老年血液透析患者颈动脉内中膜厚度影响因素分析

老年血液透析患者颈动脉内中膜厚度影响因素分析

赵亚娟，黄兰，胡桂才，辛立升，张丽娟，邢恩鸿(承德医学院附属医院，河北承德067000)

摘要:目的探讨老年维持性血液透析(MHD)患者颈动脉内中膜厚度(IMT)的影响因素。方法老年MHD患者45例，高频超声检测IMT＜1.0mm者24例(A组)、≥1.0mm者21例(B组)。比较两组成纤维细胞生长因子23(FGF23)、1，25-二羟维生素D3［1，25-(OH)2D3］、低密度脂蛋白(LDL-c)、磷、钙磷乘积、血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、血压、年龄、脉压。采用Logisitic回归分析法分析老年MHD患者IMT影响因素。结果A组年龄(68.08± 4.90)岁、收缩压(145.00±14.19)mmHg、脉压(66.33±16.31)mmHg、LDL-c(2.07±0.18)mmol/L、磷(1.94±0.40)mmol/L、钙磷乘积(4.06±0.83)mmol2/L2、iPTH(168.29±104.89)pg/mL、1，25-(OH)2D3(1 415.8±320.28)fmol/L、FGF23(206.4±42.4)pg/mL，B组分别为(73.90±5.66)岁、(163.19±12.43)mmHg、(86.48±15.91)mmHg、(2.99± 0.31)mmol/L、(2.25±0.46)mmol/L、(4.82±1.23)mmol2/L2、(321.23±218.14)pg/mL、(925.55±293.72)fmol/L、(363.6±58.93)pg/mL，两组比较，P均＜0.05。将年龄、收缩压、脉压、LDL-c、FGF23、1，25-(OH)2D3、iPTH作为自变量，将IMT作为因变量，进行多元回归Logistic分析，显示年龄、FGF23、1，25-(OH)2D3水平是影响IMT的主要危险因素。结论年龄、FGF23、1，25-(OH)2D3水平是IMT的主要影响因素。

关键词:血液透析;颈动脉粥样硬化;成纤维细胞生长因子23; 1，25-二羟维生素D3

Abstract:Objective Todiscuss the influence factors of carotid artery intima-media thickness(IMT)in the elderlymaintenance hemodialysis(MHD)patients.Methods Forty-five elderlymHD patients were involved.The high-frequency ultrasound showed that IMT＜1.0mm was found in 24 cases(group A)，IMT≥1.0mm was found in 21 cases(group B).Fibroblast growth factor-23(FGF23)，1，25-(OH)2vitamind3［1，25-(OH)2D3］，lowdensity lipoprotein cholesterin(LDL-c)，phosphorus(P)，intact parathyroid hormone(iPTH)and blood pressure were compared between these two groups.The influence factors of carotid artery IMT in elderlymHD patients were analyzed by Logisitic regression analysis.Results In the group A，the average age was 68.08±4.9，systolic blood pressure was(145.00±14.19)mmHg，pulse pressure was(66.33±16.31)mmHg，LDL-c was(2.07±0.18)mmol/L，P was(1.94±0.4)mmol/L，calcium-phosphorus product was(4.06±0.83)mmol2/L2，iPTH was(168.29±104.89)pg/mL，1，25-(OH)2D3was(1415.8± 320.28)fmol/L and FGF23 was(206.4±42.4)pg/mL.They were 73.9±5.66，(163.19±12.43)mmHg，(86.48± 15.91)mmHg，(2.99±0.31)mmol/L，(2.25±0.46)mmol/L，(4.82±1.23)mmol2/L2，(321.23±218.14)pg/mL，(925.55±293.72)fmol/L and(363.6±58.93)pg/mL in the group B.Significantdifferences were found between these two groups(all P＜0.05).Statistical analysis found that if we took the age，dialysis ages，systolic blood pressure，pulse pressure，LDL-c，FGF23，iPTH，1，25-(OH)2D3as the independent variable，IMT as thedependent variable，todo the Logisitic regression analysis，it showed that ages，FGF23 and 1，25-(OH)2D3were themain risk factors which effected the IMT.ConclusionAges，FGF23 and 1，25-(OH)2D3are themain risk factors for IMT.

