甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的诊断价值

林振中,　刘东利,　王惠萍,　许　里

作者单位： 210009　江苏　南京，江苏省肿瘤医院　门诊细胞室

第一作者： 林振中,男,住院医师,研究方向：病理细胞学，E-mail：linzhenzhong0518@sina.com

甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的诊断价值

林振中,刘东利,王惠萍,许里

作者单位： 210009江苏南京，江苏省肿瘤医院门诊细胞室

第一作者： 林振中,男,住院医师,研究方向：病理细胞学，E-mail：linzhenzhong0518@sina.com

【摘要】目的分析甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)的应用价值。方法回顾性分析578例行FNAB检查患者的临床病理资料。应用Bethesda报告系统诊断分类，对其中手术治疗的132例患者的组织病理与细胞病理进行对照。结果132例患者的FNAB检查结果应用Bethesda报告系统诊断分类，将标本分为6类，分别是：标本无法诊断占7.6%；良性病变占43.2%；意义不明确的细胞非典型病变占19.7%；滤泡性肿瘤及可疑滤泡性肿瘤占5.3%；可疑恶性肿瘤占6.8%；恶性肿瘤占17.4%。将FNAB检查结果与组织病理对照后发现：甲状腺结节细针穿刺判断甲状腺良恶性结节的灵敏度及特异度分别为81.1%和97.6%，阳性预测值为93.8%。结论甲状腺细针穿刺对于鉴别甲状腺良恶性结节是可靠的方法。

【关键词】甲状腺结节；细针穿刺细胞学检查；诊断

Clinic value of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of thyroid noduleLINZhenzhong，LIUDongli，WANGHuiping，XULi.(DepartmentofPathology,JiangsuCancerHospital,Nanjing21009,China)

Correspondingauthor:LIUDongli，E-mail:liudongli75@aliyun.com

Abstract：ObjectiveTo study the clinical value of fine-needle aspiration cytology of thyroid nodule.MethodsA retrospective review was performed among 578 consecutive cases of FNA cytology of thyroid nodules. Cytologic diagnoses were classified as non-diagnostic or unsatisfactory, benign, atypia of unknown significance/follicular lesion of unknown significance(AUS/FLUS), suspicious for follicular neoplasm(SFN), suspicious for malignancy and malignancy based on the Bethesda system．The discrepancies between initial cytologic diagnoses and histologic diagnoses were evaluated among 132 surgical specimens．ResultsAmong 132 cases who underwent surgery, FNAs were 7.6% unsatisfactory, 43.2% benign,19.7% AUS/FLUS, 5.3% SFN, 6.8% suspicious, and 17.4% malignant.The sensitivity，specificity and positive predictive value of thyroid FNA for the diagnosis of malignancy were 81.1%，97.6%and 93．8%respectively.ConclusionsFine-needle aspiration is a reliable method for identifying benign and malignant thyroid nodules.

Keywords：thyroid nodule；fine-needle aspiration biopsy；diagnosis

甲状腺结节(thyroid nodule)在人群中的发生率较高，超出8%的普通人群甲状腺可触及结节，选用高清晰超声检查发现甲状腺结节的发病率达19%～67%，尸检则更是高达50%的甲状腺结节发病率[1]。其中恶性肿瘤占全部可触及结节的比例为5%～15%[2]。相对于甲状腺结节的高发病率，甲状腺恶性肿瘤仅占其中较小部分，如能首先通过细针穿刺方式鉴别出尽可能多的甲状腺恶性肿瘤，则可大大削减不必要的诊断性手术数目。

传统意义的甲状腺细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)始于19世纪60年代的欧洲[3]，同其他部位的细针抽吸活检(fine-needle aspiration，FNA)一样，甲状腺FNA具有创伤小、经济、报告迅速等特点，是一种极为可靠、准确且性价比很高的用于评估甲状腺结节的病理细胞学检查方法[1-4]。在许多国家、地域及组织制订的甲状腺肿瘤诊断与治疗的指南中，FNA检查被列为甲状腺结节的重要评估手段及主要手术决策依据,因此临床开展极为广泛。在这些指南中，甲状腺FNA的适应证主要包括非高功能性的直径≥1.0 cm～1.5 cm的触诊或影像学检查发现的甲状腺结节，亦包括更小的影像学或临床高度怀疑恶性的甲状腺肿瘤。2008年发布的《中国甲状腺疾病诊治指南》虽然没有确定甲状腺FNA的适应证，但仍指出FNA是辨别甲状腺良恶性结节最准确且最有价值的诊断方式[5]。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2010年3月至2013年10月在我院行甲状腺FNA的578例连续患者的临床与病理资料。其中男153例，女425例；年龄6～82岁，中位年龄48.0岁。

