腹腔镜手术对不孕症患者的诊断及治疗价值研究

通信作者：腊晓琳，女，博士，主任医师，研究方向：生殖与避孕,E-mail:xiaolinla@hotmail.com。

腹腔镜手术对不孕症患者的诊断及治疗价值研究

龙梅， 艾海权， 王青丽， 腊晓琳

(新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心， 乌鲁木齐830054)

摘要:目的探讨腹腔镜手术对不孕症患者的诊断及治疗价值。方法回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2010年9月-2014年5月收治的319例不孕症患者的临床资料，对所有患者行腹腔镜下诊断及相应的手术治疗(包括盆腔粘连分解、输卵管造口术、输卵管灼断术等)。结果319例患者腹腔镜术中检查与术前子宫输卵管碘油造影结果的符合率为72.1%(230/319)，其中有43例术中发现子宫肌瘤，56例术中发现输卵管系膜囊肿，8例患者术中发现子宫内膜异位症，有2例患者诊断为盆腔结核，1例术中发现结肠肌瘤(术前考虑卵巢囊肿)，其余为不同程度的盆腔慢性炎症。轻度粘连69例，妊娠21例，宫外孕2例，妊娠率33.33%。中重度粘连250例，其中行灼断术34例，灼断术患者后行体外受精及胚胎移植(IVF-ET)，妊娠13例,妊娠率38.23%(13/34)。其余216例，失访3例，妊娠31例，宫外孕3例、妊娠率15.9%。结论腹腔镜对诊断输卵管性不孕及盆腔疾病有重要价值，子宫输卵管造影仅能初级筛查，诊断价值有限。在治疗输卵管粘连梗阻中，腹腔镜的治疗价值有待进一步探讨，临床预后与盆腔炎症的程度有关，应个体化选择手术方案。

关键词:腹腔镜; 输卵管; 不孕症； 诊断； 治疗

基金项目：新疆医科大学第一附属医院自然科学重点项目(2013ZRZD17)

作者简介：龙梅(1973-)，女，副主任医师，硕士，研究方向：生殖与避孕。

中图分类号：R713.7

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.023

[收稿日期：2014-12-10]

Disscuss the value of laparoscopy treatm and diagnosis in infertility

LONG Mei, AI Haiquan, WANG Songfeng, WANG Qingli, LA Xiaolin

(CenterofReproductionandPromotingGestation,TheFirstAffiliatedHospitalof

XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo disscuss the value of laparoscopy treatment and diagnosis in infertility. MethodsClinical information of 319 infertile patients from September 2010 to May 2014 was reviewed. All the patients received a Diagnosis and operate therapy (include salpingostomy, adhesionlysis, fallotoimy) under laparoscope. ResultsThe results of laparoscopic surgery in 230 (72.1%, 230/319) cases was consistent with hysterosalpingography. There were 43 cases of uterine fibroids, 56 cases of mesosalpinx cyst, 8 cases of endometriosis and 2 cases of pelvic tuberculosis, 1 case had colon myoma (diagnosis ovarian cyst before operation), the rest were pelvic inflammatory disease. 69 cases was with mild adhesions, 21 cases of pregnancy, two cases of ectopic pregnancy, the pregnancy rate was 33.33%. 250 cases with moderate to severe adhesions, the fallopian tube were broken in 34 cases, which were underwent IVF-ET, 13 cases of pregnancy, the pregnancy rate was 38.23% (13/34). The remaining 216 cases with three cases lost, pregnancy 31 cases, 3 cases of ectopic pregnancy, the pregnancy rate was 15.9%. ConclusionLaparoscopy has more important value in diagnosis than hysterosalpinggography (HSG).The treatment value of Laparoscopy in salpingitis need more reserth datas to ensure, clinical prognosis is related with the degree of disease. We should select opration method individualization.

Key words: laparoscopy; fallopian tube; infertility； diagnosis; therapy

在女性不孕的原因中，输卵管性不孕占45%左右。对于诊断与治疗输卵管性不孕，方法的选择尤其重要。传统的子宫输卵管造影(HSG)与腹腔镜的诊断符合率各家报道不一。对于输卵管炎症是采用助孕治疗还是行腹腔镜治疗，目前在临床上尚无定论。为探讨腹腔镜手术对不孕症患者的诊断及治疗价值，作者将新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心2010年9月-2014年5月行腹腔镜检查+手术的319例不孕症患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象319例不孕症患者的配偶精液检查正常，无排卵障碍。术前均行子宫输卵管碘油造影，提示输卵管炎症或慢性盆腔炎，试孕2 a以上未孕或者排卵检测指导同房4个月以上未孕，要求行腹腔镜手术探查。患者年龄24～41岁，平均年龄(33.38±4.12)岁。原发不孕155例，继发不孕164例。不孕年限2～10 a。

