持续胸腔冲洗引流与手术治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的疗效比较

王俊峰，代 雨，付玉东，侯 波，阚强波，吉红波，李明学，曹 峻，贾国华，黄若山

（1．曲靖市第一人民医院 胸心外科，云南 曲靖 655000；2．曲靖医学高等专科学校 实验实训处，云南 曲靖 655000）

胸外科肺切除术后并发支气管胸膜瘘（BPF）是肺脓疡、肺结核、支扩并感染、肺癌等患者肺切除术后最严重的并发症之一。其严重威胁着患者的生命，目前仍有较高的致死率及致残率。近年来，随着对肺切除术后支气管残端愈合过程的认识以及支气管残端处理技术的改进，肺切除术后BPF的发生率已明显减少。据文献报道，全肺或肺叶切除术后BPF发生率约为1%～4%[1]，但病死率达40%[2]。以往被普遍接受的是手术治疗，虽成功率高，但创伤大，有时需多次分期手术[3]，尤其是胸廓成形术造成的肺功能丢失及胸廓畸形，让患者难以接受。目前如何避免二次手术带给患者身心的打击，如何减轻患者痛苦，治愈疾病，已成为临床胸外科医师的重要研究课题。

本课题对1990年1月-2014年5月曲靖市第一人民医院胸心外科的肺切除术后并发BPF的10例患者行持续胸腔冲洗引流治疗和2000年1月-2011年3月四川大学华西医院胸外科的20例BPF患者行传统开胸瘘口修补术的疗效进行对比分析，疗效无显著性差异，但持续胸腔冲洗引流保守治疗的优越性得到了充分的体现，现报道如下。

资料与方法 一、临床资料： 共收集30例BPF患者资料，其中10例为1990年1月-2014年5月在我院行肺切除手术后并发BPF的患者，所有患者均行持续胸腔冲洗引流治疗；另20例为2000年1月-2011年3月四川大学华西医院胸外科行肺切除手术后并发BPF的患者，所有患者均行传统开胸修补瘘口处理。按照治疗方式分为持续胸腔冲洗引流组和开胸手术组，其中持续胸腔冲洗引流组10例，男6例，女4例，年龄25-65岁，平均（40.23±2.31） 岁；原发病为：肺脓疡3例，支扩并感染2例，肺结核并感染2例，肺癌3例。全肺切除术后1例，肺叶切除术后9例。开胸手术组20例，男13例，女7例，年龄28-70岁，平均（46.12±2.67） 岁；原发病为：肺脓疡5例,支扩并感染4例,肺结核并感染3例，肺癌8例。全肺切除术后2例，肺叶切除术后18例。

二、治疗方法：⑴持续胸腔冲洗引流组：①BPF一旦明确诊断，立即置上冲洗管和下引流管。持续上冲洗管点滴冲洗，确保下胸管引流通畅。冲洗液选用0.5%甲硝唑、庆大霉素、10%葡萄糖和50%葡萄糖。冲洗方法是让患者取半卧位，首先于上冲洗管向胸腔内滴入0.5%甲硝唑250ml，接着滴入0.9%生理盐水+庆大霉素24万U，持续点滴冲洗，让患者适当变换体位，使胸腔充分得到冲洗和排出脓液，持续冲洗数日后，胸腔内引流液变清变淡，待胸腔感染基本得到控制后，肺复张好，漏气由Ⅲ°变成Ⅰ°漏气时，停止胸腔注入甲硝唑。改用10%葡萄糖250ml和50%葡萄糖50ml+庆大霉素16万U冲洗胸腔，夹闭上、下胸管，让患者适当变换体位，约2h后开放夹闭的下胸管，如此冲洗每日1次，直至胸腔闭式引流管内无气体溢出，BPF不再漏气为止；②每日行胸腔冲洗的同时，必须选用药敏试验有效的抗菌素行全身抗炎治疗；③每日所需的能量补充和营养支持治疗也必不可少；④防止水电解质紊乱也十分重要。⑵开胸手术组：所有患者采用开胸瘘口修补处理。

