磁共振指导的急性缺血性脑卒中合并房颤患者溶栓治疗及预后的相关分析

王思思　白青科　赵振国　隋海晶　张　丽　陈　娟　陆练军　沈　健

201200　上海市浦东新区人民医院神经内科(王思思　白青科(通信作者)　陈　娟　陆练军　沈　健)；放射科(赵振国　隋海晶)；南京市脑科医院神经内科(张　丽)



磁共振指导的急性缺血性脑卒中合并房颤患者溶栓治疗及预后的相关分析

王思思白青科赵振国隋海晶张丽陈娟陆练军沈健

201200上海市浦东新区人民医院神经内科(王思思白青科(通信作者)陈娟陆练军沈健)；放射科(赵振国隋海晶)；南京市脑科医院神经内科(张丽)

【摘要】目的探讨脑梗死合并心房颤动患者溶栓治疗效果及其预后的相关性。方法回顾性选取溶栓患者78例，根据是否合并房颤分为房颤组(18例)，非房颤组(60例)，接诊后对其进行美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分，评价头颅MRI；给予rt-PA静脉溶栓治疗，评价24 h及7 dNIHSS评分；3个月后对存活患者进行改良Rankin量表(mRS)评定。结果房颤组发病时病情较重(NIHSS评分高，(12.8±6.33)分 VS (9.39±4.32)分，P=0.023)，血管狭窄发生率较高(66.7% VS 33.3%，P=0.013)，继发性出血率较高(27.7% VS 3.33%，P=0.006)，2组3个月mRS评分无显著差异。结论脑梗死合并房颤患者经头颅MRI评价后溶栓治疗较为安全，预后与非房颤患者无显著差异。

【关键词】脑卒中心房颤动溶栓神经功能缺损预后

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.013

脑血管病发病率、病死率及致残率均高居不下，我国每年新发病人数为150～200万，其中70%～85%为脑梗死。心房颤动(atrial fibrillation，AF)是脑梗死常见的危险因素，也是最常见的心律失常之一。 Framingham研究表明，40岁以上个体一生中发生房颤的机率高达26%。我国流行病学调查表明房颤患病率约为0.61%，高于国际相关研究结果。房颤患者罹患脑梗死时梗死面积较大，治疗棘手，是脑梗死合并房颤患者病死率较高、致残率较高的重要原因，但实际临床工作中房颤患者抗血栓栓塞事件处理极为薄弱。在针对脑梗死的各种治疗方法中溶栓是唯一被大规模临床试验证明有效的治疗方法，对于脑梗死合并房颤的患者是否需要积极溶栓治疗临床仍存在争议。本研究通过回顾性病例分析溶栓患者中房颤与非房颤患者的病情、治疗及预后。

1对象与方法

1.1研究对象

研究病例回顾性选取2007年11月～2011年12月本院脑梗死溶栓治疗患者，选取发病至医院时间1～4.5 h (发病至溶栓时间小于6 h)，平均(3.22±1.28)h的患者。根据是否合并心房颤动分为房颤组(18例)和非房颤组(60例)，以上病例均符合溶栓条件：(1)年龄18～80岁；(2)临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损；(3)脑卒中症状持续至少30 min，治疗前无明显改善；(4)NIHSS评分≥4分；(5)多模式头颅磁共振(DWI、PWI、T2WI、3D-MRA、T2*等，DWI序列呈现高信号而T2WI序列未见明显高信号)评价后证实为超急性期脑梗死；(6)患方签署知情同意书，并对病史数据采集保存和随访过程知情同意。

1.2数据收集

所有患者在初诊时记录年龄、性别、个人史(高血压病、糖尿病、血脂异常、心脏病、脑卒中/TIA)等。所有信息均由患者和(或)家属提供。既往史按“有”或“无”记录。高血压病、糖尿病常定义为本次脑卒中前曾被医师告知有此疾病或已服用相关药物。接诊后完成美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)，完成头颅CT扫描无明显异常患者给予多模式头颅磁共振评价及血生化检查(患者到院1.5 h内完成)，即刻给予rt-PA静脉溶栓治疗，24 h头颅CT评价有无继发性出血，7 d后头颅MRI评价有无血管再通，评价24 h及7 d NIHSS评分，并且3个月后对存活患者进行改良Rankin量表 (mRS) 评分。

