乳腺癌肾转移2例报告并文献复习

廖土明，　谢克基，　郭　刚，　王宇雄，　关刚强，　王　鹏，　何　燊

作者单位： 528200　广东　佛山，广东省中西医结合医院　泌尿外科(廖土明，王宇雄，关刚强，王　鹏，何　燊)；510180　广东　广州，广州市第一人民医院　泌尿外科(谢克基)；100853　北京，中国人民解放军总医院　泌尿外科(郭　刚)

第一作者： 廖土明，男，副主任医师，硕士研究生，研究方向：前列腺及肾脏疾病，E-mail:liaotuming@eyou.com

乳腺癌肾转移2例报告并文献复习

廖土明，谢克基，郭刚，王宇雄，关刚强，王鹏，何燊

作者单位： 528200广东佛山，广东省中西医结合医院泌尿外科(廖土明，王宇雄，关刚强，王鹏，何燊)；510180广东广州，广州市第一人民医院泌尿外科(谢克基)；100853北京，中国人民解放军总医院泌尿外科(郭刚)

第一作者： 廖土明，男，副主任医师，硕士研究生，研究方向：前列腺及肾脏疾病，E-mail:liaotuming@eyou.com

【摘要】目的探讨乳腺癌肾转移的临床诊治特点及其后腹腔镜手术治疗的可行性。方法通过回顾性分析2例行后腹腔镜下患肾切除术的乳腺癌肾转移患者的临床资料，并复习相关文献，总结该病的临床诊治特点、病理特征、发展及预后。结果2例均为年轻女性乳腺癌患者，发生乳腺癌肾转移并行后腹腔镜下患肾根治性切除术，病理诊断示乳腺癌肾转移(浸润性癌伴淋巴结转移，肾肿瘤与乳腺肿瘤形态一致，腺样结构，核分裂像多，见大量坏死组织)，免疫组化示Vim(-)，CK(+)。发生其他脏器转移并随访2年内死亡。结论乳腺癌肾转移临床罕见，恶性程度高，结合免疫组化及病史、病理可确诊，后腹腔镜患肾切除术对缓解并发症的进展有积极意义。

【关键词】乳腺癌；肾转移癌；腹腔镜；肾切除术；病例报告

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，多见转移至淋巴结及肺、肝、脑，极少转移至肾，肾转移发病率极低，目前国内外相关文献罕见报道。回顾分析收治的2例乳腺癌肾转移患者的临床资料并复习相关文献，后腹腔镜下患肾切除疗效满意，现报告如下。

1临床资料

病例1：女，29岁，2011年5月因“发现左乳肿块、双肺多发结节、左肾肿块3月余”入院。3月前曾行左侧乳腺癌保乳根治术，术后病理示左乳腺浸润性导管癌，伴有显著的大片坏死，免疫组化示：ER(-)，PR(-)，Her-1(++)，Her-2(++)，FISH技术检测Her-2基因未见扩增，Ki-67(+)>75%，TOPⅡα(+)50%～75%，P53(-)，P120(++)，Cyclin D1(-)，CK5(-)。查体：双肾区无隆起，未扪及包块，左肋脊角压痛，余未见明显异常。CYFRA21-1 6.08 ng/ml，绒毛膜促性腺激素β亚单位7 819.00 U/L，绒毛膜促性腺激素(HCG)9 447.0 U/L(正常值0～5 U/L)，血清钙2.24 mmol/L。PET-CT示左乳腺、左肾代谢增高占位性病变并双肺多发代谢增高结节灶，考虑左乳腺癌并双肺多发转移、左肾转移，脾大。肺CT平扫+增强示双肺多发结节，考虑癌转移可能性大，右肺感染，双肺簇状分布结节，考虑肉芽肿结节可能性大，左侧乳腺结节，左肾肿块，建议进一步检查。此次在肿瘤内科化疗期间，突然出现左腰腹部酸痛不适伴明显肉眼血尿，可见血凝块及尿频、尿急，排尿困难，无尿痛，无发热，消瘦，随后转泌尿外科予以止血及膀胱冲洗。查MRI示左肾中部囊实性肿块病变伴亚急性出血，双肺多个转移瘤。双肾CT平扫+增强示左肾可见大小约4.11 cm×3.48 cm不均匀密度灶，肾盂受累及，增强扫描呈不均匀强化，其内低密度灶未见明显强化，腹膜后未见明显增大的淋巴结。静脉肾盂造影：左肾盂肾盏似可见不规则充盈缺损。因血尿不止，在全麻下行后腹腔镜下患肾根治性切除术。病理结果肉眼观：左肾中极实质内一结节状肿物，大小5.0 cm×3.5 cm×2.0 cm，切面呈多彩，可见出血、坏死，质地中等，肿物与周围肾组织分界清楚，未侵犯肾被膜，未累及肾盂；镜检：复习乳腺癌组织切片，肾肿瘤细胞与乳腺肿瘤细胞形态一致，腺样结构，核分裂像多，见大量坏死组织。免疫组化：CD10(+++)，CK7(+)，CK20(-)，Ki-67(+)>75%，p63(-)，Vim (-)，CK(+)。病理诊断：左肾高级别浸润性癌伴坏死，结合免疫组化及病史，考虑乳腺癌肾转移。随访9个月后患者因恶病质而死亡。

