产科限制性输血策略的临床研究

涂源泉，姚富柱，马海莉，周宗敏

（昆明血液中心，云南 昆明 650106）

产科患者经常需要输血，必要的输血有助于改善患者预后[1]。但近年来随着国内外对临床输血安全性研究的深入，越来越多的研究指出，非必要的输血不但无益，反而会出现诸多弊端，输血治疗逐渐由开放性转化为限制性[2]。笔者收集某三甲医院2013年产科输血患者病案65例，比较限制性输血和开放性输血的患者情况，现将结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象 选择某三甲医院2013年的产科输血患者病案65例为研究对象，将血红蛋白（haemoglobin,Hb） <70g/L开始输血的28例分为限制性输血组，Hb<100g/L开始输血的37例分为开放性输血组。

二、方法 选择的患者均为产后出血（指胎儿娩出后24h内出血量≥500ml或产后2h内出血量≥400m）l，所有患者均无输血史，心、肝、肺功能基本正常，ASA评分为I/II。排除标准是：表现贫血症状（如呼吸困难、晕厥、心动过速＞100次/min，心绞痛、短暂性脑缺血）；先天性血液病；严重的先兆子痫；严重的传染性疾病；免疫力低下；肿瘤。常规监测患者动态血压、心率、呼吸、Hb、红细胞压积（haematocrit,Hc）t、血氧饱和度（SPO）2，记录出血原因、失血量，常规补充晶体、胶体液。输血前后均测定Hb/Hct，限制性输血组当Hb<70g/L时开始输注浓缩红细胞；开放性输血组当Hb<100g/L时开始输注浓缩红细胞。记录输血量（每200ml全血为1个单位）、输血反应或并发症、住院时长。

三、统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布以中数（极差）［M（R）］表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具统计学意义。

结 果

一、从附表可见，2组患者临床资料（年龄、孕周） 具可比性，但限制性输血组的体重低于开放性输血组，输血时Hb显著低于开放性输血组，人均失血量、输血量、住院时长两组间比较无显著性差异（P>0.05）。输血后Hb限制性输血组效果较理想（一般体重50kg的患者输注悬浮红细胞2U可使Hb升高10 g/L），输注每单位红细胞24h内Hb改变值=（输注后Hb—输注前Hb)/红细胞实际输注量（简称“输注前后Hb改变值”）。开放性输血组输血前后Hb改变值不明显。

二、输血不良反应发生回报记录较少，限制性输血组有1例发热，开放性输血组有2例发热，2例过敏，输血不良反应程度无明确的评分标准，不便做统计学比较。开放性输血组有5例虽未记录相关的输血不良反应，但输血后Hb降低较多。纳入研究的输血案例无死亡病例。

讨 论

我国《临床输血技术规范》附件3“手术及创伤输血指南”的规定的输血指征为Hb＞100g/L，可以不输；Hb<70g/L应考虑输浓缩红细胞。为降低孕产妇死亡率，临床医生积极提高患者的Hb浓度，经常Hb<100g/L就输血[3]。近年来有研究显示，非必要的输血不但无益，反而增加不良后果，因为输血会增加经血液传播疾病的潜在风险；输入异体血将通过不同途径对机体免疫系统产生作用，可使有益的免疫功能下调，也可引起有害的免疫抑制作用，每一次输血等于对机体进行了一次免疫调整，无形中增加了患者术后并发症发生率、死亡率；库血红细胞在储存中会发生多种变化，产生“储存损伤”，不仅不会改善组织氧合，还可能损害微循环功能并引起输血相关性肺损伤。因此临床从科学合理用血角度出发，输血治疗逐渐由开放性转化为限制性[4]。目前，我国医疗机构血液来源日益短缺，限制性输血在我国当前用血形势下尤为重要。

附表 限制性输血组与开放性输血组患者比较

限制性输血指征尚无统一标准，目前大多数研究中以70g/L作为限制性输血指征，尚缺乏70g/L～100g/L针对不同人群、不同手术种类的输血指征的系统研究。所谓“限制性输血”是相对于传统的、通常根据临床医师经验决定患者输血及输血量的“开放性输血”而言，是严格执行输血指征，决定输血时机和临床输血量。限制性输血策略通过研究制定适宜的输血起始阈值和目标以减少输血暴露，减少血液资源浪费，同时有效改善病情。荷兰So-Osman等报道采用输血前Hb 64g/L（非大出血） 或Hb 81g/L（伴有大出血） 作为产后出血输血启动标志[5]。我国张莉英等在Hb 80g/L，同时伴有临床出血表现时或出血大于1000mL，输注红细胞悬液，输注量约为失血量的1/3，维持Hb 70g/L～100g/L，对重型胎盘早剥合并弥漫性血管内凝血救治成功[6]。

产后出血的四大原因是：宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；身材矮小属于产后出血的高危因素，失血量的绝对值对不同体重者意义不同[7]。本研究中两组患者的体重有差异。

收集到的病案中开放性输血相对更多，可能因为在血液紧缺时有些患者没有输血，体征平稳就出院，非输血组与输血组的比较有待研究。参考荷兰对521名产后急性失血的输血组和非干预组（Hb48~79g/L无临床症状不输血） 的研究：限制性输血是临床可行的[8]。

实际工作中，有些医生合理用血的意识淡薄，对输血可能带来的风险认识不够，应急状态导致不必要的输血或用量过大；对潜在医疗纠纷的担忧，造成保险血、营养血的使用。患者和家属对输血存在认识误区，认为输血可以补充营养、提高免疫力。落实对医生的监督，加强对患者的宣教，有助于有效推行合理用血。

输血是救治产后出血的方法之一，应根据具体病情需要，权衡输血利弊，选择适当的时机，合适的血液成分及剂量。在可能的输血效益和风险之间，限制性输血策略至少等同于开放性输血策略。在产科输血患者，应用限制性输血策略是可行的。

［1］ALLARDS,GREENL,HUNTBJ.How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage[J].Br JHaematol,2014,164(2):177-188.

［2］GOODNOUGH LT,LEVY JH,MURPHY MF.Concepts of blood transfusion in adults[J].Lancet,2013,381(9880):1845-1854.

［3］徐文皓,黄亚娟.产科临床用血回顾性分析[J].中国输血杂志,2009,22(1):41-43.

［4］汪平,武庆平.限制性输血临床应用安全性和有效性的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,33(1):49-53.

［5］SO-OSMANC,CICILIA J,BRANDA,et al.Triggers and appropriateness of red blood cell transfusions in the postpartum patient-a retrospective audit[J].Vox Sang,2010,98(1):65-69.

［6］张莉英,范琦慧,陈安儿,等.限制性成分输血在重型胎盘早剥合并弥漫性血管内凝血救治中的价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(11):854-856.

［7］中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案)[J].中华妇产科杂志,2009,44(7):554-557.

［8］PRICK B,JANSENA,STEEGERSE,et al.Transfusion policy after severe postpartum haemorrhage:a randomised non-inferiority trial[J].BJOG,2014,121(8):1005-1014.