1.2FNA方法

1.2.1直接穿刺用于浅表可以触及的甲状腺结节。在穿刺之前首先进行细心的触诊，明确具体穿刺部位以及进针方向。患者取去枕平卧位，垫高肩部，充分暴露甲状腺部位。用1%碘酊消毒皮肤，5 ml注射器连接22G针头，刺入甲状腺结节内，然后抽吸2～3 ml负压以抽吸细胞成分，如此反复2～3次后解除负压，拔出针头，将抽吸物注于载玻片上，均匀涂开，随后立刻置入95%酒精内充分固定，嘱按压穿刺部位10 min，再留观半小时无不适后患者方可离开。穿刺过程中禁止患者吞咽及咳嗽。

1.2.2B超引导下穿刺用于：(1)浅表不能触及或直径小于1 cm的甲状腺结节；(2)囊性成份大于50%的囊实性结节；(3)位于甲状腺背面的结节。直接穿刺结果无法诊断，需重新穿刺。首先使用B超探测甲状腺，对需穿刺的结节进行体表定位并计算进针深度，然后消毒、穿刺，一般选用18G穿刺针。B超实时监测以指引调整进针角度，直至显示针尖到达结节，再常规吸取组织、涂片。

1.3涂片方法

抽吸后立即将针头内的抽吸物注在载玻片一端1/3处，将另一张玻片平放在载玻片上，稍加压后快速对拉，制成两张细胞涂片。送病理检查。

1.4结果判定

按照中国2010年发布的甲状腺病理细胞学Bethesda报告系统(TBSRTC)6个诊断标准判定，包括：(1)标本无法诊断或不满意；(2)良性；(3)意义不明的细胞非典型性病变；(4)滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；(5)可疑恶性肿瘤；(6)恶性肿瘤。

2结果

行甲状腺FNA的578例患者中有132例行手术切除。132例的细胞学诊断在上述分类中所占的比例分别为：标本无法诊断占7.6%；良性病变占43.2%；意义不明确的细胞非典型病变占19.7%；滤泡性肿瘤及可疑滤泡性肿瘤占5.3%；可疑恶性肿瘤占6.8%；恶性肿瘤占17.4%，详见(表1)。

表1　132例甲状腺结节细胞学和术后常规组织病理诊断结果的比较(例)

注：①甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性炎2例、桥本氏甲状腺炎5例；②滤泡性肿瘤其中包括嗜酸细胞腺瘤1例；③转移癌3例，其中包括直肠癌转移1例，食管癌转移2例；④包括未分化癌及低分化癌各1例。

以组织病理诊断为金标准，甲状腺FNA判断甲状腺良恶性结节的灵敏度及特异度分别为81.1%和97.6%，阳性预测值为93.8%。可见FNA对鉴别甲状腺结节良恶性的准确性较高，详见(表2)。

表2　122例甲状腺疾病患者FNA诊断性试验四格表

注：FNA阳性包括可疑恶性、恶性；阴性包括良性、意义不明的细胞非典型病变、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；不包括10例无法诊断病例。

3讨论

回顾文献，甲状腺FNA的准确率数据有较大的差别。Gharib等[6]曾总结其灵敏度、特异性、阳性预测值、假阴性率和假阳性率等数据分别为65%～98%，72%～100%，50%～96%，1%～11%及0～7%。上述数据存在较大幅度波动，显示除诊断经验和水平的影响外，尚且还有其他重要的影响准确性的因素存在。事实上甲状腺FNA病例中约65%～70%诊断为“良性”，其中仅10%患者可能因肿块过大，生长迅速等临床原因接受手术切除。由于很难得到占多数的未经手术的“良性”病变的组织学结果，很多文献中准确性及恶性风险评估只能按接受手术的有选择性偏差的患者的组织学诊断进行估算，因此部分研究者认为无法精确测算甲状腺FNA的灵敏度及阴性预测值。然而,仍有少数长期随访的研究表明诊断的假阴性率<1%。FNA对于除滤泡性肿瘤以外的其他甲状腺恶性肿瘤的诊断相当准确。如不包括滤泡性肿瘤，假阳性率仅占全部FNA诊断为恶性病例的1%～3%[1，7-8]。