Key words:hemodialysis; carotid artery atherosclerosis; fibroblast growth factor-23; 1，25-(OH)2vitamind3

Influence factors of carotid artery intima-media thickness in elderly hemodialysis patients

ZHAO Ya-juan，HUANG Lan，HU Gui-cai，XIN Li-sheng，ZHANG Li-juan，XING En-hong
(The Affiliated Hospital of Chengdemedical College，Chengde 067000，China)

动脉粥样硬化是维持性血液透析(MHD)患者的常见并发症，也是心脑血管疾病的直接原因，其病死率高。国外报道［1］，颈动脉病变的严重程度与冠心病的病死率呈正相关，颈动脉内中膜厚度(IMT)异常增厚是冠心病的重要预测因子之一。成纤维细胞生长因子23(FGF23)是近年发现的新型调节磷代谢的细胞因子，在肾脏磷的重吸收中发挥重要作用，研究［2］表明在慢性肾脏病患者中FGF23对钙磷代谢具有重要的调节作用。研究［3］发现，FGF23与血液透析患者血管动脉粥样硬化有独立相关性，且与长期血液透析患者病死率关系密切。本研究对45例老年MHD患者的临床资料进行回顾性分析，并探讨影响IMT的相关因素。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2012年5月～2014年10月承德医学院附属医院收治的老年(年龄＞60岁)因慢性肾衰竭进行MHD患者45例，男22例，女23 例;年龄(70.80±5.97)岁;透析3～98个月，每周透析2～3次。排除标准:①合并明显感染或肝功能损害者;②合并恶性肿瘤。原发病为慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病16例，高血压良性小动脉肾硬化症7例，马兜铃酸肾病4例，原因不明4例。所有患者均使用碳酸氢盐透析液，透析液钙水平1.5mmol/L。本研究获得医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2颈动脉IMT检测采用高分辨二维超声诊断仪探测颈总动脉，固定由一位超声专业医生进行检查，取颈总动脉长轴切面测量IMT，测量3次，取平均值［4］，IMT≥1.0mm和(或)有颈动脉斑块为颈动脉粥样硬化诊断标准。

1.3临床生化指标测定及一般资料收集透析前空腹抽血，实验室常规检测方法测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL-c)、高密度脂蛋白(HDL-c)、血清白蛋白(Alb)、钙、磷、血红蛋白(Hb)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN);采用电化学发光酶免疫分析法检测血清全段甲状旁腺激素(iPTH);血压为采血前1个月内、透析前血压的平均值。血清全段FGF23、1，25-二羟维生素D3［1，25-(OH)2D3］检测采用ELISA法，试剂盒来自武汉华美试剂有限公司。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，两样本比较采用成组设计的t检验，多样本比较采用单因素方差分析;相关性分析采用Pearson相关分析法，并进行多元回归Logisitic分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

患者根据IMT分为两组，其中IMT＜1.0mm者24例(A组)，≥1.0mm者21例(B组)。A组年龄(68.08±4.90)岁、收缩压(145.00±14.19)mmHg、脉压(66.33±16.31)mmHg、LDL-c(2.07±0.18)mmol/L、磷(1.94±0.40)mmol/L、钙磷乘积(4.06 ±0.83)mmol2/L2、iPTH(168.29±104.89)pg/mL、1，25-(OH)2D3(1 415.8±320.28)fmol/L、FGF23(206.4±42.4)pg/mL，B组分别为(73.90±5.66)岁、(163.19±12.43)mmHg、(86.48±15.91)mm-Hg、(2.99±0.31)mmol/L、(2.25±0.46)mmol/L、(4.82±1.23)mmol2/L2、(321.23±218.14)pg/mL、(925.55±293.72)fmol/L、(363.6±58.93)pg/mL，两组比较，P均＜0.05; A组透析(37.75±25.66)个月、舒张压(77.83±7.94)mmHg、Hb(103.5± 14.84)g/L、Alb(37.21±2.86)g/L、BUN(22.93± 6.69)mmol/L、Scr(793.06±221.97)μmol/L、TCH(3.74±1.10)mmol/L、TG(1.98±0.94)mmol/L、HDL-c(0.99±0.21)mmol/L、钙(2.10±0.17)mmol/L、BMI(23.45±5.93)kg/m2，B组分别为(49.43±14.88)个月、(77.19±9.68)mmHg、(109.57±10.50)g/L、(37.79±5.88)g/L、(21.54 ±7.69)mmol/L、(746.43±179.01)μmol/L、(4.18 ±1.67)mmol/L、(1.71±0.8)mmol/L、(1.06± 0.3)mmol/L、(2.14±0.24)mmol/L、(23.73± 7.44)kg/m2，两组比较，P均＞0.05。Pearson相关分析显示，IMT与年龄、收缩压、脉压、LDL-c、磷、钙磷乘积、FGF23、iPTH呈正相关(r分别为0.34、0.59、0.53、0.77、0.28、0.28、0.80、0.38，P均＜0.05)，与1，25-(OH)2D3呈负相关(r =－0.54，P＜0.05)。将年龄、透析龄、收缩压、脉压、LDL-c、FGF23、1，25-(OH)2D3、iPTH作为自变量，将IMT作为因变量，进行多元回归Logistic分析，显示年龄、FGF23、1，25-(OH)2D3水平是影响IMT的主要危险因素，详见表1。

