十二指肠钝性损伤的MSCT诊断

文峰，赵振国，顾强，夏郁金

十二指肠钝性损伤（blunt duodenal injuries，BDIs）少见，占腹部钝性损伤的3%～5%，但死亡率高达6%～25%[1]。近年来该病呈明显上升趋势，早期诊断BDIs可明显降低该病的并发症和死亡率。而相关MSCT诊断的文献较少，大多是个案报道。本文搜集资料完整的十二指肠钝性损伤患者36例，探讨十二指肠钝性损伤的多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）表现。旨在提高对本病的诊断水平。

材料与方法

搜集本院2007年1月-2014年7月经手术或临床随访证实的36例十二指肠钝性损伤患者资料。女9例，男27例，年龄19～68岁，平均（30.5±7.5）岁。所有患者均有明确外伤史，其中车祸26例，高处坠落3例，挤压伤5例，其它2例；均有腹痛主诉，恶心、呕吐7例，面色苍白5例；低血压9例，上腹部压痛27例，有明确腹膜刺激征6例；血淀粉酶升高15例。21例进行了剖腹探查术，15例临床保守治疗。

采用GE Light speed 16层螺旋CT进行腹部平扫。扫描参数：120kV，200mA，视野40cm，层厚3mm，间隔3mm，扫描完后行0.625mm薄层重建及MPR（multiplanar reconstruction）等后处理。扫描范围从膈顶到耻骨联合，其中15例行腹部三期增强扫描。所有患者均签署CT检查知情同意书。

所有图像均自动传送到GE ADW4.3诊断工作站，用本机软件进行软读片，由两位在腹部影像诊断有丰富经验的副主任以上医师双盲评阅MSCT图像，按表1采用调查表的方式对十二指肠钝性损伤主要6种MSCT征象的有无进行判断。

表1 十二指肠损伤的MSCT征象表

参阅文献[1-10]将本组BDIs主要MSCT征象分别定义如下：①肠壁增厚，指在平扫或增强MSCT图像上十二指肠肠壁厚度＞4mm。②肠周脂肪条索影，指十二指肠相邻脂肪间隙区斑片条索水肿、出血影。③肠壁血肿，指十二指肠壁内血肿，血肿未突破十二指肠粘膜层和浆膜层。④腹膜后游离气体影，指十二指肠腹膜后走形相邻区气体密度影；⑤腹膜后积液，指十二指肠腹膜后走形相邻区液性密度影；⑥腹膜后血肿，指十二指肠腹膜后走形相邻区积血。采用调查表的方式对病灶所在部位（十二指肠第1至4段）行定位诊断。并对十二指肠钝性损伤程度进行MSCT分度，分度标准如下：轻度，单纯肠壁增厚及肠周围脂肪条索影影，未见明显出血影；中度，十二指肠肠壁内血肿；重度，当MSCT影像出现3种征像（腹膜后游离气体影；腹膜后积液；腹膜后血肿）之一即可。血肿标准为CT＞60HU，血肿直径测量选取病灶最大层面测量3次，取平均值。综合运用这些征象对是否存在BDIs做出定性、定位及损伤程度诊断。

用AB两种方法（A法：单纯依据平扫MSCT横断轴面图像诊断，B法：平扫联合后处理图像诊断）回答有无十二指肠钝性损伤，按表2进行诊断分析，意见不一致时，由协商统一。

采用SPSS 17统计软件，统计BDIs各种MSCT征像的检出率。综合运用BDIs的MSCT征象计算其诊断总正确率。分别就AB两种方法对BDIs的检出率采用配对四格表，运用McNemar确切概率法χ2检验，比较差异是否有统计学意义（检验水准a＝0.05，P＜0.05设为差异具有统计学意义）。

结 果

1.十二指肠钝性损伤的MSCT表现

本组资料研究显示综合运用MSCT征象对BDIs总诊断准确率达88.9%（32／36）。BDIs的主要MSCT征像为十二指肠肠壁增厚（图1）、十二指肠周围脂肪条索影（图2）、十二指肠肠壁血肿（图3）、腹膜后游离气体影（图4）、腹膜后积液（图5）、腹膜后血肿（图6）。

