护理保险的给付制度研究——兼评长春市失能人员医疗照护保险制度

高春兰，陈立行

（1.长春工业大学人文学院，吉林长春，130012；2.日本关西学院大学，日本兵库，999001）

随着人口老龄化和家庭结构的变化，老年照护日益成为社会问题，发达国家不断开发老年照护服务体系，以应对人口老龄化的问题。从制度设计来看，英国、澳大利亚等国采用国家财政支付方式；德国、日本及韩国等实施强制性社会保险；而美国、加拿大等国则把护理费用纳入到医疗保险支付之中。无论采用何种模式，发达国家已经建立老年长期照护服务体系并在不断完善。我国虽然尚未建立独立的老年照护服务体系，但近年来，从学理研究和民意代表的呼声来看，倾向于实施由国家、单位和个人共同承担的老年长期护理保险制度，有些城市已经开展了试点活动。2012年青岛市率先实施长期医疗护理保险制度以后，2015年长春市也推出了失能人员医疗照护保险制度，并计划从2015年5月1日正式实施。从政策适用对象来看，虽然不是针对老年人，但是在失能人员中还是老年人居多，因而亦可视为应对老龄化带来的社会问题的新举措。

在社会保险的各种因素中，保险给付待遇是最为重要的因素，合理的给付条件、给付内容和给付水平能够直接反映政策目标的实现程度。本文参照日本和韩国老年长期护理保险制度的内容，分析照护保险制度的给付对象、内容、条件和方式，并结合长春市失能人员医疗照护保险制度的主要内容，分析长春市实施这一制度的意义及可能发生的风险。

一、给付对象

照护保险制度是对因年老或疾病而导致生理或心理上的某些功能全部或部分丧失致使生活无法自理的人提供服务或支付费用的保险制度。伴随年龄的增长，老年人身体和心理功能逐渐退化，发生失能的几率增加。许多国家普遍认识到应把针对慢性病和退行性疾病患者提供的长期护理服务从针对治疗急性疾病的医疗服务有效分离出来，制定相应的护理服务政策，建立相对独立的长期护理服务体系，因而有的国家专门为老年人设计了照护保险制度，称之为老年长期照护（护理）保险制度。

老年长期照护保险的给付对象是患有慢性疾病的失能老人，如在日本的老年长期护理保险中，参保人是40岁以上的人，分为65岁以上的第1号被保险人和40岁以上不满65岁的第2号被保险人，给付对象是针对65岁以上的老年人，无论出于何种原因，只要处于失能状态并获得等级判定，就能享受相应的保险给付，而40~65岁之间的人，只有在因痴呆和心脑血管等老年性疾病而发生失能状态下才能申请长期照护保险。在韩国的老年长期护理保险中，参保人与参加国民健康保险的范围一致，而给付对象是65岁以上的失能老人，或者不满65岁但患有老年性疾病且6个月以上不能独立生活而需要照护的人。同时，日本和韩国是针对老年人制订了长期照护保险制度，而且都以参与医疗保险为前提。日本的医疗保险类型多样，包括雇员健康保险、国民健康保险和特殊行业健康保险，但是参加任何一种健康保险的人，都适用老年长期护理保险，而韩国实施统一的国民健康保险，凡是参加健康保险的人都应该参加老年长期护理保险，遇到风险并符合条件的都可享受护理保险待遇，因而享受保险待遇的群体非常广泛，不以参加何种医疗保险为条件。

反观长春市失能人员医疗照护保险制度，把参加社区医疗保险和农村合作医疗保险的群体排除在外。2015年2月，长春市人民政府办公厅颁布了《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》（以下称“意见），明确规定“医疗照护保险保障对象为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员”。目前，中国的医疗保险处于碎片化状态，不同的群体适用不同的医疗保险，有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、社区医疗保险和新型农村合作医疗保险，不同的医疗保险中管理主体、缴费方式及缴费率都有所不同。在失能人员医疗照护保险中，把参加新型农村合作医疗和社区医疗保险的人群排除在外，因而制度覆盖范围小。其实，参加这两种医疗保险的人因收入低或没有稳定工作而无法参加城镇职工或城镇居民医疗保险，因贫穷不能参保，不能参保就无法享受待遇给付。因此，随着制度的不断完善有必要逐渐扩大适用范围，以实现社会保障促进公平的功能。