1.2方法患者于月经干净2～7 d内安排手术。采用内窥式腹腔镜及摄像系统、超声刀、单双极电凝、CO-2气腹机、冷光源等。人工气腹形成后，全面依次探查盆腹腔情况。直视下行经子宫输卵管美兰通液，评价输卵管的通畅情况。据术中输卵管通畅情况及周围组织粘连情况，把研究对象分为两组，轻度粘连组69例：盆腔无明显粘连或者轻度膜性粘连，面积<1/2，输卵管与周围组织无粘连，为双侧通畅或通而不畅，仅做输卵管美兰高压洗注术及粘连松解术。中重度粘连组250例：输卵管与子宫、卵巢及周围组织广泛膜性粘连，面积>1/2，或者致密粘连，一侧或者两侧的伞端闭锁，合并或者不合并输卵管积水。则行盆腔粘连松解术及输卵管伞端造口术。其中有84例因行体外受精及胚胎移植(IVF-ET)中出现输卵管积水或B超提示已有输卵管积水拟行IVF-ET治疗，术中行双侧输卵管灼断术或者切除术。有子宫内膜异位症的患者，行病灶电凝术。如果输卵管自间质部梗阻，则无法行腹腔镜下疏通手术。输卵管通畅的患者自术后第2个月开始试孕，随访12个月。

1.3腹腔镜下通畅标准判断(1)通畅：推注10～20 mL即可见美兰自伞端流出，推注顺利；(2)通而不畅：推注美兰有一定阻力，加压后可见美兰液流出，但流出不顺，输卵管通液后增粗明显。(3)不通：推注美兰时阻力大，有时有反流，加压后输卵管伞端膨隆，无美兰液流出。加压推注美兰夜时可见子宫表面及静脉丛蓝染。

2结果

319例不孕症患者中，有89例腹腔镜术中检查输卵管通畅情况与术前碘油造影不符,其中有43例术中发现子宫肌瘤，56例术中发现输卵管系膜囊肿，8例患者术中发现子宫内膜异位症，有2例患者诊断为盆腔结核，1例术中发现结肠肌瘤(术前考虑卵巢囊肿)，其余为不同程度的盆腔慢性炎症。18例术前HSG诊断为双侧输卵管通而不畅，术中发现双侧输卵管梗阻；16例术前HSG诊断一侧梗阻，一侧通而不畅，术中发现双侧通畅；其余55例术前HSG诊断一侧通畅，一侧不通或通而不畅，而术中发现双侧不通，或者通畅的一侧与术前不吻合。碘油造影与腹腔镜术中检查结果的符合率为72.1%(230/319)。

轻度粘连69例，仅行美兰高压洗注术，随访12个月，妊娠21例，宫外孕2例；妊娠率为33.33%。中重度粘连250例，其中行灼断术34例，灼断术患者后行IVF-ET，妊娠13例,妊娠率为38.23%(13/34)。其余216例，失访3例，妊娠31例，宫外孕3例，妊娠率为15.9%。

3讨论

3.1腹腔镜对输卵管性不孕中的诊断价值李宇彬等[1]报道，当HSG诊断双侧输卵管通畅时,腹腔镜诊断与HSG结果一致性达100%;诊断双侧输卵管堵塞时,一致性只有72.0%。 随着腹腔镜技术的不断普及，及生殖领域腹腔镜技术的介入，腹腔镜对盆腔疾病的早期诊断价值也越来越被临床医师尤其是生殖专业医师所认识。本组患者319例中，43例术中发现子宫肌瘤，56例术中发现输卵管系膜囊肿，8例患者术中发现子宫内膜异位症，有2例患者诊断为盆腔结核，1例术中发现结肠肌瘤(术前考虑卵巢囊肿)，其余为不同程度的盆腔慢性炎症。明确存在的疾病，才能确定下一步的合适治疗。输卵管通畅性的检查是不孕症一项基本检查。传统采用子宫输卵管通液或子宫输卵管碘油造影技术(HSG)。由于子宫输卵管通液存在主观性较大、缺乏客观证据等不足，逐渐被淘汰。HSG因其具有简便、廉价等优势仍在被广泛的应用。但是HSG检查的准确率不是很高，有假阳性的存在，各家报道不一。鲁琳等[2]认为HSG敏感性为86.1%,特异性为71.4%,阳性似然比3.01,阴性似然比0.19,准确性为78.9%。假阳性可能与以下因素有关：疼痛导致输卵管的痉挛；推注造影剂时的用量及造影剂的剂型；操作者的技术水平等。因此在腹腔镜技术广泛使用的今天，输卵管造影对不孕症患者只可作出初筛检查，若输卵管造影后半年内未妊娠者，建议行腹腔镜检查。宫腹腔镜检查能够确定女性不孕的详细原因及出现位置，且能够根据病因予以合理治疗，临床效果明显[3]。

