负压吸引对开胸手术患者预后的影响

周敏洪，金熙熙，陈培培

(温州医科大学附属第二医院 胸外科，浙江 温州 325000)



负压吸引对开胸手术患者预后的影响

周敏洪，金熙熙，陈培培

(温州医科大学附属第二医院 胸外科，浙江 温州 325000)

【 摘要 】目的探讨负压吸引对开胸手术患者预后的影响。方法便利抽样法选择2011年1月至2012年1月在温州医科大学附属第二医院行肺叶切除手术的90例患者为研究对象，按手术日期分为A、B、C 三组，每组30例。A组术后患者予双腔水封瓶闭式引流，不给予负压吸引；B组术后患者在常规应用双腔水封瓶闭式引流的基础上加用低负压吸引(压力为-5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)；C组术后患者在常规应用双腔水封瓶闭式引流的基础上加用常规负压吸引(压力为-10 cmH2O)。观察比较三组患者术后48 h的胸腔引流液量、不良反应发生情况、1周后的肺复张率、拔管时间及平均住院时间。 结果三组患者术后48 h的胸腔引流量在不同引流方式下不同时间的变化趋势不同，其中C组不同时间的引流量较多。三组患者术后不良反应的差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者拔管时间和住院时间的差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论大部分肺叶切除术后患者可单纯应用双腔水封瓶闭式引流，不需要接负压吸引；对于某些单纯引流效果欠佳的患者，可以在早期加用低负压吸引，可以有效控制术后胸腔引流液量，减少心律失常的发生。

【 关键词 】负压吸引；开胸手术；预后；并发症

[Nurs J Chin PLA,2015，32(2)：19-22]

胸腔内出血、肺不张、肺部感染是肺叶切除术后患者常见的并发症。目前，在肺叶切除术后，患者是否需要进行常规持续负压胸腔引流尚存在许多不同意见。有文献[1]指出，负压吸引能促进胸膜腔气体、液体排出以及壁胸膜与脏胸膜粘连的尽早形成。也有报道[2]指出，在一些治疗护理中无需在胸腔引流时进行常规的负压吸引，除非在随后的观察中出现需要进行负压吸引治疗的临床证据。目前，国内外对胸腔负压吸引的应用也比较广泛，但在临床实际操作中，医护人员对具体的操作方法有各自的观点。我们对开胸术后三种引流方法的引流效果进行了对比，并对在应用时有关护理方面应当注意的问题进行了总结，经过1年多的临床应用，取得了比较满意的效果，现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象便利抽样法选择2011年1月至2012年1月在温州医科大学附属第二医院行肺叶切除手术的90例患者为研究对象，按手术日期将患者分为A、B、C 三组，每组30例。A组肺癌16例、肺部肿块7例、肺炎性假瘤2例、支气管扩张2例、肺错构瘤2例、肺结核1例，其中患有糖尿病2例、肺气肿2例。B组肺癌15例、肺部肿块6例、肺部占位3例、肺炎性假瘤2例、支气管扩张2例、肺结核2例，其中患有糖尿病2例、肺气肿和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)2例。C组肺癌17例、肺部肿块7例、肺部占位2例、支气管扩张2例、肺结核2例，其中患有糖尿病1例、COPD 2例。三组患者在性别、年龄、体质量、疾病种类、手术时间、疼痛评分等一般资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1　三组患者一般资料比较(N=30)

1.2方法所有患者均由同一组医生实施肺叶切除术，术后均采用浙江省天台县双星医疗器械厂生产的TSY型引流装置YY0583 3-1500一次性双腔闭式负压吸引水封瓶，床头壁上的中心负压吸引器的压力表调节根据需要进行选择。A组患者术后回病房后单纯采用双腔水封瓶闭式引流，不连接负压吸引器，水封瓶内加入生理盐水使压力为0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，负压调节瓶不加水，将长管置入水下约3~4 cm。B组患者术后回病房时立即在双腔水封瓶的调压阀上连接负压吸引器，设定吸引压力为-5 cmH2O，水封瓶内加入生理盐水使压力为0 cmH2O，负压调节瓶加至与水封瓶同一水平，将长管置入水下约3~4 cm。C组患者术后回病房时立即在双腔水封瓶的调压阀上连接负压吸引器，设定吸引压力为-10 cmH2O，水封瓶内加入生理盐水使压力为0 cmH2O，负压调节瓶调至12 cmH2O，将长管置入水下约3~4 cm。三组患者其余治疗、护理均按肺叶切除术后常规进行。