在长春市的失能人员医疗照护保险制度中，享受医疗照护的对象又限制在入住定点的养老或护理医疗照护机构的人员，给付对象是生活自理能力重度依赖的人员和因疾病入住定点的医院医疗照护机构，符合启动医疗照护保险病种条件且生活自理能力重度依赖的人员。这样的规定把居住在家里由家人照顾或雇请保姆在家照顾的失能人员排除在外。把医疗照护保险的给付对象限制在住院和养老机构的失能人员，将可能造成更多的失能人员选择住院或住养老机构，这样可能会产生“社会性住院”现象。在许多发达国家和一些发展中国家，由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位数的不足，以及入住福利机构与入住医院二者之间在手续的便利性、费用负担以及康复效果的差别性等原因，造成了许多有护理需求的老年人以入住医院来代替入住福利机构的普遍行为，被称之为“社会性住院”现象。［1］日本和韩国制订老年长期护理保险制度的一个重要原因就是解决社会性住院以控制医疗费用的增长。因此，长春市实施医疗照护保险制度时应该考虑如何应对“社会性”住院的问题。同时，这一制度可能对目前所倡导的居家护理和社区护理产生消极影响，对越来越弱化的家庭护理来说更是一种严重的打击。

二、给付标准

若要取得护理保险给付待遇资格，就必须经过护理等级判定程序，符合一定的条件，由此必须有护理保险的等级判定系统。这个系统的构成要素包括判定指标、判定主体及判定程序等。护理保险的等级判定工具在整个制度中占据重要地位，它直接决定了个人能否享受待遇、享受何种待遇的问题，也决定了把多大规模的人纳入保险待遇给付中，进而决定了保险基金的支出规模，因而等级判定工具必须体现其合理性和客观性，其标准和程序必须公平公正。凡是实施护理保险制度的国家都非常重视等级判定系统的建设。如日本护理对象判定指标为85项，分为5个等级，根据不同级别享受不同的服务，而韩国的护理对象判定指标是51项，判定等级是3个级别。从判定主体来看，日本和韩国都是先派具有资质的调查员到申请人家庭或者养老机构按照指标进行调查，并把相关数据录入到计算机进行首次判定，然后护理认定审议会做第二次判定。日本的审议会成员一般由医生、护士、保健医、牙科医生、药剂师、理疗师、社会工作者及护理师担任，而韩国的长期护理等级判定委员会作为护理认定与等级判定的审议机构，以市、郡、区为单位而设立，人员由包括委员长在内的15人组成，至少有1名医生，其他还有社会工作者、公务员、具有丰富的法学或者护理学经验的学者，15人中7人是市、郡、区政府推荐。［2］日本和韩国的护理对象认定等级判定程序有相似性，一般是按照如下的程序进行，即护理认定申请——访问调查——依靠计算机首次判定——等级判定委员会的二次判定——等级通报。护理保险管理机构自接受护理等级认定申请书后30日之内向申请者通报包含护理等级、护理类型与内容的判定认定书，如申请者对判定不服可以在接受通报之日起60日内可以提交不服申请。这一点日本和韩国的规定也是一样的。

等级判定体系决定服务对象的数量和支出费用的规模，只有当判定标准和程序具备客观性和合理性时，才能确保制度的公共性和持续性。反观长春市失能人员医疗照护保险，照护对象的判定标准简单，判定程序模糊。从评定标准来看，在长春市人力资源和社会保障局办公室发布的《长春市失能人员医疗照护保险实施办法（试行）》（以下称“办法”）中提出的“日常生活活动能力评定量表”，判定指标只有10项，而且侧重于身体功能的损伤程度，不包含任何的认知功能和智力能力的检测，因而把所有需要照护的痴呆老人排除在制度之外。同时《办法》第5条第1款规定，按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数低于（含等于）40分的人员是符合评定标准的人，但0分与40分之间没有设立不同等级，这就意味着评定分数0和40分的人可以享受同等的待遇。

从评定程序来看，《办法》第十条规定“定点医疗照护机构接到申请后，应按规定安排医保执业医师对申请人病情和自理情况进行现场初审，初审合格后，按规定及时为申请人进行网上申报，并将申请人病情和生活自理能力评定情况等信息传送至医疗保险经办机构。经医疗保险经办机构现场或网上审定后，即可享受医疗照护保险待遇”。