1.3统计学处理

2结果

2.12组患者基线资料比较见表1。

房颤组患者血脂水平(甘油三酯)(1.18±0.44 mmol/L)较非房颤组低(2.00±1.22 mmol/L，P=0.029)(表1)。

2.22组患者溶栓情况及预后见表2。

表1　2组患者基线资料比较

注：▲Fisher确切概率计算法

溶栓前NIHSS评分(12.8±6.33)明显高于非房颤组(9.39±4.32，P=0.023)，动脉狭窄发生率(66.7%)明显高于非房颤组(33.3%，P=0.013)，继发性出血率(27.7%)明显高于非房颤组(3.33%，P=0.006)，在其他临床基线资料方面2组无显著统计学差异(表1～2)。

2.33个月mRS评分相关性分析

对3个月预后mRS评分进行单因素相关分析(表1中基线资料及发病时NIHSS评分、血管狭窄、继发出血等因素)显示，预后与年龄(P=0.029)、血糖水平(P<0.001)、糖化血红蛋白水平(P=0.019)、基线NIHSS评分(P<0.001)、血管狭窄(P=0.016)具有相关性。对于以上危险因素进行Logistic逐步回归分析(进入方程P为0.05，剔除变量P取0.10)，得出基线NIHSS评分与预后具有相关性(P=0.042，OR=1.154,95% CI(1.005～1.326)，年龄尚不具有显著统计学意义(P=0.088，OR=1.056,95% CI(0.992～1.123)。

表2　2组患者溶栓情况及预后

注：▲Fisher确切概率计算法

3讨论

房颤患者脑梗死有以下特点：(1)栓塞常见于颈内动脉系统，尤其是大脑中动脉；(2)栓塞面积大，脑功能缺损严重，后遗症重；(3)意识障碍重，预后差，病死率较高。既往研究显示未给予溶栓治疗的脑梗死患者中脑卒中亚组分析表明，伴有房颤的心源性脑栓塞患者通常有较大的梗死体积，预后较差，即使通过溶栓治疗预后仍较差[1]。

在溶栓禁忌症中NIHSS评分过高(大于25分)、近期口服抗凝药物、 INR大于1.5均为溶栓的禁忌症，房颤虽不是溶栓禁忌症，但房颤患者病情较重及平时口服抗凝药物均可成为溶栓的阻碍。本研究显示房颤组NIHSS评分显著高于非房颤组。房颤患者有时虽有溶栓指征，但是由于多种原因接受溶栓治疗的比例较少[2]。

本研究结果不仅提示房颤组患者发病时病情较重，亦提示房颤组大动脉狭窄发生率较非房颤组升高，同时房颤组血脂水平较非房颤组低，栓塞机制可能为主要原因，而动脉粥样硬化可能不是本次脑梗死的主要原因。房颤患者易栓塞于颈内动脉系统，有研究显示由于大脑中动脉狭窄患者其栓子对rt-PA不敏感，血管再通率低，从而导致其预后较差[3]。本研究结果显示虽房颤组血管狭窄率较高，但血管再通率亦较高，早期有临床研究发现心源性脑卒中类型较其他脑卒中类型早期血管再通率高，血管再通率高达59%[4]，究其原因可能与心源性的栓子富含纤维蛋白原，比富含血小板和内皮成分的动脉粥样硬化性血栓凝块对溶栓药物更敏感，因而具有更高的再通率，从而改善了心源性脑栓塞者通常较差的结局。但近期研究显示脑卒中类型与血管再通率之间无显著性差异[5]，因为栓子的可溶解性依赖于栓子的大小、位置、成分、栓子与血液接触的体表面积以及rt-PA对栓子结构的渗透能力。因此，目前认为陈旧性的较大的栓子相对于较新的小的栓子对rt-PA的抵抗力较强[6]，房颤患者大栓子脱落的几率较非房颤患者高，从而导致其预后相对较差。