1.3评价指标(1)48 h胸腔引流液量。观察三组患者术后48 h内不同时间点的胸腔引流液量，制定观察记录单，专人负责记录90例研究对象的术后2、4、6、12、48 h胸腔引流液量；(2)不良反应的发生情况，主要包括心律失常、肺不张、肺部感染等。(3)术后1周后肺复张情况。1周后行影像学检查，以明确患者肺复张情况。(4)患者的拔管时间、平均住院日。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用重复测量的方差分析、t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者48 h胸腔引流量的比较三组患者存在组间差别(表2)。患者的胸腔引流量在不同引流方式下不同时间的变化趋势不同(表3)，其中C组不同时间的胸腔引流量较多(表4)。

表2　不同引流方法下患者胸腔引流量的方差分析

表3　引流时间及其与引流方法交互作用的方差分析

表4　三组患者术后不同时间点胸腔引流量的比较(n=30,±s,V/ml)

表4　三组患者术后不同时间点胸腔引流量的比较(n=30,±s,V/ml)

组 别2h4h6h12h48hA组102.2±1.2154.3±1.0215.3±2.1300.4±2.5366.5±1.9B组132.7±0.8200.2±1.6306.8±2.3402.4±1.8455.3±1.1C组154.3±0.5260.5±1.5402.2±1.6498.7±1.0625.7±2.2

2.2三组患者术后不良反应的发生情况三组患者术后不良反应的差异有统计学意义(P<0.05,表 5)。

表5　三组患者术后不良反应的发生情况[N=30，n(%)]

2.3三组患者肺复张情况1周后A组肺复张率(86.7%)、B组肺复张率(93.3%)和C组肺复张率(90.0%)间的差异无统计学意义。全部患者治愈出院，术后随访1~3个月无不适。

2.4三组患者的拔管时间及住院时间三组患者拔管时间的差异有统计学意义(P<0.05，表6)。两两比较显示，C组患者的拔管时间与A组、B组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。3组患者的平均住院时间的差异有统计学意义(P<0.05，表6)，两两比较显示，B组患者的平均住院时间均短于A、B组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表6　三组患者拔管时间及住院时间的比较(n=30，±s，t/d)

表6　三组患者拔管时间及住院时间的比较(n=30，±s，t/d)

组 别拔管时间平均住院时间A组5.2±1.2a15.4±1.8bB组6.3±1.7a13.6±2.2C组8.5±2.118.4±1.6bF4.9673.782P<0.05<0.05

a：P<0.05，与c组比较；b：P<0.05，与b组比较

3讨论

开胸术后为尽快恢复患者胸腔内负压，促进肺复张，并防止其胸腔内出现积液、积气及一方胸腔内感染，应常规留置胸腔闭式引流管[3]。胸腔闭式引流管常用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后，其目的是引流胸膜腔内渗液、血液及气体，重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置，促进肺膨胀。排气、排液的原动力是呼吸运动，呼气时形成正压(排气、排液)，吸气时形成负压(会产生水柱倒吸一段距离)。严格说来，当胸内呼吸所产生的正压小于大气压2~3 cmH2O的压力时，引流会停止。引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气、液体能克服3~4 cmH2O的压力，被通畅地引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

目前，临床上对大部分患者行开胸术后通常采用单腔水封瓶闭式引流，大多能收到良好的引流效果。术后患者通过吹气球锻炼、有效咳嗽、深呼吸及使用呼吸功能锻炼器等方式能达到所需要的压力。深呼吸和有效的咳嗽是保持呼吸道通畅、促使肺复张的重要措施，对于早期拔管起很大的作用[4]。因此，护理人员应讲明深呼吸和有效咳嗽的重要性，鼓励患者咳嗽，以尽早排除肺内痰液和陈旧性血块，有利于胸腔内气体、积液的排出，促使肺部早期扩张，有利于引流，预防肺部感染。