三、给付内容

护理保险的目的是因高龄或疾病等原因，对难以独立生活的失能人员提供身体照护或家务支援，以增进失能人员身体健康和生活安定，减轻家庭负担。不管护理保险制度给付方式和给付标准如何，就其给付内容可以分为服务供给和现金给付。前者是对服务对象提供直接服务，所发生的费用支付给服务供给者。在护理保险状态下，一般是把服务供给委托给医疗或福利机构，其费用由保险机构支付。后者是把现金直接支付给照护对象或者家属，服务利用者通过合同向服务供给者购买服务。两种给付都有其长处和局限性，直接的服务供给有利于实现制度目标，但需要更多的服务机构和服务人员，管理费用会增加，而现金给付能够提高服务利用者的自由权和选择权，提高服务质量，但对卧床患者或者缺乏照护资源的家庭来说更需要直接的服务，因此在护理保险中，服务供给应成为主要内容。

在日本的护理保险中，没有设计现金给付，在韩国的护理保险中规定对难以利用服务或必须由家人照护的特定对象可以支付现金，因而两国的护理保险的给付内容主要还是服务。为了提供专业化的照护服务，日本1989年制订《高龄者保健福利10年计划》，利用10年时间大力建设护理机构，培养护理服务人员。韩国也是用了7年时间，建设护理服务所需要的基础设施和人力资源。如果缺乏专业化的服务机构和服务人员，即使有再好的制度设计，也难以满足失能人员对照护服务的需求，进而难以实现制度目标。

纵观长春市的失能人员医疗照护保险制度，对被保险人而言享受的是服务，因为照护所发生的费用不是支付给本人或家属，而是提供给医疗照护机构。《办法》第16条规定“医疗照护保险结算实行协议保证金制度，医保经办机构应于次月25日前将核准的应由医疗照护保险资金支付的医疗照护费的90%拨付给定点医疗照护机构，其余10%留作医疗照护保险协议保证金，年末视考核情况再予拨付”，由此可以看出，医疗照护机构为失能人员提供照护服务，医保经办机构根据医疗照护机构提供的医疗照护保险费用对账单支付资金。但是这一制度的实施前提是有足够的专业照护机构和专业照护人员。

自2015年5月1日起，吉林省长春市启动实施失能人员医疗照护保险制度。据估算，2015年全市享受医疗照护保险的总人数将达10万人，减轻参保人员个人负担1.25亿元左右。［3］但长春市医疗保险机构颁布的医疗照护机构定点单位共有46家，其中各类医院25家，各种养老机构或护理院21家。仅就这些机构难以容纳10万需要照护的失能人员。长春市目前养老机构531家，床位总数3.6万张，但其中有正式资质的只有100多家，大多数养老机构规模小、条件差，严重阻碍了养老服务体系的发展。护理人员则更为短缺，按照1∶3的失能老人照护比例，长春市需要约3万名专业照护人员，而目前只有4000多人。［4］目前，长春市无论是照护服务机构还是专业照护人员，都难以满足照护服务需求，这样可能会导致仅有制度没有服务的尴尬局面，因而在政策实施初期有必要加大照护服务的基础设施建设。

四、给付方式

社会化的护理服务依据提供服务的场所，可分为机构护理和居家护理。机构护理是受保护人住在医疗机构或养老机构，为其提供服务的形态。居家护理是受保护者居住在家里，服务人员访问其家庭提供相应服务或者受助者到社区居家服务机构接受必要服务的社会服务。居家服务不是替代家庭照护功能，而是补充日益弱化的家庭照护的补充性服务。机构照护与居家照护服务相比，在机构建设和人力资源确保等方面需要更多的费用，而且在依据机构运营的规则左右居住者的生活，难以满足个别化的需求，而居家照护不仅节省费用，而且有利于长期需要照护的老人在心理和情绪方面的稳定，提高照护服务效果。

日本的护理保险给付分为介护给付和预防给付。介护给付又分为居家护理服务和机构护理服务。居家服务包括访问介护、护理及康复；日间康复、短期照护、痴呆应对性共同生活介护、福利用具租赁等。机构护理主要有介护老人福利机构、介护老人保健机构以及介护疗养型医疗机构所提供的服务。此外还有以社区为中心的地区紧密型居家护理和机构护理。同时，日本把预防服务也纳入到介护保险给付范围之内。韩国的护理保险给付包括机构护理、居家护理和特别现金给付。机构服务是老人居住在定点的一般护理机构、专门护理机构、老人护理共同生活家庭并接受相应服务，居家服务包括访问护理、照护、洗浴以及日间短期照护等。日本和韩国的护理保险都鼓励居家护理，居家护理的个人负担费用比机构护理费用要低。

