不同方法治疗有生育要求的输卵管妊娠297例分析

袁 英

（云南省第二人民医院 妇科，云南 昆明 650021）

目前异位妊娠发病率较高，其中以输卵管妊娠最常见，大约占95%[1]，且未生育的异位妊娠患者也逐渐增加。随着诊疗技术及临床医师警惕性的提高，多数异位妊娠患者在早期就得到诊断及治疗，异位妊娠的诊治重点也从挽救患者生命转向保留患者生育能力方面。本研究通过回顾性分析我院收治的297例有生育要求的输卵管妊娠患者，经药物治疗，输卵管保守性手术和根治性手术治疗，随访12个月，观察不同的治疗方法对再次妊娠结局的影响，同时分析盆腔粘连对生育结局的影响。

资料与方法 1．一般资料 2008年1月－2012年12月因异位妊娠住我院治疗的患者有959例，其中具有生育要求的患者有425例，一年后随访到的患者有297例，作为本研究对象，年龄20～36岁，平均28.6岁，孕产次1～4次，平均1.84次，所有病例通过症状体征结合血β-HCG阴道B超确诊为输卵管妊娠患者，其中药物治疗79例，保守性手术105例，根治性手术113例，保守性手术中存在盆腔致密粘连患者48例，无盆腔粘连或仅有轻微膜样粘连患者为57例，在根治性手术中存在盆腔致密粘连患者59例，无盆腔粘连或仅有膜样粘连患者为54例。

2．治疗方法：根据患者年龄，血β-HCG水平，附件包块大小，包块内是否见心搏，输卵管妊娠是否破裂及腹腔内出血情况，患者意愿等决定手术治疗或药物治疗。一般血β-HCG高于正常，小于2 000IU/L，B超检查附件包块最大直径小于3cm，包块内未见原始心管搏动，生命征平稳，无明显腹痛及腹腔内出血表现者，选择药物治疗。血β-HCG高于2 000IU/L，附件包块直径大于3cm，包块内见心搏，腹腔内有活跃出血表现者，选择手术治疗，再根据手术中控查盆腔，患侧输卵管及对侧输卵管情况，患者术前意愿，给予保守性手术或根治性手术。具体治疗方法为以下3种，⑴保守性手术：开腹或腹腔镜切开患侧输卵管取出异位妊娠病灶，术后监测血β-HCG至正常；⑵根治性手术：开腹或腹腔镜切除患侧输卵管。无论是保守性或根治性手术，术中发现盆腔粘连或对侧输卵管伞端闭锁积水患者，同时行盆腔粘连分离及对侧输卵管造口术；⑶药物治疗：使用天花粉蛋白注射液，应用严格按照说明书操作，先行天花粉皮试，20min后如皮试阴性，臀部肌肉注射0.05mg试探量，观察2h，如无异常不良反应，给予天花粉2.4mg臀部肌肉注射。于注射后第3d服用中药（丹参15g，赤芍12g，桃仁9g，莪术9g，川芎6g，蜈蚣2条，黄芪15g，山楂12g） 活血化瘀。每天一剂，连服7d，治疗后间隔3d监测一次血β-HCG至正常，若7d后血β-HCG下降小于15%再次天花粉注射治疗1次。如天花粉皮试阳性患者改用甲氨喋呤保守治疗，不列为本研究范围。

3．随访情况：治疗后每例患者累积随访12个月，随访方式为通过门诊随访及电话随访，了解术后患者再次妊娠情况。

4．统计学方法：数据采用SPSS软件包进行分析。各组间数据比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 1．生育结局：297例患者中，药物治疗组，保守性手术组和根治性手术组的宫内妊娠率分别为48.10%，53.33%和51.33%，差异无统计学意义（P＞0.05），而药物治疗组及保守性手术组再次异位妊娠率分别为15.19%和18.09%，根治性手术组再次异位妊娠率4.42%，前两者的再次异位妊娠率明显高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2．盆腔粘连对生育结局的影响：保守性手术治疗患者中存在盆腔致密粘连的占45.71%，其中宫内妊娠率18.75%，再次异位妊娠率29.17%，不孕率52.08%，无盆腔粘连或仅有轻微膜样粘连的占54.29%，其中宫内妊娠率为82.45%，再次异位妊娠率为8.78%，不孕率为8.77%，盆腔致密粘连组不孕率及再次异位妊娠率明显高于无粘连或仅有轻微膜样粘连的患者，而宫内妊娠率前者明显低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

根治性手术治疗患者中，存在盆腔致密粘连的占52.21%，其中宫内妊娠率13.56%，不孕率79.66%，无盆腔粘连或仅有轻微膜样粘连占47.79%，其中宫内妊娠率为79.63%，不孕率为18.52%，有盆腔致密粘连组不孕率明显高于无粘连或仅有轻微膜样粘连患者，而宫内妊娠率无粘连患者明显高于有粘连患者，差异有统计学意义（P＜0.05），因根治性手术患者再次异位妊娠率不高，但有盆腔致密粘连患者再次异位妊娠率6.78%，还是比无粘连患者再次异位妊娠率1.85%高，见表3。

