动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致症状性脑血管痉挛的危险因素分析

陈黛琪　张　铭

430030　武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科(陈黛琪)；荆门中医院神经内科[张　铭(通信作者)]



动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致症状性脑血管痉挛的危险因素分析

陈黛琪张铭

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科(陈黛琪)；荆门中医院神经内科[张铭(通信作者)]

【摘要】目的探讨导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血后患者症状性脑血管痉挛的主要危险因素。方法选取华中科技大学同济医学院附属同济医院2011～2013年收治的421例经头颅CT检查和/或腰穿确诊的自发性蛛网膜下腔出血患者，观察并记录患者每天的病情变化、年龄、性别、出血次数、血压、动脉瘤部位、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级和Fisher分级及患者症状性血管痉挛的发生情况。对所有患者症状性血管痉挛的发生情况按年龄、性别、出血次数、血压、动脉瘤部位、动脉瘤大小，Hunt-Hess分级和Fisher分级等进行Logistic多因素逐步回归分析。结果单因素分析表明FisherⅢ级者与Ⅰ～Ⅱ级者相比症状性血管痉挛发生率明显较高(P<0.05)、入院时临床状态不良组症状性血管痉挛发生率与良好组相比明显较高(P<0.05),反复SAH发作组症状性血管痉挛发生率与单次SAH发作者相比明显较高(P<0.05); 不同性别、不同年龄组患者、不同动脉瘤治疗方式组(手术夹闭或栓塞)患者症状性血管痉挛发生率的差异均不明显(P均>0.05)。结论可根据蛛网膜下腔积血量、入院时临床状态和SAH发生次数预测症状性血管痉挛的发生。

【关键词】动脉瘤性蛛网膜下腔出血症状性脑血管痉挛危险因素Logistic多因素逐步回归分析

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.014

症状性脑血管痉挛(symptomatic cerebral vasospasm, SCVS)及继发的缺血性脑损伤是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)后引起死亡或致残的主要因素之一，SCVS可以导致波动性的脑缺血或梗死症状，因此积极防治SCVS对改善aSAH患者的预后具有重要意义[1]。由于诊断方法不同以及地区和人种差异,不同文献中报道的aSAH后脑血管痉挛发生率差异很大,介于20%～80%,其中症状性脑血管痉挛的发生率为10%～50%。SCVS往往是在出现明显的神经功能缺损症状后才能确诊，往往错过有效的治疗时间窗，给防治带来很大困难。本研究对华中科技大学同济医学院附属同济医院2009～2013年间收治的259例aSAH患者的临床资料进行分析,本研究以探讨导致aSAH患者SCVS的主要危险因素。

1对象与方法

1.1研究对象

收集华中科技大学同济医学院附属同济医院2011～2013年共收治的421例经头颅CT检查和/或腰穿确诊的自发性蛛网膜下腔出血患者，并全部行数字血管减影(digital sunstraction angiography, DSA)检查，其中259例患者纳入研究对象。259例中男127例(49.0% ),女132例 (51.0%)，入院时年龄<40岁者32例(12.4%), 40～60岁者158例(61.0%), >60岁者69例(26.6%)。

纳入标准：(1)自SAH发病至入院病程不超过3 d; (2)对SAH发作超过1次的患者,本次SAH发作距前一次发作不超过3 d; (3) 经数字减影全脑血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)明确患者有动脉瘤及动脉瘤的部位及大小;(5)首次血管造影检查未发现动脉瘤的SAH患者，SAH发病后1-4周复查DSA、CTA或MRA发现动脉瘤；(5)入院时头颅CT未发现脑室内出血、急性脑积水或直径超过2 cm的脑内血肿。排除标准： (1)经血管造影未发现动脉瘤; (2) 合并全身其他系统疾病如心、肾功能不全等因素而未能行血管造影检查者;(3)患者烦躁不能行血管造影检查者；(3)因入院时生命体征不平稳而迅速死亡者；(4)排除动静脉畸形、脑底异常血管网、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等；(5)诊断为夹层动脉瘤、外伤性动脉瘤或感染性动脉瘤。