图1 男，32岁，十二指肠水平段损伤。a）十二指肠水平段肠壁明显增厚（箭）达7mm；b）1周后上消化道造影，十二指肠水平段变窄（箭）。

图2 女，28岁，十二指肠降段损伤（穿孔）。十二指肠降段周围脂肪条索影（箭头），肠壁增厚，并腹膜后积液（箭）。

图3 男，29岁，十二指肠降段肠壁血肿。a）十二指肠壁内圆形高密度血肿影（箭）；b）冠状面重建明确见降段血肿影（箭），约32mm×28mm，CT值66HU。相邻肠腔被撑开；c）增强后冠状面重建证实降段血肿不强化（箭），呈相对低密度。

2.十二指肠钝性损伤部位

本组36例患者均行破腹探查术或临床保守治疗及随访证实。BDIs的损伤部位分别为十二指肠球部2例（2／36）；水平部3例（3／36，图1）；降部18例（18／36，图2）；升部3例（3／36）；降部和水平部交界区10例（10／36，图5、6）。伴实质脏器损伤21例，其中伴胰腺损伤15例。

3.十二指肠钝性损伤分度

按本组分度标准，轻度BDIs 4例（4／36）；中度4例（4／36，图3）；重度28例（28／36，图2、4、5）。

4.两种方法对十二指肠钝性损伤的诊断评价

单纯MSCT横断对BDIs的检出率为72.2%（26／36），而横断平扫联合MSCT图像后处理对BDIs的检出率为88.9%（32／36），两种方法对BDIs的检出率差异具有统计学意义（P＝0.031）。MSCT横断联合图像后处理对BDIs的检出率明显提高（表2）。

表2 两种方法对损伤的检出结果

讨 论

十二指肠是小肠中最短、最粗、且最固定的一段，起始和末端少部分位于腹膜腔内，90%位于腹膜后[4]，即右侧腹膜后和右肾前间隙。因此，十二指肠位置较深，十二指肠钝性损伤相对少见，占腹部钝性损伤的3%～5%[1，5]。其解剖特殊性，使得十二指肠钝性损伤早期表现轻、不典型，易漏诊、误诊[5，6]。可是BDIs病情发展快，可表现为腹膜炎或休克，导致较高的并发症及死亡率[6]。

1.十二指肠钝性损伤的MSCT表现

本组资料研究显示运用主要MSCT征象对BDIs的检查率达88.9%（32／36）；这表明十二指肠钝性损伤的MSCT表现具有一定特点。

BDIs的主要MSCT直接征象为肠壁增厚和肠壁血肿。十二指肠钝性损伤时，首先表现为肠壁充血水肿、渗出，若损伤累及浆膜可致肠壁全层的肿胀。本文1例十二指肠水平段肠壁增厚达7mm，MSCT清晰显示；1周后复查上消化道造影仅见十二指肠水平段略变窄，未见并发症，该例患者积极保守治疗痊愈。当损伤致十二指肠壁内小血管撕裂，则易形成壁内血肿[7]，血肿通常位于肠壁的黏膜下层与肌层之间，由于黏膜面所受阻力较小，血肿常常凸向肠腔，导致狭窄和梗阻。本组1例临床表现剧烈呕吐。MSCT后处理图像明确显示十二指肠降段壁内血肿，增强后不强化。作者前期关于肠血肿的研究表明，该征象的特异度和阳性预测值均为100%，因而具有高度特异性，表明该征象的诊断效能较高[8]。

图4 男，31岁，十二指肠降段损伤穿孔。腹主动脉及下腔静脉前肠系膜血管后方见泡状游离气体影（箭头）。降段肠壁明显增厚（宽箭），达6mm。

图5 女，39岁，十二指肠降部、水平部交界损伤穿孔。腹膜后右侧肾周间隙大量积液（宽箭），腹膜后见泡状游离气体影（箭头）。

图6 男，56岁，十二指肠降部、水平部交界损伤。a）腹膜后片状略高密度影，血肿影不明显；b）MPR矢状位重建明确可见腹膜后类圆形血肿位于十二指肠降部前壁（箭头）。12mm×16mm大小血肿影（箭头），CT值67HU。

BDIs的主要MSCT间接征象为肠周脂肪条索影和腹膜后积液、积气、血肿影。十二指肠周围脂肪条索影，该征象的病理基础为大网膜的充血、水肿、渗出、出血等病理改变。该征象的检出率最高达91.7%（33／36），作者前期相关研究表明其敏感性最高[8，9]；这与MSCT的MPR后处理提高检出率有关；MSCT表现为肠周脂肪内网条状、条片状模糊影，或局限性密度增高、模糊影，与邻近血管界限不清。该征象出现早，对早期诊断帮助较大。

