VATS和传统开胸手术治疗肺大疱合并自发性气胸的对比研究

徐 勇，王 平，程宏忠，彭 浩，汪国平

（云南省第一人民医院 胸外科，云南 昆明 650032）

肺大疱是在肺组织形成的一个或者多个含气囊腔，是由于肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂、互相融合等各种原因导致的，临床上是导致自发性气胸最主要的原因。传统开胸手术治疗肺大疱合并自发性气胸虽然复发率较低[1]，但创伤较大且并发症多。随着VATS在临床上的广泛应用，因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快及切口美观等特点开始逐步取代传统开胸手术成为切除肺大疱的首选术式。本研究选取我科2007年4月-2014年9月期间收治的356例肺大疱合并自发性气胸患者资料，对观察组患者行VATS，疗效可靠，现报告如下。

资料和方法

一、临床资料 选取356例肺大疱合并自发性气胸患者，其中228例术前行胸腔闭式引流，行穿刺抽气者26例，余下92例未进行任何术前有创治疗。202例患者有吸烟史。患者入院时均有不同程度的胸闷、胸痛、气短等症状；查体：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，呼吸动度减弱，患侧呼吸音降低。术前胸片或胸部CT检查发现：有不同程度的肺压缩或肺大疱形成。将患者按照手术方式不同分为VATS组（观察组，n=269）；传统开胸组（对照组，n=87）。两组在性别、年龄、患病部位等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

二、手术方法 患者均采用双腔气管内插管静脉复合麻醉进行手术，健侧卧位，垫软枕使患侧肋间隙增宽，常规消毒铺巾。

观察组：手术切口分两种，一种是三切口，患者于腋中线第7肋间做一切口，应用5mm或10mm的30度硬质胸腔镜插入作为镜孔；于腋前线第3肋间和腋后线第5肋间分别做一切口，作为主副操作孔，三个切口的长度均为1.5～2cm。另一种是单切口，即镜孔、操作孔、胸腔引流孔合一，患者于锁骨中线和腋前线第3或4肋间做一切口，切口长约2～3cm。术者用刀切开皮肤及皮下组织后，用电凝分离肌层（注意止血），沿肋骨上缘用电刀将壁层胸膜切开。在腔镜的引导下进行探查、分离、止血、缝扎。手术探查发现肺大疱，若是散在的较小肺大疱，一般行结扎或电灼方法，也可采用内镜切割缝合器（Endo-GIA） 在肺大疱基底部切除肺大疱；对有多发性肺大疱患者，行套扎和胸膜机械摩擦粘连固定术。充分止血后，温盐水冲洗胸腔检查是否漏气，如有漏气，可进行缝扎。清点器械无误，置引流管并证实无泄漏后进行缝合结束手术。

对照组：术者于患者胸壁后外侧或腋下做一切口进胸，长约10～15cm，沿肋间隙入胸，直视下行探查、分离、止血、缝扎。发现肺大疱，行肺大疱切除，并行胸膜机械摩擦粘连固定术。充分止血后，温盐水冲洗胸腔检查有无漏气。清点器械无误，置引流管后常规关胸。

表1 临床资料（例数）

表2 2组患者各项指标检测情况

三、观察指标 术后，对两组手术患者的手术时间、出血量、置管时间、术后止痛药使用情况和住院时间等指标进行评估。所有患者均进行随访，0例失访，12个月内复发次数≥1次视为复发。

四、统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行分析，所有计量资料均用均数±标准差表示，统计学方法采用χ2检验和U检验，P＜0.05说明差异有显著性。

结 果

两组手术无死亡病例。其中观察组有1例患者因胸腔粘连严重，1例患者因术中出血较多而中转开胸，观察组手术成功率为99.4%。

观察组在手术时间、出血量、术后胸管留置时间、术后止痛药使用情况、住院时间等指标均优于对照组（P＜0.05），见表2。

所有患者术后第2天均复查胸片，肺复张良好。出院患者均得到随访。其中观察组在术后1年内复发20例，复发率7.4%；对照组复发6例，复发率6.9%。随访12个月以上患者无复发病例。所有复发患者再次行手术治疗后治愈出院。两组在复发率比较上无明显差异（χ2=0.028，P＞0.05）。

讨 论

自发性气胸作为临床上的一种常见病，好发于瘦高体型的青年男性患者，其中肺大疱破裂是其最常见的病因[2]。另外，有吸烟史的年轻人患自发性气胸的风险显著增加[3]。大部分患者通过住院行胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气可治愈，但仍有约30%以上的患者气胸迁延不愈或反复发作。对于反复发作的气胸患者，临床上行而有效的治疗方法是外科手术下肺大疱切除加胸膜固定术。然而传统开胸手术治疗肺大疱合并自发性气胸对患者创伤较大，术后并发症多且影响美观其应用逐渐受到限制。随着VATS在临床上的广泛应用，因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快及切口美观等优点开始逐步取代传统开胸手术成为治疗肺大疱合并自发性气胸的首选术式。

本研究对VATS下肺大疱切除与传统开胸手术相比较，VATS组在手术时间、出血量、术后胸管留置时间、住院时间等指标均优于传统开胸组，这与国内外众多临床研究一致[4-7]。其次，本研究发现VATS组和传统开胸组治疗肺大疱合并自发性气胸，两者复发率并没有显著差异（χ2=0.028，P＞0.05），而Pages[6]等认为VATS下治疗自发性气胸的复发风险较高。无论VATS和传统开胸手术都不可避免有少数患者气胸复发，气胸复发的原因包括手术过程中有遗漏的肺大疱或胸膜没有足够的粘连。因此，为降低复发率，术中行胸膜固定术显得尤为必要。而Hatz[8]等认为有些胸膜固定术会增加并发症发生率且影响以后的胸腔手术，他们主张第一次发作的气胸不行胸膜固定术。另外，本研究对两组患者的术后止痛药使用情况进行分析，两者有差异性（χ2=11.43，P＜0.05），这与Tschopp[9]等的观点相一致，VATS组患者较传统开胸患者下床时间早，术后恢复快，可较早参加体力劳动。

综上，微创外科手术仍然是现代医学的重要发展方向。VATS下肺大疱切除作为一种成熟的微创手术已经得到广泛的认可。同时，它也拓展了胸外科手术的范围，一些无法耐受开胸手术的年老、体弱、心肺功能不佳的患者可通过VATS受益。VATS因其切口美观、创伤小、疼痛轻、恢复快、近远期疗效可靠等优点，已被大多数现代人所接受，值得在临床上推广。

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