有研究[5]结果表明，单纯水封瓶引流是否要加用负压吸引，对开胸术后漏气时间、引流管持续时间、引流量、胸腔内积气、积液量、拔管时间、住院时间影响不大。我们通过1年多的临床观察发现，开胸术后不必常规应用负压吸引，A组中有5名患者存在肺膨胀不完全、肺部感染等不良反应。B组患者经低负压吸引虽然相对缩短引流管留置时间、减少住院天数，但给患者带来疼痛体验，而持续负压吸引限制了患者术后早日下床活动，不利于术后恢复。另外，护理干预对开胸术后胸腔引流管留置时间也有影响[4]。C组患者在护理干预的基础上加用负压吸引，患者会因为负压吸引压力过大、引流液量过多，而出现头晕、出冷汗、血压下降、血红蛋白快速降低等血容量不足引起的休克现象，更甚至造成胸腔内大出血及复张性肺水肿。在本研究中,C组患者术后48 h胸腔引流液量明显多于A组和B组，甚至有7例患者出现心律失常的情况，这样会使患者承受输血的危险，从而造成经济负担过重，甚至会造成二次手术，延长了引流管的留置时间及住院天数，给患者带来生理及心理上的负担，严重者甚至可以危及其生命。Marshall等[6]和Antanavicius等[7]的回顾性分析结果和我们的研究结果相一致，认为除非符合以下情况时才考虑负压吸引：(1)开胸术后胸腔空腔过大，肺膨胀不完全，单纯引流方式无助于彻底排除积气、积液，此时采用低负压吸引能够及时抽出积气、积液，在协助呼吸肌收缩的同时及早促进肺复张；(2)对于某些肺功能较差、有漏气并导致肺不张的患者，给予低负压吸引可以明显缩短漏气时间并可促进肺不张尽快恢复，在肺复张后，负压吸引则不必再持续进行；(3)对咳嗽无力、胸腔内压力增大、肺泡弹性较差、切除范围较大、压缩久未复张、表面有薄层纤维膜等较难复张的肺，负压吸引有利于其复张。

在护理中应注意以下几点：(1)保持引流管道的密封无菌，在使用前应检查引流管有无破损、裂缝。引流瓶更换时，为防止空气进入胸膜腔应保证双夹闭引流管。(2)保证引流管通畅，观察引流管是否还能继续排除气体、液体，长玻璃管中水珠能否随呼吸上下移动。一般情况下水柱上下波动4～6 cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，则示引流管不畅或肺已完全复张。但若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，可以嘱患者做深呼吸动作并观察。为防止管口被血块堵塞，应当定期挤压引流管，每30 min 挤压1 次为佳。(3)准确记录引流液的量、颜色及性质。正常情况下引流量<80 ml/h，血性引流液转为淡血性。若引流液量超过80 ml/h，且不易凝血，可怀疑胸腔内有活动性出血，应立即告知医生及时处理。若引流量超过200 ml/h，颜色鲜红或暗红，持续增多，患者伴有面色苍白、大汗淋漓、气促烦躁、血压降低等缺血性休克表现，则可确诊为活动性出血，应紧急处理[8]。(4)降低感染发生率。水封瓶位置应当根据不同情况进行调整，患者活动时应当使其处在膝盖以下位置，而用车运送患者时宜放于其两膝当中。应持续保证引流瓶位置低于患者胸腔，防止引流液倒流回胸腔引起胸腔感染。另外，引流管、引流瓶在使用前应保证经过无菌消毒，使用中患者若出现渗血、渗液等情况应及时处理，处理过程坚持无菌原则[9]。(5)术后指导患者早期下床活动，建立循序渐进的运动计划。(6)负压引流应当给予合适的压力，首先检查负压表，确保性能正常、压力正确，在连接负压管后进行压力调节。因患者个体差异有别，对负压吸引耐受程度亦不同，因此调节过程中，应注意根据患者感受缓慢调节，避免调节过猛引起胸部不适等不良反应。保证负压恒定。而在临床工作中，一旦开始负压吸引，就不可随意调整或中断，防止复张的肺泡再次发生萎陷。(7)拔管的护理。开胸术后48~72 h，胸腔引流液少于100 ml/h，引流液颜色变淡，患者呼吸尚可，且肺复张情况较好则可考虑拔管。在拔管后应当密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、伤口渗血、渗液及皮下气肿等表现，若存在应及时处置。