当十二指肠损伤肠壁撕裂穿孔时，肠腔内容物溢出在腹膜后间隙，常见腹膜后积液和腹膜后积气。积液MSCT表现为十二指肠周围、右肾周及其相通的腹膜后间隙液性影；积气则表现在腹膜后十二指肠、右肾、腹主动脉周围及相通的腹膜后间隙呈点状、泡状、条状空气裂隙影。统计表明该征象对胃肠道穿孔部位诊断特异性为100%[9]。由于BDIs腹膜后穿孔，肠腔内容物及（或）分泌物无法进入腹膜腔，因而不产生腹膜刺激征，本组83.3%（30／36）病例没有明确腹膜刺激征，所以患者早期症状较轻，易被临床忽视。然而，MSCT可明确显示这些特异征象，可预防漏诊、误诊发生，与文献一致[10]。

腹膜后血肿影表现为十二指肠与胰腺、右肾及腹膜后血管间不规则高密度血块影，BDIs腹膜后血肿影在矢状面往往更明确。Orwig[11]最早将其称为“哨兵血肿（块）征”。研究表明该征象的特异度和阳性预测值均为100%，因其具有高度特异性，表明该征象的诊断效能很高[8]。

2.AB两种方法对十二指肠钝性损伤的诊断评价

研究表明本组横断MSCT平扫联合后处理图像对BDIs的检出率达88.9%（32／36），明显高于单纯MSCT横断对BDIs的检出率。通过表2分析发现两种方法对BDIs的检出率有显著性差异（P＝0.031）。横断联合后处理图像的优点在于MSCT后处理技术可多方位、多平面观察BDIs的损伤情况，特别是冠状及矢状面MPR重建图像颇具价值，因为十二指肠冠状面呈C字形，易于显示肠管及血管的形态和走形，如本组1例在矢状面显示十二指肠前壁血肿影较横轴面明确，易于做出诊断。

3.十二指肠钝性损伤的部位及机制

本组BDIs损伤的部位位于十二指肠降部、水平部、降部和水平部交界区占86.1%（31／36），与文献一致[1，3]。这与BDIs损伤机制有关，其主要为①挤压伤：暴力使十二指肠与脊柱发生推挤，导致肠壁挤压破碎；②肠腔高压伤：损伤压力使十二指肠形成闭袢，当肠腔内压力超过肠壁耐压强度时，可导致肠破裂；③剪切伤：突然减速时，惯性使十二指肠固定结构附近遭受剪切，剪切力可导致该部位肠壁撕裂穿孔，常见于Vater壶腹和Treitz韧带附近，剪切力较小时，常引起肠壁血管破裂导致肠壁血肿[5，6]。

4.十二指肠钝性损伤分度

目前，美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）将十二指肠损伤分为5级[1]，每一级又分两个亚型。这是基于外科手术基础上的分级，在MSCT上难以将其作为评判标准，原因在于BDIs局部和广泛的肠壁、系膜改变，腹部损伤出血、脂肪间隙模糊等导致的腹腔脏器间解剖结构的模糊，加上受破裂口小或破裂口被填塞等因素影响，从而不能直接明确显示十二指肠破裂的准确部位及肠管周径损伤程度。本研究基于MSCT表现提出十二指肠钝性损伤分为轻、中、重3种。轻度BDIs内科保守治疗即可；中度患者要密切随访复查MSCT，以观察肠壁血肿情况，仅当血肿向肠腔外破裂时，需外科手术治疗，其余情况内科治疗即可；重度患者必须尽早手术，提高治愈率。本分度方法简便易操作，为临床诊治方案选择有重要价值[12，13]。

按本文分度标准，本组BDIs中重度占32例，占88.9%（32／36）；还 有4例 是 轻 度，其 中3例 患 者MSCT没有明显异常征像。这提示如果首次MSCT阴性时，也不能排除BDIs的存在。同时这也是本文局限性所在，原因在于本文是回顾性分析，侧重在住院患者资料，属相对病重的患者。但在不妨碍对BDIs的MSCT征象认识。

总之，当腹外伤患者MSCT联合后处理图像表现为十二指肠肠壁血肿、腹膜后游离气体影、腹膜后积液、腹膜后血肿，BDIs的诊断即可确立。当观察到十二指肠肠壁增厚、十二指肠肠系膜脂肪条索影考虑BDIs。在患者生命体征稳定的前提下，口服对比剂，短期（3～4h）CT复查或（和）腹部增强CT扫描及CTA可对损伤的部位和程度以及伴随其他脏器的损伤进一步明确诊断，具有重要临床价值。

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