前路L形锁定钢板治疗Pillon骨折34例疗效观察

滕寿发，王天胜，刘 鹏，张晶镭

解放军第463医院骨科，辽宁沈阳 110042

Pillon骨折多见于交通伤、高处坠落重物砸伤等损伤。骨折因处于踝关节，位置特殊，通常伴有关节面的压缩性碎片。骨折后其高度一般会不稳定，关节软骨有损伤，关节面不平整，这些均会造成预后遗留创伤性关节炎的可能［1］。解放军第463医院骨科对34例胫骨远端Pillon骨折患者采用前路L形锁定钢板治疗，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组34例患者，随机分为观察组和对照组。观察组20例，男性13例，女性7例;年龄19～53岁，平均年龄(31.2±4.4)岁，予前路 L形锁定钢板治疗。对照组14例予普通钢板治疗。全部患者均为闭合性Pillon骨折，不伴有神经损伤。其中，车辆肇事伤17例，高处坠落伤10例，自行扭伤7例。根据 Ruedi和 Allgower分型［2］，本组患者均为3型。体格检查后行X线及三维重建CT确诊。术前均行跟骨牵引1～2周，一般在肢体肿胀基本消退后7～14 d，无手术禁忌证的情况下行手术治疗。

1.2 手术方法 观察组选用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下进行。取踝关节前侧切口，沿胫骨前侧至足舟骨方向作垂直切口:切开皮肤、皮下组织至伸肌前支持带，部分切开伸肌前支持带至骨膜，显露胫骨下关节面:清除骨折端凝血块，将碎裂的骨折片对位，重点把胫骨远端关节面尽量复位平整，达到解剖复位。所有患者均存在松质骨压缩造成的骨缺损情况，均以髂骨植骨填充。待骨折复位良好后，用克氏针临时固定骨块，助手牵引足部维持。根据胫骨近端骨折累及长度，选择合适长度的L形锁定钢板，并沿残留前支持带下隧道插入钢板，进行固定。如伴有内踝骨折，给予2枚空心钉固定。伴有腓骨骨折者，先行腓骨钢板固定以确定伤肢关节长度。术中牵引复位，骨块复位及钢板螺丝钉固定均在C形臂X线机下操作。术后给予短腿石膏托外固定，抬高患肢，术后3～4周拆除石膏，进行无负重的踝关节屈伸功能锻炼。术后12周开始以拐杖辅助行走，根据复查情况决定站立负重时间。对照组采用前内侧切口，选用传统加压钢板固定。

1.3 疗效评价 参照Johner-Wruhs评分制定的踝关节骨折疗效标准［3］。优:骨折完全愈合，75%以上踝关节恢复运功，步态正常;良:骨折愈合，50%以上踝关节恢复运功，步态正常，行走时疼痛，双踝关节外方移位;差:患肢肿痛有畸形，踝关节运用少于50%，影响日常的生活工作。

2 结果

本组34例患者均获得随访，时间8～16个月，平均11个月。两组治疗后的临床效果比较，对照组优良率为81.3%，并发症发生率为31.0%;观察组优良率为97.2%，并发症发生率为8.3%。两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

Pillon骨折的损伤部位解剖结构复杂，骨折处软组织覆盖少，血供差，术后切口往往会造成皮肤坏死、感染及骨折不愈合等情况。传统加压钢板对骨折处血运破坏较重，缺乏三角稳定机制，无法对较严重的粉碎性及骨质疏松患者的胫骨远端骨折提供有效固定［4-5］。L形锁定钢板的锁定设计可以达到保护骨折断端血运的目的，其远端螺钉设计垂直踝关节可直达后踝，极大加强了骨折处稳定效果。术中在骨膜外对骨折端进行复位固定，最大程度保留了骨折端的血运，从而缩短骨折愈合时间。骨与锁定钢板之间无需紧密接触，可起到内固定支架的作用［6］，可以不需要对接骨板进行精密的塑形，避免了因接骨板不贴合而导致紧固螺钉后骨折移位的缺点［7-8］。

Pillon骨折手术的目的是恢复肢体长度，重建关节面，保持关节正常负重功能，创口与韧带的良好愈合，减轻关节僵硬与肌肉萎缩。锁定钢板固定胫骨远端Pillon骨折参照的四大原则是:恢复肢体长度，重建干骺端，植骨，连接骨干与干骺端［9］。

针对Pillon骨折手术的特点，结合应用L形锁定钢板的一些临床体会，本研究认为，复杂Pillon骨折手术治疗的关键在于把握以下几点:(1)手术时机决定软组织术后恢复。术前跟骨牵引制动可以减轻肿胀并能维持骨折肢体长度，术前应用有效的脱水药物，抬高伤肢，待伤后7～14 d伤肢明显消肿、软组织条件允许后进行手术。术中轻柔操作、避免粗暴操作是保证术后软组织良好恢复的关键。(2)3型Pillon骨折为粉碎性骨折，良好的踝穴关系是手术必须达到的。术中需先准确地行腓骨骨折固定，保持伤肢的长度，复位腓骨后，胫骨外侧关节面多数会随着腓骨的复位而恢复至正常。如Pillon骨折伴有腓骨及内踝骨折，手术的顺序应为腓骨固定、L形钢板固定、内踝固定。(3)术中应该充分利用好C形臂X线机，Pillon骨折关节面的解剖复位是术后关节无痛及良好功能的关键，关节面粉碎严重，尤其累及后踝时，关节面的复位难以肉眼判断，这就需要利用C形臂X线机来协助完成骨折复位，达到良好的复位效果。(4)Pillon骨折时远端关节面松质骨多数因压缩缺损，关节面复位后骨量缺损会更加明显，进行充分的髂骨植骨是防止术后关节面塌陷的有效手段。(5)有限保留踝关节伸肌前支持带可以有效防止术后肌腱外露。术中部分切断伸肌前支持带，保留前支持带1.0～1.5 cm，这样既可以充分显露骨折断端，又可以维持伸肌前支持带完整，有效地防止了术后肌腱及钢板外露。

通过临床观察，运用前路L形锁定钢板治疗胫骨远端Pillon骨折可以达到很好的临床效果，且并发症的发生率低，有利于促进骨折的愈合，有效地降低了Pillon骨折常见的关节痛、创伤性关节炎等并发症，值得在临床上广泛应用。

［1］吴多庆.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折23例疗效研究［J］.重庆医学，2011，40(30):3092-3093.

［2］Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop，1979，138:105-110.

［3］彭礼林，鲍运平，李五洲，等.微创锁定钢板治疗胫骨下段骨折68例［J］.长江大学学报:自然科学版-医学，2012，9(3):13-14.

［4］许国富，胡正军，查明建，等.经皮锁定钢板治疗胫骨骨折的体会［J］.祝您健康·新医药，2010，1(6):46.

［5］刘向军，张成凤.经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床研究［J］.滨州医学院学报，2009，32(4):308-310.

［6］马童，蔡珉巍，刘晓东，等.Meta接骨板与锁定钢板置入内固定治疗胫骨远端干骺端骨折的比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15(35):6518-6521.

［7］姜为民，周峰，史金辉，等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用［J］.中华骨科杂志，2008，28(4):270-273.

［8］赵志江，许红生.胫骨远端前外侧锁定钢板治疗C形Pilon骨折［J］.临床骨科杂志，2012，15(2):181-182.

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