4小结

开胸手术后一般患者应用单纯胸腔闭式引流能有效控制术后胸腔引流液量，促进肺复张，减少不良反应的发生，减少缩短引流管留置时间、减少住院天数。可以对肺不能完全膨胀及应用单纯胸腔闭式引流效果不佳患者及时应用低负压吸引。本研究认为，持续负压吸引在术后不应作为常规应用。

【 参考文献 】

[1] Sahn S A,Heffner J E.Spontaneous pneumothorax[J].NEJM,2000,342(12):86-874．

[2] Henry M,Arnold T,Harvey J.BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax[J].Thorax,2003,58(Suppl 2):39-52.

[3] 戈荣琼.开胸手术后胸腔控制持续闭式引流的护理[J].中国社区医师:医学专业,2012,14 (1):325-325.

[4] 高雅琪,李凤萍.护理干预对开胸术后胸腔引流管留置时间的影响[J].中国实用护理杂志:上旬版,2011,27(25):28-29.

[5] 时辉,梅龙勇,车国卫.肺癌术后胸腔闭式引流术应用的新观念[J].中国肺癌杂志,2010,13(11):999-1003.

[6] Marshall M B,Deeb M E,Bleier J I,et al.Suction vs water seal after pulmonary resection:A randomized prospective study[J].Chest,2002,121(3):831-835.

[7] Antanavicius G,Lamb J,Papasavas P,et al.Initial chest tube management after pulmonary resection[J].Am Surgeon,2005,71(5):416-419．

[8] 阮旭波.谈谈开胸术后胸腔引流管的观察方法和护理措施[J].中国卫生产业,2012,9(5):40.

[9] 周绍梅.开胸术后胸腔闭式引流的护理[J].全科护理,2009,7(5):403-403.

·论著·

The Influence of Negative Pressure Dringe on Prognosis after the Thoracotomy

Zhou Minhong，Jin Xixi，Chen Peipei (Department of Thoracic Surgery, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000，Zhejiang Province, China)

Corresponding author：Jin Xixi，E-mail：jxx1970@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo discuss the influence of negative pressure dringe on prognosis after the thoracic surgery.MethodsBy convenience sampling, 90 patients who have undergone the lobectomy surgery were selected and randomly divided into group A, B, C with 30 cases in each group. Group A were given the double cavity water sealing closed drainage with no negative pressure. Group B received the low negative pressure dringe (pressure is -5 cmH2O, 1 cmH2O=0.098 kPa) on the basis of conventional application of the double cavity water sealing closed drainage. Group C also received the low negative pressure dringe (pressure is -10 cmH2O) on the basis of conventional application of the double cavity water sealing closed drainage. Patients’ chest drainage fluid volume within 48 h, incidence rate of adverse reaction, rate of lung recruitment maneuvers after a week, extubation time and average hospitalization time have been observed and compared.ResultsThere were differences between three groups of patients in which the drainage fluid volume of patients were different under different drainage method and time, and the group C had the highest volume of drainage fluid. There was statistical significance of the difference of postoperative adverse reaction between three groups (P<0.05). The extubation time and average hospitalization time were all had significant differences between three groups (all P<0.05). ConclusionMost patients after pulmonary lobectomy merely need the treatment of the double cavity water sealing closed drainage and do not need the negative pressure dringe. Otherwise, some patients for whom the effect of simple drainage is not good enough can receive the treatment of low negative pressure dringe, which can effectively control postoperative chest drainage fluid volume and reduce the occurrence of arrhythmia.

Key words 】【 negative pressure dringe；thoracic surgery;prognosis;complication

【 通信作者 】金熙熙，E-mail：jxx1970@163.com

【 作者简介 】周敏洪，本科，护师，主要从事胸外科临床护理工作

【 收稿日期 】2014-05-20【 修回日期 】2014-08-26

【 中图分类号 】R473.6

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)02-0019-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.02.007