超选择性肾动脉栓塞术治疗肾部分切除术后假性动脉瘤

崔　笠，　何小舟，　徐仁芳，　许贤林，　薛　钟，　夏　炜

作者单位： 213003　江苏　常州，苏州大学附属第三医院　泌尿外科

第一作者： 崔　笠，男，主治医师，讲师，研究方向：泌尿系统肿瘤的临床研究，E-mail：clturtle@163.com

超选择性肾动脉栓塞术治疗肾部分切除术后假性动脉瘤

崔笠，何小舟，徐仁芳，许贤林，薛钟，夏炜

作者单位： 213003江苏常州，苏州大学附属第三医院泌尿外科

第一作者： 崔笠，男，主治医师，讲师，研究方向：泌尿系统肿瘤的临床研究，E-mail：clturtle@163.com

【摘要】目的探讨应用超选择性肾动脉栓塞术治疗肾部分切除术后假性动脉瘤的临床经验。方法回顾性分析2013年8月至2014年8月3例肾部分切除术后发生肾动脉假性动脉瘤患者的临床资料。结果3例患者于术后8～16天出现肉眼血尿，保守治疗血尿无明显好转，经肾动脉造影检查确诊为假性动脉瘤，行超选择性肾动脉栓塞术。栓塞后血尿消失，假性动脉瘤也完全消失。随访4～16个月未见复发。结论应用超选择性肾动脉栓塞术治疗肾部分切除术后假性动脉瘤安全有效。

【关键词】假性动脉瘤；肾部分切除术；超选择性肾动脉栓塞术

The treatment of renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy by superselective embolizationCUILi,HEXiaozhou,XURenfang,XUXianlin,XUEZhong,XIAWei.(DepartmentofUrology,theThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Changzhou213003,China)

Correspondingauthor:CUILi,E-mail：clturtle@163.com

Abstract：ObjectiveTo study the clinical applications of superselective renal artery embolization in the treatment of renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy.MethodsClinical data of 3 patients who had renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy were retrospectively analysed from August 2013 to August 2014.Results3 patients presented hematouria 8～16 days after partial nephrectomy and conservative treatment had little effect. Pseudoaneurysm were demonstrated by renal angiography and treated by percutaneous superselective renal arterial embolization. The hematouria and the renal artery psedoaneurysm disappeared completely after embolization. The patients were followed up between 4 to 16 months, no recurrence was found.ConclusionsSuperselective renal artery embolization is effective and safe in the treatment of renal artery psedoneurysm after partial nephrectomy.

Keywords：pseudoaneurysm;partial nephrectomy;superselective embolization

随着现代影像学的发展，偶发肾脏肿瘤的诊断率明显增高，肾部分切除术已被认为是治疗直径小于4 cm的肾脏恶性肿瘤的标准治疗方式[1]。肾动脉假性动脉瘤是肾动脉或分支动脉壁破裂后形成的搏动性血肿，血肿周围纤维包裹，成为与动脉腔相通的搏动性肿块。为肾部分切除术后的少见并发症，目前国内罕有文献报道。我院2013年8月至2014年8月有3例肾部分切除术后患者出现肉眼血尿，经肾动脉造影检查发现假性动脉瘤形成，行超选择性肾动脉栓塞术，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

本组患者3例，均为男性，年龄59～72岁(平均64.3岁)。均为肾脏腹侧近肾蒂处单发肿瘤，左肾2例，右肾1例，肿瘤大小1.5～3.3 cm(平均2.5 cm)。1例行开放经腹膜后肾部分切除术，2例行腹腔镜下经腹膜后肾部分切除术，其中1例中转开放手术。术中均阻断肾动脉主干，创面中血管断面和集合系统破口采用3-0可吸收线“8”字或连续缝合，肾实质切口以2-0倒刺线连续缝合，开放肾动脉后确认无活动性出血。术后病理示透明细胞癌2例，复杂性囊肿1例。术后8～16天(平均12.3天)患者出现肉眼血尿，保守治疗2～8天(平均5.7天)后，血尿无明显好转，其中2例因出现低血容量和膀胱血块填塞而行膀胱镜下血块清除及输血治疗。3例经肾动脉造影发现假性动脉瘤形成，进一步行超选择性肾动脉分支造影明确载瘤动脉，以弹簧圈行栓塞治疗。