房颤患者不仅溶栓前病情较重，血管狭窄率较高，而且溶栓后并发症亦较非房颤患者多，通过头颅CT评价的溶栓治疗研究显示房颤患者溶栓后继发性出血及灶性出血概率均高于非房颤组，且房颤组预后差[7]。亦有研究显示虽房颤组出血风险大，但并不增加其病死率[8]。本研究结果亦显示房颤组患者溶栓后继发性出血率较非房颤组明显升高，但除房颤组有2例有片状出血外，其余均为灶性出血，无明显占位效应。考虑原因为本院溶栓患者均经头颅磁共振评价，符合超急性期脑梗死表现，存在影像学不匹配情况，同时亦排除脑白质疏松严重的患者，根据NIHSS评分剔除了大于25分的严重大脑中动脉闭塞的脑卒中患者，从而减少继发性出血的发生率，提高溶栓治疗的安全性。

本研究显示短期预后方面2组患者溶栓7 d后NIHSS评分较溶栓前均有显著改善，房颤组改善程度较非房颤组明显，可能溶栓治疗后血管再通使其预后良好。对于3个月mRS评分，相关与回归分析显示预后与发病时神经功能评价有关，与是否房颤分组则无显著相关性。虽然加拿大rtPA卒中疗效研究(CASES)认为房颤是影响患者溶栓疗效的危险因素，但国内有研究认为在单因素分析中房颤是影响溶栓疗效的危险因素，但是在Logistic回归分析中则被剔除[9]。

本研究对于脑梗死合并房颤的患者给予积极评估，符合溶栓条件的患者予rt-PA静脉溶栓治疗，结果表明经头颅磁共振评价后的溶栓治疗积极、有效、安全，患者病死率低，预后良好。随着MRI技术的进步，综合应用灌注及弥散加权成像有助于确定半暗带的存在，较以往使用CT可以更加准确地筛选适宜溶栓的患者[10]。本研究存在的不足之处在于单中心研究，样本量少，存在一定偏倚，且因样本量少的原因，故不能对房颤患者进一步进行脑卒中亚型分类，需进一步扩大样本量进行相关性研究。总之，对于脑梗死合并房颤的患者，在准确、快速、有效评估下积极治疗，势必可以改善患者预后，提高生活质量，扩大受益人群数量。

参考文献

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2吕利雄,张瑛,张星语.97例心房颤动并发脑梗死临床处理与指南的差距.上海交通大学学报,2006,26(9)：1056-1058.

3Saqqur M, Uchino K, Demuchuk AM, et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke, 2007, 38(13):948-954.

4Molina CA, Alexandrov AV, Demuchuk AM, et al. Improving the predictive accuracy of recanalization of recanalization on stroke outcome in patients treated with tissue plasminogen activator. Stroke,2004, 35(1):151-156.

5Kimura K, Lguchi Y, Yamashita S, et al.Atrial fibrillation as an independent predictor for on early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke. J Nerol Sci,2008, 267(1/2):57-61.

6Saito T, Tamura K, Uchida D, et al. Histopathological evaluation of left atrial appendage thrombogenesis removed during surgery for atrial fibrillation. J Am Heat,2007,153(4):704-711.

7Daniel S, Roman H, Michal K, et al. Is atrial fibrillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol， 2010,257(6):999-1003.

8Jing BZ, Ze YD, Ying Y, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation. Neurological Research, 2010,32(4)：353-358.

9李斗,雷燕妮,单莎林.影响急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的因素.中华神经科杂志,2004,37(1):24-26.

10Zhao Z, Bai Q, Sui H, et al. Fast multimode MRI based emergency assessment of hyperacute stroke thrombolysis. Neurol Res, 2009, 31(4):346-350..

(2015-03-17收稿)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2015)04-0240-03

基金项目：上海市浦东新区科技发展基金(PKJ2013-Y27)；上海市卫计委基金 (20134179);上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助(PWZx2014-15)；上海市浦东新区卫生系统领先人才培养基金(PWR12010-02)；上海市浦东新区人民医院重点学科群基金(PRxkq2013-03)