讨 论 1．输卵管妊娠治疗方法的选择：目前异位妊娠的治疗方法主要为药物治疗和手术治疗，手术治疗又分为保守性手术和根治性手术2种，对于有生育要求的输卵管妊娠患者，治疗时应充分考虑患者的生育要求。有生育要求的异位妊娠患者，治疗后宫内妊娠率与再次异位妊娠率是衡量治疗效果的重要指标。关于保守性手术与根治性手术和药物治疗与保守性手术治疗后生育能力的报道各家不一，但保守性手术和药物治疗后的再次异位妊娠率高于根治性手术的报道基本一致。本研究结果显示药物治疗，保守性手术和根治性手术治疗后的宫内妊娠率分别为48.10%，53.33%和51.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明本研究中在治疗具有生育要求的输卵管妊娠患者时，治疗适应症及方法的选择是恰当的。药物治疗和保守性手术治疗后的再次异位妊娠率分别为15.19%和18.09%，与根治性手术后的再次异位妊娠率4.42%相比，前两者明显高于后者，差异有统计学意议（P＜0.05）。与杨文兰等[2]用COX回归排除了影响治疗选择因素，结果保守性手术及药物治疗再次异位妊娠率高于根治性手术的结论相一致。说明保留下来的部分输卵管在功能上有一定的欠缺。故对于具有生育要求的输卵管妊娠患者，治疗前对患者病情及患侧输卵管的评估，治疗方式适应症的选择非常重要。对于病情平稳、包块小、血β-HCG水平不高的稳定型输卵管妊娠患者。天花粉药物杀胚，辅予中药活血化瘀治疗是一种较好的选择，治疗后宫内妊娠率与手术治疗相差不大，但减少了手术治疗给患者带来的创伤及手术治疗对输卵管粘膜的破坏，避免了手术操作可能导致的盆腔粘连并发症的发生，且治疗费用低。但对于血β-HCG较高，包块大，包块内见心搏，腹腔内有活跃出血的患者应积极采取手术治疗。在术中，手术方式的选择，输卵管的去留应根据术中患侧输卵管破坏程度及患者意愿决定。对于输卵管破坏严重，多次同侧输卵管妊娠患者，最好建议患者行患侧输卵管切除术，必要时术后进行辅助生殖手段生育，否则保留下来的输卵管，存在功能缺陷，不仅不能正常宫内妊娠，且增加了再次异位妊娠风险。而对于输卵管条件好，包块不大，术中肉眼观察病灶对输卵管破坏小，特别是管腔内有输卵管粘膜及纤毛的患者，应尽量保留患侧输卵管，术后让其自然受孕。如韩敬红等[3]认为对于有生育要求的异位妊娠患者，有必要进行再生育前的生育评估指导，针对其盆腔状态找出最佳方案，必要时应用适当的辅助生殖手段。

表1 3种治疗方法后的生育结局比较

表2 保守性手术治疗中有无盆腔粘连对生育结局的影响比较

表3 根治性手术治疗中有无盆腔粘连对生育结局的影响比较

2．盆腔粘连对妊娠结局的影响：盆腔粘连多由盆腔炎症所致，炎症可致输卵管管腔狭窄，纤毛功能受损，输卵管周围粘连，输卵管扭曲，影响受精卵运行导致不孕或异位妊娠，本研究结果显示，不论是保守性手术还是根治性手术，存在盆腔致密粘连的患者，宫内妊娠率明显低于无盆腔粘连患者，而再次异位妊娠率及不孕率高于无盆腔粘连患者。与国内、外文献报道一致，戚桂杰等[4]认为异位妊娠术中输卵管粘连评分可作为预测术后再次异位妊娠的重要指标。温如玉等[5]报道存在盆腔致密粘连的输卵管妊娠患者，保守性手术后的宫内妊娠率明显低于无盆腔粘连者，而不孕率及再次异位妊娠率明显高于无盆腔粘连者。Jean等[6]认为盆腔炎症是异位妊娠重要的危险因素，因此在异位妊娠患者手术治疗中应重视处理和预防盆腔粘连，合并盆腔炎症的患者术后应及时彻底抗炎治疗，对于盆腔严重粘连，输卵管破坏重的患者，应果断切除患者输卵管，以免留下再次异位妊娠隐患。

综上所述，对于有生育要求的输卵管妊娠患者，以上3种治疗方法，各有优点及适应症，不能相互替代，选择治疗方案时应对患者的病情，血β-HCG水平，包块大小，盆腔内出血情况，输卵管破坏程度，盆腔粘连情况，患者意愿进行综合考虑，充分评估，了解患者的潜在生殖能力，尽量选择对患者再生育最佳的治疗方案。但也不能盲目保留存在明显功能缺陷的输卵管，以防再次异位妊娠的发生，且术中应重视预防和处理盆腔粘连，合并盆腔炎症患者术后应彻底抗炎治疗。

［1］谢幸，苟文丽，主编．妇产科学[M]．第8版．北京:人民卫生出版社，2013：51.

［2］杨文兰，贾平英，张运平，等．输卵管妊娠不同方法治疗后再次妊娠的探讨[J]．现代妇产科进展，2008，17（3）：178-181.

［4］戚桂杰，沈浣，鹿群，等．腹腔镜两种术式及输卵管粘连评估对输卵管妊娠腹腔镜术后再次妊娠结局的影响[J]．中国妇幼保健，2011,26（10）：1517-1519.

［5］温如玉，谭布珍．3种方法治疗输卵管妊娠后的生育结局及影响因素分析[J]．实用临床医学，2012，13（5）：59-60.

［6］JEANA,BOUYERP.Risk factor for estrauterine pregnancy in women using an intrauterine device[J]．Fertil Steril,2007,74(5):899-900.