顺向型房室折返性心动过速中特殊电生理现象分析

吴浩 谢玮 张蔚璘 刘星

顺向型房室折返性心动过速中特殊电生理现象分析

吴浩 谢玮 张蔚璘 刘星

图1 例1患者的心电图。

阵发性室上性心动过速（PSVT）是指激动起源于希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性突然发作和突然终止特点的心动过速，其中以房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）最常见。AVRT是发生在房室传导系统、房室旁道以及心房肌和心室肌之间构成的大折返环路内的环形运动，依据激动在折返环路内运动方向的不同，可分为顺向型AVRT和逆向型AVRT。当折返环路某个部位不应期发生改变或者折返环路发生变化，甚至受到外界刺激波的影响，可表现出各种特殊的电生理现象。本文通过心电图实例分析，探讨顺向型AVRT中特殊电生理现象，从而达到正确诊断的目的，现报道如下。

1 临床资料

例1患者女性，23岁，临床诊断：预激综合征，PSVT。心电图（图1A）检查示窦性心律时可见B型预激图形，V1呈rS型，Ⅰ呈R型，aVF呈rs型，Ⅱ呈R型，提示右前壁显性房室旁道；图1B为患者心动过速发作，频率136次/min，食管导联（EB）R-P-间期120ms，P-波在V1呈Ⅱ、Ⅲ、aVF负正双向，EB R-P-间期＞V1R-P-间期。该现象提示可能激动从心房沿房室结、希浦系统顺传至心室，然后沿隐匿性右后壁房室旁道逆传至心房形成顺向型AVRT，而非通过右前壁显性房室旁道逆传至心房。食管心脏电生理诊断：显性右前壁房室旁道，疑似隐匿性右后壁房室旁道，顺向型AVRT伴显性旁道“旁观现象”。之后射频导管消融术证实并成功阻断三尖瓣环10点处和6点处两条房室旁道。

例2患者男性，49岁，临床诊断：PSVT。心电图（图2）示心动过速周长280ms，频率214次/min，EBR-P-间期120ms，P-波在V1直立（箭头示），Ⅰ呈负正双向，EBR-P-间期＜V1R-P-间期。给予周长240ms的S1S1超速刺激，自第3个脉冲起夺获心房，R波后P-波消失，激动进入折返环。此后每个脉冲一方面从房室结顺传形成QRS波群，另一方面与前一次房室旁路逆传的激动相碰撞，从而无法形成完整的折返运动，使得R-R间期缩短至240ms，心动过速与刺激频率一致。而当刺激停止时，从房室结顺传的激动再次形成完整的折返运动，使得心动过速恢复至刺激前的周长，表示在左侧隐匿性房室旁道参与折返的顺向型AVRT时发生了拖带现象。

图2 例2患者的心电图。

例3患者男性，32岁，临床诊断：PSVT。心电图（图3A）示基础刺激周期600ms的S1S2心房期间刺激，当S1S2配对间期350ms时，S2-R间期200ms；图3B～F为S1S2配对间期缩短至340～300ms时，P2波依然存在，但R2波群消失，房室交接区已处于有效不应期中；图3G为S1S2配对间期290ms时，又见R2波群，P2-R间期显著延长至280ms，随后诱发出频率176次/min的左侧隐匿性房室旁道参与折返的顺向型AVRT，EBR-P-间期130ms，P-波在V1直立，Ⅰ倒置，EBR-P-间期＜V1R-P-间期，并显示出房室交接区裂隙现象。

例4患者女性，23岁，临床诊断：心悸待查。心电图（图4）检查示EBR-P-间期140ms，频率140次/min的顺向型AVRT，EB R-P-间期＞V1R-P-间期，P-波在V1呈负正双向，Ⅰ直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈负正双向。表明激动从房室结-希浦系统顺传至心室，后沿右后侧壁隐匿性房室旁道快速逆传至心房，周而复始，形成环形运动。同时，可见QRS电压及T波振幅的交替性改变。