结果3例栓塞均获得成功，肉眼血尿于栓塞后消失，复查肾功能正常，患者痊愈出院。随访4～16个月，3例患者均未有血尿或腰痛发作，未见肿瘤或假性动脉瘤复发。

图1A、图1B为弹簧圈栓塞治疗前后的肾动脉造影影像。

图1　病例男性，62岁，诊断为右肾透明细胞癌，手术方式为腹腔镜

2讨论

肾动脉假性动脉瘤是肾部分切除术后较少见的并发症之一，但常导致二次手术行肾切除，甚至可能危及生命。假性动脉瘤发生率为0.4%～2.3%，腹腔镜手术发生率高于开放手术，平均发生于术后12天左右[2-6]。本组3例平均发生于术后12.3天，与文献报道一致。

对于肾动脉假性动脉瘤的形成，可能的解释是肾部分切除术中肾动脉分支的损伤导致血肿腔形成。由于术中动脉的痉挛及肾门血管的阻断导致术中未能及时发现损伤的血管，而术后血流量恢复及血管痉挛的解除，血液经过血管裂口进入血管外间隙并逐渐增大形成假性动脉瘤。假性动脉瘤的瘤壁并非真的血管壁，而是血肿周围纤维机化的囊壁，一旦破入肾集合系统或肾周组织，就会出现肉眼血尿和肾周血肿，导致失血性贫血甚至休克[2-3, 7]。有时即使术中发现了损伤的血管断面，肿瘤切除后遗留的空腔可能导致肾实质缝合存在一定张力，对缝合后血管的封闭效果不理想，导致创面愈合延迟或不牢固。当术后患者下地活动后如肾脏创面尚未愈合，肾脏血管断面周围空腔仍存在或血管结痂脱落即形成假性动脉瘤。另一方面，缝线的张力可以形成剪切力，引起局部动脉壁损伤和后期的动脉破裂，继而形成假性动脉瘤。在开放性肾部分切除术中，创面血管断面易被辨认且缝扎，而在腹腔镜下，缝扎单一小血管断面较为困难且耗时，术者往往以可吸收缝线连续缝合肾脏创面以缩短热缺血时间，这可能是腹腔镜下假性动脉瘤发生率高于开放性手术的原因[2-3]。为避免假性动脉瘤形成，术者的熟练操作以及对肾脏创面小血管的辨认及确切缝扎至关重要，也有报道应用不同止血材料有助于减少其发生率。

肾动脉造影是明确假性动脉瘤的金标准，然而对于是否第一时间行肾动脉造影尚存争议[5]。Hyams等[8]报道对于生命体征平稳、一般状态较好的患者，可采用保守治疗，嘱患者卧床，给予止血药物等治疗措施。本组3例患者均经保守治疗，血尿无明显好转，其中2例因出现低血容量和膀胱血块填塞而行膀胱镜下血块清除及输血治疗，最终3例患者均行超选择性肾动脉栓塞术。因此我们认为，对于肾部分切除术后出现迟发性血尿或在血尿症状好转一段时间后再次出现严重血尿，以及持续血尿且逐渐加重的病例，应尽快行肾动脉造影，明确诊断后同时行栓塞治疗。

综上所述，肾动脉假性动脉瘤是肾部分切除术后少见并严重的并发症，早期诊断较困难，临床医生应高度重视，术中采取相应措施尽量避免其发生。对可疑病例尽快行肾动脉造影，如确诊为假性动脉瘤应同时行超选择性肾动脉栓塞术。

参考文献：

[1]Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer Staging Manual[M], 6th ed. New York: Springer, 2002: 209-220.

[2]Albani JM, Novick AC. Renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy: three case reports and a literature review[J]. Urology, 2003, 62(2): 227-231.

[3]Shapiro EY, Hakimi A, Hyams ES, et al. Renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy[J]. Urology, 2009, 74(4): 819-823.

[4]Singh D,Gill I.Renal artery pseudoaneurysm following laparoscopic partial nephrectomy[J].J Urol,2005,174(6):2256-2259.

[5]Netsch C, Brüning R, Bach T, et al. Management of renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy[J]. World J Urol, 2010, 28(4): 519-524.

[6]王杭, 王国民, 郭剑明，等. 肾部分切除术后迟发性出血原因分析及防治[J]. 中华泌尿外科杂志, 2010, 31(9): 585-587.

[7]Porpiglia F, Volpe A, Billia M, et al. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2008, 53(3): 590-596.

[8]Hyams ES, Pierorazio P, Proteek O, et al. Iatrogenic vascular lesions after minimally invasive partial nephrectomy: a multi-institutional study of clinical and renal functional outcomes[J]. Urology, 2011, 78(4): 820-826.

临床与基础研究

[收稿日期：2015-03-19][本文编辑：李筱蕾]

文章编号：1674-4136(2015)04-0230-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.008