本组行甲状腺FNA的578例患者细胞学诊断中，甲状腺FNA标本无法诊断或不满意可能是由于标本保存、制片及染色不当造成，更可能的是标本内滤泡上皮细胞数量过少导致。滤泡上皮细胞数量满意标准一般为涂片内至少含有6个适宜观察的滤泡细胞团，且每团最少含有10个细胞[1]。滤泡细胞数量过少的原因可能受穿刺技术和病灶位置影响，也可能是病变本身性质造成，包括甲状腺炎症、单纯性囊肿及乳头状癌囊性型。本组132例接受手术病例中有10例FNA标本无法诊断，其中7例为结节性甲状腺肿囊性变，2例为甲状腺炎症，1例为乳头状癌囊性型。良性滤泡性结节绝大部分组织病理诊断为结节性甲状腺肿及胶质结节。意义不明确的细胞非典型病变(AUS/FLUS)26例中有21例最终诊断为结节性甲状腺肿，是由于出血、囊性变引起的修复性改变，有时细胞排列拥挤以及少量的微滤泡细胞群易诊断为意义不明确的细胞非典型病变，并且其中包括非典型腺瘤1例及乳头状微小癌1例。滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤(SFN)包括嗜酸细胞腺瘤1例，FNA细胞学检查亦难以通过识别属于“组织结构”范畴的包膜和血管侵犯现象来予以区分。通常将滤泡性癌和滤泡性腺瘤归于滤泡性肿瘤，并予以相似的临床处理[9]。可疑恶性肿瘤包括2例假阳性病例可能是由于大部分滤泡上皮细胞出现非典型改变，例如出现核沟，细胞核增大并出现核仁及核假包涵体，细胞排列结构也可出现变化。对于甲状腺恶性结节的诊断是非常慎重的，细胞学诊断必须结合患者的临床情况包括既往病史、影像学检查及检验结果，同样和临床医生沟通也是非常重要的。本组通过对照显示在恶性肿瘤中未出现假阳性病例。

虽然FNAB有一定的局限性，但仍不失为甲状腺结节诊断的可靠方法。对于甲状腺结节良恶性的辨别，其准确性较高，可大幅度削减不必要的诊断性手术数目。Theohafis等[7]研究报道降幅接近50%，并使甲状腺手术发现的恶性肿瘤比例增高，可达50%左右，使医疗资源的使用更加合理化。本组统计数据需手术处理的甲状腺结节有所减少，但未达到Theohafis等所报道的降幅，除诊断经验和水平的影响外，可能受到多因素的影响。

参考文献：

[1]Ali SZ，Cibas ES．The bethesda system for reporting thyroid cytopathology：Definitions，criteria and explanatory notes[M]．New York：Springer，2010：1-165．

[2]Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et a1．Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]．Thyroid，2009，19(11)：1167-1214．

[3]Orell S，Sterret G，Whitaker D，et a1．Thyroid[M]．UK：Elsevier Churchill Livingstone，2005：125-164．

[4]Lewis CM，Chang KP，Pitman M，et a1．Thyroid fine—needle aspiration biopsy：variability in reporting [J]．Thyroid，2009，19(7)：717-723．

[5]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中国甲状腺疾病诊治指南一甲状腺结节[J]．中华内科杂志，2008，47(10)：868-869．

[6]Gharib H，Papini E，Paschke R，et a1．American association of clinical Endocrinologists，associazione medici endocrinologi，and European thyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J]．Endocr Pract，2010，16(suppl 1)：1-43.

[7]Theohafis CGA，Sehofield KM，Hammers L，et a1．The Bethesda thyroid fine—needle aspiration classification system：year 1 at an academic institution[J]．Thyroid，2009，19(11)：1215-1223.

[8]Cibas ES，Dueatman BS. Thyroid [M]．Philadelphia：Saunders，2009：255-284．

[9]Robitschek J, Straub M, Wirtz E, et al. Diagnostic efficacy of surgeon-performed ultrasound-guided fine needle aspiration: a randomized controlled trial [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010，142(3): 306-309.

[收稿日期：2014-11-06][本文编辑：朱吉鸽]病例报告与分析

文章编号：1674-4136(2015)04-0235-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.010

通讯作者：刘东利，女，副主任医师，研究方向：病理细胞学，E-mail：liudongli75@aliyun.com