1.2临床特征突发剧烈头痛125例,短暂意识障碍64例,动眼神经麻痹25例,癫痫发作15例，偏瘫8例,失语9例，视力下降19例。

1.3影像学检查全部患者发病后都行头颅CT 和/或MR检查,全部患者行CTA/MRA/DSA检查确认动脉瘤部位;入院后每3 d接受经颅多普勒超声(TCD)检查,对血流速度加快、意识水平和神经功能障碍恶化的患者每日复查TCD;动脉瘤类型:海绵窦段动脉瘤2例, 眼动脉段动脉瘤9例,后交通动脉瘤45例,大脑中动脉瘤20例,大脑前动脉瘤19例,前交通动脉瘤35例,椎-基底动脉瘤17例,大脑后动脉瘤18例,多发动脉瘤21例;动脉瘤大小：直径<5 mm者34例, 5～15 mm者99例, 15～25 mm者30例, >25 mm者23例;19例存在直径不超过2 cm的脑叶血肿。161例为单次SAH, 25例为动脉瘤再次破裂出血后3 d内入本院就诊且本次SAH发作距前1次不超过3 d。

1.4血管痉挛的诊断标准(1)本次SAH发作后 2周内出现的头痛加重,新发或进行性加重的局灶性神经功能障碍,意识水平下降; (2) 采用经颅多普勒超声(Transcranial Doppler, TCD)判断脑血管是否痉挛，以双侧大脑中动脉为评价脑血管痉挛的靶血管，大脑中动脉破裂时以大脑前动脉或大脑后动脉为靶血管。TCD检测MCA、ACA及ICA，记录收缩/舒张流速，计算平均血流速度和Lindegard 指数，TCD检查发现大脑中动脉的平均血流速度>120 cm/s,大脑前动脉的平均血流速度>90 cm/s, Lindegard 指数>3(Lindegard指数=大脑中动脉平均血流速度/同侧颈内动脉血流速度); 频谱形态改变为收缩峰高尖，频窗消失，舒张期波峰仍存在，声频改变为收缩期可闻粗糙的涡流声频和射击样杂音；(3)CT或MRI检查发现可解释临床症状的责任病灶; (4)CT检查排除新发的脑内血肿、动脉瘤再出血、脑积水等可能,未发现明显癫痫发作、低氧血症及电解质紊乱等。

1.5患者入院时临床状态按照Hunt-Hess分级，分为Ⅰ级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直；Ⅱ级：中-重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失；Ⅲ级：倦睡，意识模糊，或轻微的局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。本组中108例状态良好, 78例状态不良。

1.6根据动脉瘤破裂后CT所示的蛛网膜下腔积血的量和分布,分为FisherⅠ级：蛛网膜下腔未见积血； Ⅱ级：蛛网膜下腔弥漫性薄层积血(厚度<1 mm)；Ⅲ级：蛛网膜下腔局限性或弥漫性厚层积血 (厚度>1 mm)；Ⅳ级：伴脑实质或脑室内积血。本组中FisherⅠ～Ⅱ级59例, FisherⅢ级127例。

1.7观察指标年龄、性别、出血次数、血压、动脉瘤部位、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级和Fisher分级等。

1.8统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，P≤0.05表示差异有统计学意义，先对aSAH患者的影响因素进行单因素分析，采用卡方检验或非参秩和Mann-Whitney U检验；再将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析模型进行分析。

2结果

2.1一般情况本组共55例患者(29.6%)发生症状性血管痉挛,TCD检查显示大脑中动脉的平均血流速度>120 cm/s,其中39例血流速度>200 cm/s; 41例在出现血管痉挛的症状48 h后复查CT/ MRI检查,发现脑梗死灶，表现为头痛加重36例, 意识水平下降或昏迷程度加重37例,肢体运动障碍加重13例,出现新发的肢体运动障碍7例。55例患者平均年龄46.3岁;手术前发生35例(出现血管痉挛症状至最近1次SAH发作: 0～3 d 5例、4～7 d 19例、8～14 d 10例、超过14 d 1例),术后发生14 例;行血管介入治疗的23例患者中6例出现症状性血管痉挛。30例预后良好; 25例预后差,其中 6例死亡。