从长春市的失能人员医疗照护保险制度来看，《办法》第4条第1款规定“入住定点的养老或护理医疗照护机构，生活自理能力重度依赖的人员”。《办法》第3条规定“定点医疗照护机构是指具备接收生活自理能力重度依赖人员的医疗服务、养老和护理等经过相关部门批准成立，经评定符合医疗照护保险定点条件并与医保经办机构签订医疗照护保险服务协议的机构”。从服务方式来看，只有机构服务，没有居家服务，居家长期卧床而又家人照顾的失能人员得不到服务，也得不到任何的费用补偿，这对家庭照护者来说是不公平的，与国家倡导的加强社区居家服务政策也是相矛盾的。

五、讨论与建议

建立医疗照护保险制度，运用社会保险管理机制，优化医保资源配置，提高医保基金使用效益，建立以社会化照护服务为主的照护保险制度是长春市一项重大的制度创新和民生举措，［4］医疗照护保险制度的实施，能够减轻失能人员的家庭负担，提升失能人员的生活质量，因而长春市医疗照护保险制度的实施有其重要的现实意义。但是社会政策应该体现保障对象的公平性、服务利用的可行性和服务传递的合理性。长春市医疗照护保险制度在实施过程中，因适用对象不平衡、服务机构不充分以及服务方式单一，可能会存在潜在的风险。当然，任何政策和制度不可能一开始就尽善尽美，需要在制度实施过程中不断完善和发展，为此，在制度设计和修改时需要合理处理以下关系。

第一，服务供给和费用支付关系。在照护保险的给付内容中，服务供给和费用支付都有其优势和不足，采取何种方式应该取决于照护设施的充足与否及服务利用的可及性和便利性。在专业护理机构和护理人员不足的情况下可以适当考虑对家庭照顾者的现金支持，尤其是对不便于利用机构的失能患者来说，现金给付是必要的。从国外经验来看，因没有现金给付，很多家庭抛弃家庭照顾，选择机构照护现象接连不断，因而护理机构和医院的入住率激增，导致护理费用的急速增加。当然现金给付时应该防止接受现金而不提供服务的现象，使照护保险制度变成家庭补贴，导致政策的变异。

第二，医疗保健服务和社会生活服务关系。在照护服务中包含医疗保健服务和社会生活服务。医疗保健服务是由医生、护士及康复师等专业人员提供的包含医疗、护理、康复及保健教育和增进健康项目等服务。社会生活服务不仅包括身体照护，还包括清扫、饮食和购物等家务服务。把多大范围内的医疗服务纳入照护保险之中，各国的规定都有所不同，如德国和韩国是把任何形式的保健医疗服务排除在护理保险之外，而日本把上门提供的医疗服务纳入到护理保险之中。明确医疗服务和社会服务的界限是为了更好地发挥医疗保险和照护保险各自的功能，防止两种保险的重复享受或者遗漏的现象。

第三，居家照护和机构护理关系。2012年卫生部发布了《中国护理事业“十二五”发展规划纲要》，指出在“十二五”期间，卫生部将开展长期护理服务模式试点项目，未来将在全国范围内选择10个城市开展“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务模式试点项目，为符合条件的慢性病患者、老年患者、长期护理和康复期患者提供专业的居家护理服务。［5］居家照护目前仍然是主流，所以应该在照护保险中设计居家照护服务的内容，开展访问照护、访问康复、日间照料等服务项目。

第四，短期护理和长期照护关系。短期护理是患者通过治疗康复使身体得到恢复，生活能够自理的状态。多数失能老人因慢性疾病，功能衰退，长期患有残疾，身体几乎没有康复的可能性，因而需要长期照护，国外一般是6个月以上日常生活难以自理的人，可申请长期护理。短期护理和长期照护的服务内容和服务方式有些差异，制度设计时有必要考虑失能人员的不同需求，对短期的失能人员的医疗照护可纳入到医疗保险之中，条件成熟时可以考虑制订专门的老年长期护理保险，以别于医疗保险的给付。

［1］ 戴卫东.社会性住院现象及其干预路径：一个文献分析［J］.安徽师范大学，2015（1）.

［2］ 李秉录，李惠子.老年长期护理保险制度的等级判定系统的韩日比较研究［J］.老年福利研究，2008（41）.

［3］ 许畅.吉林省长春市启动实施失能人员医疗照护保险制度［N］.人民日报，2015-05-10.

［4］ 呼特，史书.长春市失能人员医疗照护保险制度正式建立［N］.长春晚报，2015-04-29.

［5］ 郭一信.护理事业“十二五”规划发布10城市试点长期护理服务模式［N］.上海证券报，2012-01-07.