病例2:女，36岁，2011年5月因“左侧腰痛1月余”入院。患者2000年曾行卵巢囊肿手术，2008年行右乳腺癌根治术。无尿频、尿急、尿痛及血尿。查体：双肾区无隆起，左肋脊角有压痛及叩击痛，双肾均未触及，双输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆。血清钙2.12 mmol/L，空腹血糖7.86 mmol/L。彩超示腹膜后腹主动脉周围可见多个低回声结节，大者约3.4 cm×2.3 cm×1.9 cm，边界尚清，考虑为肿大淋巴结；左肾大小形态尚可，下极可见不规则形回声不均匀区，范围约5.3 cm×4.5 cm×4.4 cm，无明显边界。胸部CT示两肺密布小结节，结合病史考虑肺转移瘤。静脉肾盂造影：左肾显影不良。双肾CT平扫+增强(图1)示左肾占位，左肾上腺改变，考虑转移；腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移。MRI示左肾中下部和左输尿管上段异常信号肿块累及肾盂导致左肾积水、伴左肾门及腹主动脉周围多发增大淋巴结，考虑恶性肿瘤，以尿路上皮癌伴淋巴结转移可能性大，诊断为左肾占位，腹膜后淋巴结转移。因腰痛明显，在全麻下行后腹腔镜下患肾切除及肾周淋巴结清扫术。术中见左肾与腰大肌紧密粘连，左肾门、腹主动脉旁多发肿大淋巴结，且与周围组织粘连严重。病理结果肉眼观：肾被膜下和实质内见一个灰白色肿物，大小为3.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，无包膜，边界不清，质硬，累及肾被膜，肾门、腹主动脉旁淋巴结6枚，大者4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，小者0.6 cm×0.6 cm×0.4 cm，切面呈灰红色，质地中等。镜检：(左)肾实质内低分化癌浸润，癌组织侵及肾被膜、肾周脂肪组织、肾盂固有层；输尿管断端浆膜层见癌浸润，肾门、腹主动脉旁淋巴结见转移性癌(8/8)。免疫组化染色显示肿瘤细胞：Her-1(-)，Her-2(+++)，CD10(-)，ER(+)<25%，PR(+)25%～50%，Vim(-)，CK(+)，CK5(-)。结合免疫组化及病史，符合转移性乳腺癌。随访13个月后患者因肺转移瘤引起呼吸衰竭而死亡。