3.2腹腔镜对输卵管性不孕的治疗价值我国的相关统计显示在女性不孕症原因中,输卵管因素占20.0%～32.8%,且大多与输卵管阻塞有关[4]。因而对输卵管阻塞性不孕症的研究正日益引起人们的关注,并成为目前相关学者的研究重点。对轻度输卵管周围粘连的病人，在行腹腔镜分解粘连的同时行输卵管通液，对输卵管有冲刷作用,可分离微小的粘连[5]。输卵管病变导致的不孕最初依赖于手术治疗,但成功率低, 随着助孕技术的不断发展，IVF-ET逐渐成为输卵管性不孕的一种重要治疗手段。但研究表明输卵管伞端闭锁引起的输卵管积水影响IVF-ET的妊娠率,且可导致胚胎停育与宫外孕,手术切除输卵管或从输卵管峡部灼断后行IVF-ET可提高成功率[6-7]。有些病人因输卵管积水行IVF-ET治疗未怀孕难以接受手术切除输卵管或从峡部灼断输卵管,认为没有选择自然怀孕的机会,况且IVF-ET治疗也受经济条件的限制,不能保证100%成功。因此,最近关于对输卵管积水的病人采取手术治疗还是IVF-ET治疗的选择标准颇具争议[8]。本组319例中有34例行输卵管灼断术，行IVF-ET治疗，有14例妊娠。而中重度组行腹腔镜下粘连分解术及造口术的患者随访12个月妊娠率仅为15.9%。宫腔镜与腹腔镜联合诊治轻、中度输卵管不孕的效果理想,但对重度输卵管不孕患者效果欠佳[9]。患者的妊娠率与输卵管及盆腔粘连的程度有关，本组轻度粘连患者未行输卵管手术，妊娠率为33.33%。而中重度粘连患者术后妊娠率仅为15.9%。

总之，患者行手术与否要视患者术中情况而定，如果粘连较严重，输卵管僵硬的，应建议患者试孕6个月左右，如不成功可及及早行助孕治疗。本组患者平均年龄为33岁，如果试孕18个月以上，可能患者再行助孕治疗时，卵巢功能将明显下降。

腹腔镜在输卵管性不孕中的诊断及治疗价值已得到妇产科医师的广泛认可，特别是其诊断价值，已被誉为诊断输卵管通畅情况的“金标准”。其治疗价值虽已有许多文献报道，经腹腔镜手术治疗后18个月妊娠率高达30%～50%。腹腔镜的治疗价值固然不可否认，但要结合患者的年龄、术中输卵管及盆腔情况综合判断患者最佳的治疗方案，不能一味盲目地首选手术或者首选助孕治疗。做到个体化治疗，才是最佳方案。

参考文献：

[1]李宇彬，吴艳欣，麦庆云，等.不孕病史与腹腔镜下盆腔病变诊断关联性分析[J].中山大学学报：医学科学版,2011,32(6):225-227.

[2]鲁琳，严英，许丽绵，等.子宫输卵管造影与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管通畅性的对比研究[J].临床放射学杂志,2011,30(6):543-545.

[3]韩会娟.宫腹腔镜在不孕症中的应用[J].中国实用医药，2013，36：342-343.

[4]司徒仪,杨家林.妇科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社, 2000： 389.

[5]王海燕,乔杰,马彩虹,等.腹腔镜下治疗输卵管粘连及远端梗阻的临床结局[J].中国微创外科杂志, 2007, 7(3):221-223.

[6]Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL. Adverse effects ofhydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization-embryo transfer[J]. Fertil Steril, 1998, 70:492-499.

[7]Surrey ES, Schoolcraft WB. Laparoscopic management of hydrosalpinges before in vitro fertilization-embryo transfer: salpingectomy versus proximal tubal occlusion[J]. Fertil Steril, 2001,75:615-617.

[8]Sabatini L, Davis C. The management of hydrosalpinges: tubal surgery or salpingectomy? [J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2005, 17(4):323-328.

[9]刘琼花.宫腔镜与腹腔镜联合诊治在输卵管不孕结局中的意义探讨[J].中国妇幼保健，2012,27(27)：322-324.

(本文编辑张巧莲)