表1　MHD颈动脉IMT影响因素的多元回归Logistic分析结果

3　讨论

IMT增厚是早期颈动脉粥样硬化的直接标志，而且由动脉粥样硬化引发的心血管疾病(CVD)是终末期肾衰竭患者的重要并发症之一，也是该人群主要的死亡原因。有研究［5］显示，CVD可占MHD

患者死亡原因的50%。MHD患者的心脑血管并发症发生率及病死率明显高于普通人群。动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病的重要原因，研究［6］表明颈动脉IMT增厚是MHD患者因心血管疾病死亡的独立危险因素。颈动脉IMT增厚和斑块可作为动脉粥样硬化进展程度的指标，应用高分辨二维超声检测颈动脉IMT可反映出全身动脉硬化的病变。MHD患者容易发生颈动脉粥样硬化、钙化、血管狭窄、栓塞等并发症;研究表明，MHD患者颈动脉IMT高于正常人。尿毒症的相关危险因素，比如高脂血症、贫血、白蛋白/尿蛋白、氧化应激、钙磷代谢紊乱、营养不良、炎症等，在心血管病变的发生、发展中起重要作用。

文献［7，8］报道，年龄、脉压与IMT关系密切，脉压的增大对血管起到一种锤击作用，增大血管壁压力，血管壁弹性成分易疲劳断裂，使血管壁受损，促进动脉粥样硬化，促使颈动脉IMT增厚。在动脉硬化发展过程中，颈动脉IMT的增厚基于弹性动脉，是动脉粥样硬化的亚临床表现［9］。而随着年龄增大，大动脉中层纤维增厚，血管壁顺应性下降，血管硬化程度增加、弹性下降，脉压也进一步增加，从而使血管硬化更为加重，表现为IMT更为增厚。本研究发现，A组年龄小于B组，脉压低于B组。

本研究发现，B组FGF23水平明显高于A组，这与王晓鸿等［10］的研究一致。FGF23是成纤维细胞生长因子中的FGF19亚组成员，由251个氨基酸编码，相对分子质量为32 000 kD。在慢性肾脏病早期血液中，FGF23升高作为一种代偿机制，可以促进肾脏对磷的排泄，但持续升高将至靶器官损害。研究显示，高FGF23与动脉粥样硬化、左心室肥厚、血管功能异常及中枢神经系统功能异常相关。Larsson研究证明，FGF23与血管病变有关，在慢性肾衰竭患者中，尽管磷水平是正常的，但单纯FGF23升高也可以加重动脉粥样硬化的进展，并不依赖于磷水平。本研究还发现，FGF23与IMT呈正相关，并且独立于其他已知的危险因素如年龄、糖尿病、高磷血症等。这说明FGF23可能以其独有的病理生理作用在促进动脉粥样硬化的发生发展，且不同于其对iPTH及磷的调节作用，具体机制尚需要进一步的研究。

本研究发现，A组1，25-(OH)2D3水平明显高于B组。近年来，维生素D作为一种新型细胞因子参与心血管疾病发生发展的多个环节，包括心肌肥厚、高血压、粥样斑块的形成和破裂及血管壁重构等，成为目前临床研究的热点［12］。维生素D是肾素-血管紧张素-醛固酮系统负性调节剂［13］。近些年，维生素D缺乏与动脉硬化发病的密切相关性被学者们广泛关注。研究发现，维生素D可抑制动脉粥样硬化中基质金属蛋白酶mRNA表达，有减弱降解细胞外基质的作用，进一步稳定斑块，减少急性心血管事件的发生。且维生素D水平与左心室体积指数、颈动脉IMT存在显著负相关，说明维生素D可能在高血压相关靶器官损伤发病机制中发挥着重要作用，故及时发现维生素D缺乏的现象，并及时补充和干预，有助于及早的阻断心血管事件链。

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收稿日期:( 2015-04-05)

通信作者简介:黄兰(1980-)，女，副主任医师，主要研究方向为血液透析。E-mail: 13832432731@163.com

作者简介:第一赵亚娟(1979-)，女，主治医师，硕士，主要研究方向为血液透析。E-mail: 13833412373@163.com

基金项目:河北省科技支撑计划项目(20122169);承德市科学技术研究与发展计划(自筹经费)项目(20122169)。

文章编号:1002-266X(2015)35-0019-03

文献标志码:A

中图分类号:R692.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.006