2 讨论

2.1 旁观现象[1]体表心电图表现出一侧显性旁道的特点，当诱发顺向型AVRT时，根据其P-波出现在EB与V1的先后位置及形态对旁道初步定位，如果与根据体表心电图的房室旁束心电图定位相矛盾时，应考虑其他旁道参与心动过速的折返环逆传径路，而显性旁道作为“旁观者”，容易造成混淆，特别是旁道均位于同侧时（图1）。

2.2 拖带现象[2]在心脏电生理检查中属于常见的心电生理现象，但容易被忽视或漏诊。其原理为在心动过速时给予超速起搏刺激，使原有的心动过速频率加速到刺激频率，当刺激停止或刺激频率减慢至原来的心动过速频率以下时，即恢复为原有的心动过速。拖带现象为折返性心动过速所具有的特征性表现，是由于在折返环路内出现反复的激动碰撞所致，同时也提示心动过速是折返环路内的环形运动。本例为左侧房室旁道引起的顺向型AVRT，左心房是折返环路的参与部位，经食管心房超速刺激时，绝大部分心房肌为刺激所激动，发生隐性拖带，刺激激动仅在折返环路内与环形运动发生碰撞，环路外心肌除极顺序无明显变化，表明刺激点位于折返环路内（图2）。

图3 例3患者的心电图。

2.3 裂隙现象[3]裂隙现象是指发生在心动周期某个时域内的激动在心脏传导系统中受阻，而较早或较晚出现的激动却能传导的一种电生理现象。裂隙现象多见于心脏电生理检查中，其中房室交接区传导裂隙现象较多见，主要表现为当心房期前刺激S1S2配对间期较长时，房室交接区处于应激期，S2激动能顺传心室引起R2波群。随着S1S2配对间期缩短，S2激动进入房室交接区有效不应期无法顺传心室，R2波群消失。当期前激动配对间期进一步缩短时，S2后又再现R2波群，再现的S2-R间期会比脱落前明显延长，表明S2激动在房室交接区近端区域相对不应期内发生了明显的传导延缓，才可能脱离远端区域的有效不应期。激动顺传心室，形成房室传导系统、左侧隐匿性房室旁道以及心房肌和心室肌之间的折返环路内的环形运动，诱发出心动过速（图3）。

2.4 电交替现象心脏电交替是指来自同一起搏点的激动在心电图上的波形和（或）振幅甚至极性发生交替性改变的现象，任何导联上波形振幅互差≥1mm即可诊断为电交替。电交替可以出现在心电图的各个波段上，某个波段单独发生，称为单纯性电交替；在两个或以上波段合并发生，称为复合性电交替。心脏电交替可发生在窦性心律，也可发生在异位节律，以PSVT时最多见。一般认为，心动过速发生电交替是由于心室率过快，心室舒张期明显缩短引起心肌或传导系统不同程度的缺血，致使不应期显著延长，当激动通过该处时，发生不完全除极和（或）复极而发生电交替。同时也有学者认为，顺向型AVRT伴电交替与心动过速时激动传导希浦系统程度不同有关，从而推断，窄QRS波群心动过速伴电交替现象对判断顺向型AVRT具有较高的特异性（图4）。

本文介绍的顺向型AVRT中特殊电生理现象，在很多时候常常容易被忽视，从而造成漏诊甚至误诊。因此，我们在电生理检查过程中，应该充分利用食管导联心电图，正确认识电生理现象，从而做出正确的诊断。

[1]Josephson,M.E.临床心脏电生理学:技术和理论[M].4版.天津：天津科技翻译出版公司,2011∶327.

[2]李忠杰，王慧.心动过速拖带现象[J].心电学杂志,2010,29（6）∶520-524.

[3]李忠杰，洪银维.房室传导裂隙现象的电生理特征及心电图表现[J].心电学杂志,2009,28（5）∶358-361.

2014-05-04）

（本文编辑：杨丽）

图4 例4患者的心电图。

310006浙江省杭州市第一人民医院心电功能科；通信作者：吴浩，E-mail：kangfu0081@sohu.com