压、UA等达标，以延缓CKD进展，降低CVD风险，提高患者生活质量及生存率。

本研究使用简单、易计算的eGFR进行CKD分期，较方便、全面地观察了南昌地区2型糖尿病住院患者合并CKD的患病特点。今后仍需反复通过标准的GFR检测方法验证eGFR精准性，如99Tcm-DTPA肾动态显像法。本研究的不足之处包括：(1)为回顾性研究，仍需前瞻性研究确定各代谢指标与CKD的因果关系；(2)仅纳入住院的2型糖尿病患者，血糖控制普遍不佳。可考虑扩大调查对象范围，如门诊患者、代谢正常的人群等；(3)缺乏肾毒性药物相关数据(如某些抗生素、非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、含马兜铃酸的中成药制剂等)[1]。

综上所述，南昌地区2型糖尿病住院患者中CKD患病率为11.6%，患病现状不容乐观。2型糖尿病合并CKD可能与年龄、SBP、UA、TG水平等因素相关。对于代谢紊乱的患者，临床工作应重视对GFR水平的评估，关注尚处于CKD早期的患者，积极控制原发病，减慢CKD进展，降低CVD患病风险。

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(本文编辑：贾萌萌)

Chronic Kidney Disease in Hospitalized T2DM Patients

YANGZhi，XIAOWei-hua，WANGLi-na，etal.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，theThirdHospitalofNanchang，Nanchang330009，China

Objective To investigate the prevalence rate of chronic kidney disease(CKD) in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)and the factors associated with CKD progression.Methods A total of 456 T2DM patients admitted to the 3rd Hospital of Nanchang from January to May 2013.The general information was collected.The definition criterion was estimated glomerular filtration rate(eGFR)= 186×〔Scr(μmol/L)/88.41〕-1.154×age-0.203×0.742(female)×1.233.The subjects were divided，according to eGFR levels，into groups Ⅰ〔eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕，Ⅱ〔60-<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕，Ⅲ〔<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕，and eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1was defined as CKD.Multiple linear regression analysis was used to analyze the factors influencing CKD in T2DM patients.Results According to eGFR levels，309 patients were divided into groupⅠ，94 into group Ⅱ，53 into group Ⅲ.There was no significant difference among 3 groups in gender，BMI，WC，HDL-C，DBP，TC，TG，metabolic syndrome(MS)，smoking，alcohol consumption，the proportion of single-use oral hypoglycemic drugs(P>0.05)，there was in age，2 h postprandial glucose(2 hPG)，uric acid(UA)，eGFR，diabetes duration，SBP，LDL-C，FPG，HbA1c，Scr，24 h urinary protein，cardiovascular disease (CVD)，history of stroke，use of angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEI)/angiotensin Ⅱ receptor blocker(ARB)，single-use insulin，the proportion of combination with oral hypoglycemic agents and insulin(P<0.05).Pearson correlation showed that age，SBP，UA were negatively correlated with eGFR(r=0.51,-0.29,-0.48，P<0.05)，FPG，2 hPG，TG positively with eGFR(r=0.18,0.12,0.12，P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that age，SBP，UA，TG were factors influencing eGFR levels in hospitalized T2DM patients(P<0.05).There was difference in eGFR level between different MS component numbers(F=4.540，P=0.004)，eGFR levels were higher when MS component number=1 than MS component number=2，3，4(P<0.05).In 456 patients，53 were combined with CKD(11.6%).No difference was noted in CKD prevalence between patients of different genders，BMI，whether combined with MS，dyslipidemia，central obesity(P>0.05)，there was difference in CKD prevalence between patients of different ages，diabetes durations，whether complicated by hypertension，hyperuricemia(P<0.05).Conclusion The CKD prevalence is 11.6% in hospitalized T2DM patients in Nanchang district.T2DM combined with CKD may be related to age，SBP，UA，TG，etc.

Diabetes mellitus，type 2；Renal insufficiency，chronic；Hospitalization

330009 江西省南昌市第三医院内分泌代谢科

涂萍，330009 江西省南昌市第三医院内分泌代谢科；E-mail：tuping8877@126.com

R 587.1 R 692.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.009

2014-10-23；

2015-12-30)