2讨论

2.1乳腺癌的肾转移乳腺癌是当今妇女中发病率最高的一种恶性肿瘤，好发于40～60岁。乳腺癌转移可引起多脏器细胞代谢紊乱，是导致治疗失败及死亡的首要原因，严重威胁着患者的生命。乳腺癌的病理类型、分级、肿瘤大小与其转移复发的可能性、预后、生存率显著相关。在乳腺癌的各种组织病理分型中浸润性导管癌最常见，约占乳腺癌的50%～80%，多数病例主要由实体癌细胞组成，伴有坏死组织者恶性程度高，预后相对较差。对于免疫组化中雌激素受体( ER )、孕激素受体(PR)均为阴性者提示恶性程度更高，预后更差，我们报道的病例1即为ER、PR阴性患者。吴凯南等[1]对128 例腋淋巴结阴性(axillary lymph nodes negative，ANN)乳腺癌研究显示，PR阴性组乳腺癌复发和转移的危险性明显高于PR 阳性组，且易转移至内脏，其7年病死率明显高于PR阳性组，5年和10年生存率也低于PR阳性组。我们认为肿瘤是否为同一组织来源，需对比乳腺癌原发病灶的病理学特点及肾转移灶的组织学改变然后进行综合分析，并通过免疫组化来进一步确诊，通常在免疫组化中可表现出共性方面：Vim(-)，CK(+)。Costa等[2]认为ER是否阴性对乳腺癌患者5年无瘤存活率有显著影响。往往通过免疫组化中ER、PR是否有阳性表达来评估乳腺癌的转移与预后。对于高级别浸润性乳腺癌中ER、PR均阴性者癌转移发生更早，恶性度更高，更容易危及生命。但值得注意的是，乳腺癌可与肾上腺肿瘤及肾癌同时存在。Hannick等[3]报道1例70岁的非洲妇女患有右侧乳腺浸润性导管癌，ER/PR(+)，不久被发现左肾上腺及左肾下极各有一5.0 cm×3.2 cm×2.8 cm、2.3 cm×1.8 cm×1.3 cm的肿块，采用机器人辅助下腹腔镜左肾上腺肿瘤切除及左肾部分切除术，术后病理提示左肾上腺皮质腺瘤及左肾透明细胞癌，而并非为乳腺癌的转移病灶。Hong等[4]报道1例48岁PR阳性浸润性乳腺导管癌合并肾癌的患者，起初被误认为乳腺癌转移至肾脏及腹膜后，术后病理证实肾癌与乳腺癌形态学不一致，肾脏及腹膜后肿瘤为肉瘤样的肾细胞癌，随诊1年无复发。由此看来，当乳腺癌患者新发肾占位性病变时需谨慎鉴别，综合分析病理、病史、免疫组化结果及对比原发癌的病理组织形态学特征进行诊断，避免误诊误治。

图1　病例2增强CT：乳腺癌左肾转移

肾转移癌一般为多病灶，也有单个体积大的转移癌，不易与原发癌相鉴别。肾转移癌可发生于肺癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌和结肠癌[5]，极罕见发生于乳腺癌。乳腺癌远处转移的常见部位为肺，其次是骨、肝、软组织、脑等，有个案报道乳腺癌转移至输尿管、脊髓、胰腺，转移至肾的病例罕见报道。乳腺癌肾上腺转移提示预后不良[6]。Zhu等[7]报道1例具有绒毛膜癌特征的30岁左乳浸润性导管癌患者，属一种罕见的变异的乳腺癌，其特征性表现为癌细胞中HCG处于高表达，可见多核合体滋养层巨细胞，在乳腺癌术后3年发生左肾破裂出血，在左肾切除后经病理证实为乳腺癌肾转移，通过免疫组化进一步证实肾内癌细胞同样为HCG高表达，且见多核或单核巨细胞，类似于合体滋养层细胞和细胞滋养层细胞，癌组织中见广泛坏死及出血。我们报道的病例1患者的血清HCG也处于高表达，是否与其转移至肾有关联尚需进一步探讨。Amin等[8]在2013年报道1例67岁浸润性乳腺导管癌患者,术后9年转移至合并有独立肾血管平滑肌脂肪瘤的左肾，左肾根治性切除后病理证实为ER(+)的转移性乳腺癌。乳腺癌转移至尿道膀胱及腹膜后导致急性肾衰的也有报道，最终行肾皮肤造口术[9]，但这种转移也罕见发生。

浸润性乳腺癌通过血运转移至肾脏，按肾转移癌的手术指征来说已属于晚期，通常不适合手术，属于手术相对禁忌证。但针对上述两例患者出现的症状，其并发症已严重影响患者的生活及生存质量，在权衡患者身体状况及征求患者意愿后，通过采取姑息性手术来缓解症状，提高生存质量，减少并发症所带来的痛苦，在某种程度上对患者的治疗有积极意义。