2.2SAH后发生症状性血管痉挛的危险因素

单因素分析显示FisherⅢ级者与较Ⅰ～Ⅱ级者相比症状性血管痉挛发生率明显较高(P<0.05)、入院时临床状态不良组症状性血管痉挛发生率与良好组相比明显较高(P<0.05),反复SAH发作组症状性血管痉挛发生率与单次SAH发作者相比明显较高(P<0.05);不同性别、不同年龄组患者、不同动脉瘤治疗方式组(手术夹闭或栓塞)患者症状性血管痉挛发生率的差异不明显(P均>0.05) (表1)。

3讨论

脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的主要症之一。症状性血管痉挛常发生于动脉瘤破裂出血后3～5 d，病后5-14 d是迟发性脑血管痉挛的高峰，2～4周逐渐消失。临床症状取决于发生痉挛的责任血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，缺血症状可进一步加重发展为延迟性缺血性神经功能障碍 (DIND) ，是动脉瘤破裂后引起死亡或致残的主要原因。脑血管痉挛是一个多因素的病理过程,探讨动脉瘤性SAH发生后影响血管痉挛发生的相关危险因素,以便有效地早期预防和控制症状性血管痉挛的发生,对改善患者预后具有重要意义。

表1　aSAH 患者症状性脑血管痉挛影响因素变量及赋值

本研究结果表明, FisherⅢ级者(蛛网膜下腔的积血厚度超过1 mm)是症状性血管痉挛发生的危险因素。大量研究提示蛛网膜下腔出血时，红细胞大量破坏，氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基造成血管损伤，各种血管活性物质,如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物的缩血管作用以及血管壁的炎症和免疫反应。以上各种因素可导致血管壁平滑肌细胞膜通透性改变,钙离子内流增加,同时细胞内钙库释放增多,最终导致平滑肌细胞内钙离子浓度增加,促使血管平滑肌发生异常收缩,导致血管痉挛。同时集聚在蛛网膜下腔的血凝块对血管壁机械性的压迫和牵拉，通过神经反射机制也可引起血管痉挛。持续的血管痉挛是内皮细胞进一步受损，释放更多的缩血管物质，产生恶性循环，最终导致症状性血管痉挛[2-4]。而且积血的厚度和分布范围在一定程度上决定血管痉挛的累及范围和痉挛严重程度。因此，评估蛛网膜下腔积血的量和分布的Fisher分级可以很好地预警症状性血管痉挛的发生。

动脉瘤再次破裂出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血最常见的并发症。大量动物实验和临床研究已证实第2次动脉瘤破裂出血后发生症状性血管痉挛的危险性远远大于第1次破裂出血,且痉挛程度明显更为严重[5-6]。本研究显示,与发生1次 SAH相比较,再次SAH的患者发生症状性血管痉挛的危险明显增高且程度严重，其原因可能是第1次出血后脑血管对血管收缩物质的敏感性明显升高,在此基础上再次出血进一步加重血管内皮功能障碍和全身应激反应，并加重了原有的脑损伤。

入院时临床状况不良与SAH后急性脑积水、脑组织肿胀、颅内压升高和广泛的血管痉挛等因素致严重脑损伤有关[7-8]。本组中Hunt-HessⅢ～Ⅴ级患者症状性血管痉挛的发生率明显高于Hunt-HessⅠ～Ⅱ级,多因素分析表明入院时临床状况不良是症状性血管痉挛的危险因素。

本研究提示，性别、年龄、动脉瘤的大小和位置都与是否发生症状性血管痉挛没有明显的关系，而FisherⅢ级、入院时临床状态不良和反复SAH发作是发生症状性血管痉挛的独立危险因素。因此，可根据蛛网膜下腔积血量、入院时临床状态和SAH发生次数预测症状性血管痉挛的发生，对可能发生症状性血管痉挛的患者,加强监护,及时采用预防性治疗,有助于降低病死率和残废率，从而改善预后。

参考文献

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(2014-09-15收稿)

【中图分类号】R743.35

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)04-0243-03