三、统计学方法：应用SPSS17.0软件包进行数据分析，计量资料以s表示，比较采用配对t检验，计数资料采用检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 1．持续胸腔冲洗引流组10例BPF患者经持续胸腔冲洗，3～5d后胸瓶内漏气由Ⅲ°减为Ⅰ°漏气，5～10d后胸瓶内无漏气，复查胸片示“肺已复张”，给予拔除胸管，其中1例患者又并发肺部感染，同时予抗感染治疗后好转。所有患者均痊愈出院；随访3～24个月，BPF及脓胸均无复发，无患者死亡。开胸手术组20例BPF患者经开胸瘘口修补处理，术后并发症4例，其中肺部感染1例，肺不张2例、脓胸1例。所有患者于术后3～15d内拔除胸腔引流管，最终治愈；随访3～24个月，BPF及脓胸均无复发，无患者死亡。

2．2组患者手术中、术后相关指标的比较：持续胸腔冲洗引流组的切口长度、镇痛时间、术后并发症、BPF后期治疗费用均低于手术组（P＜0.05），见附表。

附表 持续胸腔冲洗引流组和手术组相关指标比较（）

附表 持续胸腔冲洗引流组和手术组相关指标比较（）

注：*有显著性差异（P<0.05）。

项 目切口长度（cm）开胸手术组（n=20）13.4±4.2*镇痛时间（d）5.5±1.3*并发症［n（%）］4（20）*BPF后期治疗费用（元）持续胸腔冲洗引流组（n=10）1.4±1.2 2.3±1.4 1（10）15621.6±2560.2 25160.2±3120.5*

讨 论 BPF是指主、叶、段支气管与胸膜腔交通形成窦道，是肺切除术后的严重并发症，治疗相当困难，具有极高的病残率和致死率[4]。尽管随着胸外科手术技术的不断进步，BPF的发生率仍在1%～4%之间。由于这种并发症有着很高的死亡率，所以对胸外科医生仍是严峻的挑战。BPF的发生与全身营养不良、低蛋白血症、糖尿病、术前化疗、全身感染（菌血症）、长期应用肾上腺皮质激素、机械通气等全身因素和病变残留（肿瘤、结核）、残端血供破坏、胸腔积液长期浸泡残端、局部放疗等局部因素有关，特别是与手术中支气管残端处理技术有关[5]。

目前国内外治疗BPF的主要方法包括：1、保守治疗：即胸腔冲洗引流；2、手术治疗：主要是瘘口修补术、肺叶切除术或胸廓成形术，带蒂大网膜或肌瓣移植术、经胸骨和心包的胸膜外支气管残端闭合术及余肺胸膜切除术等术式；3、国内外学者报道[6,7]利用纤维支气管镜于黏膜下注射硬化剂形成无菌性炎症反应。既往多采用外科手术治疗，但无论何种手术对机体都是一种创伤，而且胸腔已处于污染状态，故术后并发症较多，手术成功率仅为60%左右[8]，有时还需分期手术，特别是胸廓成形术造成胸廓严重畸形及肺功能损伤，使患者难以接受，除此还会加重患者经济负担。

我们认为持续胸腔冲洗引流时需注意以下几方面：①保持上、下胸管通畅；②随时观察患者对胸腔冲洗的耐受情况，根据患者所出现的症状，适当调整冲洗时间、次数和剂量；③保持引流管的清洁。因为BPF是严重的化脓感染性疾病，患者消耗大，而保守治疗疗程长，常会导致患者营养不良、脱水、电解质紊乱等，严重影响BPF的修复，因此在给予保守治疗的同时，还应积极纠正水电解质紊乱和预防感染[9]。

本研究显示：持续胸腔冲洗引流组的切口长度、镇痛时间、术后并发症、治疗费用均明显低于手术组，差异有统计学意义。持续胸腔冲洗引流组患者术后随访3～24个月，均未再发生BPF，无患者死亡，与开胸手术组一致。说明肺切除术后并发BPF采用持续胸腔冲洗引流治疗，具有创伤小、操作简单、取材方便、疼痛轻、费用低、并发症少、避免二次手术对患者造成的再次创伤、对患者的影响较轻、患者容易接受的优势；而且能够清洁消毒胸腔，控制感染，缩小脓腔，改善中毒症状，促进BPF瘘口愈合，还能获得与开胸手术相一致的远期疗效。我们相信，持续胸腔冲洗引流保守治疗会成为治疗BPF的一种新的较好的治疗方式，在BPF的治疗领域发挥更大的作用。总之，我们认为持续胸腔冲洗引流是一种安全可靠的治疗BPF的方式。与传统开胸术相比，具有创伤小、操作简单、取材方便、疼痛轻、费用低、并发症少、避免二次手术对患者造成的再次创伤、对患者的影响较轻、患者容易接受等优点，还能获得与开胸手术相一致的远期疗效，适合在临床推广应用。

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