2.2后腹腔镜肾切除手术的优势后腹腔镜下患肾根治性切除术可减少及控制出血，创伤小、恢复快，对腹腔脏器干扰小，患者易于接受，对整体治疗有价值。我们认为在发现肾脏有癌转移病灶和(或)出现相关并发症时，只要患者对侧肾功能健全，即可先选择腔镜下患肾切除术。Akin等[10]对1例56岁女性乳腺癌患者的资料进行追踪报道，曾行乳腺癌根治性切除及腋下淋巴结清扫术，病理示浸润性导管癌，术后因严重血尿再次就诊，发现右肾转移病灶，在腹腔镜下行右肾根治性切除术，病理证实为转移性的乳腺癌。本组2例均选择后腹腔镜下肾切除术，效果满意，显示治疗是可行的，也是安全的。

总之，通过对本组2例患者的随诊观察及查阅相关文献，乳腺癌发生肾转移有以下特点：(1)恶性程度高，预后不佳；(2)根据病史，在其他脏器发现包块时应首先考虑为乳腺癌转移可能;(3)诊断高级别浸润性导管癌肾转移时须结合病史，对比原发灶及转移灶的病理及免疫组化来综合判断，特别是Vim(-)、CK(+)时更有意义；(4)根据转移瘤所发生的并发症，酌情采取微创后腹腔镜下患肾切除术，对缓解并发症的进展及提高患者生存质量有一定的积极意义；(5)患肾切除术不能阻止乳腺癌的进展，不能降低死亡率，因此，在选择手术时应慎重考虑，切忌盲目实施，避免增加患者痛苦和经济负担。

参考文献：

[1]吴凯南，吴诚义，竺东长，等. 无腋淋巴结转移乳腺癌患者孕激素受体检测的预后价值[J].中华外科杂志，2001，39(5)：344-346.

[2]Costa SD, Lange S, Klinga K, et al. Factors influencing the prognostic role of oestrogen and progesterone receptor levels in breast cancer -results of the analysis of 670 pationts with 11 years of follow -up[J]. Eur J cancer, 2002, 38 (10): 1329 -1334.

[3]Hannick JH,Wang L,Barkan GA, et al. Positron emission tomography-avid adrenal mass and incidental renal mass in a 70-year-old woman with newly diagnosed breast cancer[J]. Urology, 2014,83(1):18-21.

[4]Hong ZJ,Chu CH,Fan HL, et al. A progesterone-receptor-positive huge retroperitoneal tumour mimics metastasis in a breast cancer patient: sarcomatoid renal cell carcinoma[J]. Acta Chir Belg, 2011,2:94-96.

[5]付伟金，丁强，夏国伟. 肾转移癌的诊断和治疗(附6例报告并文献复习) [J]. 临床泌尿外科杂志，2009, 24(2)：97-98.

[6]李俏，徐兵河，李青，等. 34例乳腺癌肾上腺转移患者的临床分析[J]. 中华肿瘤杂志，2013,35(11)：855-857.

[7]Zhu Y,Liu M,Li J, et al. Breast carcinoma with choriocarcinomatous features: a case report and review of the literature[J]. World J Surg Oncol, 2014,12:239.

[8]Amin M,Radkay L,Pantanowitz L, et al. Tumor-to-tumor metastasis(TTM) of breast carcinoma within a solitary renal angiomyolipoma:a case report[J]. Pathol Res Pract,2013,209(9):605-608.

[9]Shah KG,Modi PR,Rizvi J. Breast carcinoma metastasizing to the urinary bladder and retroperitoneum presenting as acute renal failure[J]. Indian J Urol, 2011,27(1):135-136.

[10]Akin Y,Basara I. Kidney metastasis of invasive ductal breast carcinoma mimicking renal cell carcinoma[J]. Saudi Med J, 2012,33(12):1346-1349.

[收稿日期：2014-12-25][本文编辑：朱吉鸽]病例报告与分析

文章编号：1674-4136(2015)04-0255-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.017