颅内非典型畸胎瘤样／横纹肌样瘤的影像学表现（附6例报道）

沈文婷，沈全力，乔中伟

1978年，恶性横纹肌样瘤首次被描述成一种儿童侵袭性肾脏肿瘤[1]。Rorke等[2]描述了一种由横纹肌样细胞组成的中枢神经系统肿瘤，类似肾脏横纹肌样瘤。这种新的肿瘤由横纹肌样细胞、原始神经外胚层细胞伴间质和上皮成分构成，命名为非典型性畸胎瘤样／横纹 肌 样 瘤（atypical teratoid／rhabdoid tumor，AT／RT）。AT／RT组织学上不同于畸胎瘤，因为它没有生殖细胞标记[3]。AT／RT是首个确认有肿瘤抑制基因的儿童脑肿瘤，大部分AT／RT有整合酶相互作用分子1（integrase interactor 1，INI1）基因突变或缺失[4]。原发AT／RT是一种罕见的，高度恶性的中枢神经系统（central nervous system，CNS）肿瘤。在儿童原发性CNS肿瘤中占1%～3%，占3岁以下儿童CNS肿瘤的6.7%[5]。本文回顾性分析6例AT／RT患者的影像学表现，由于组织学及影像学表现相似于原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）和 髓 母 细 胞 瘤（medulloblastoma，MB），所以AT／RT常被误诊。AT／RT预后差，所以在小儿颅内肿瘤中，AT／RT是一个重要的鉴别诊断。需要积极手术及进一步辅助治疗。

材料与方法

1.临床资料

搜集2010年10月-2014年6月经病理和免疫组化证实为原发性颅内AT／RT的患者6例。其中男5例，女1例。年龄16个月～3岁，平均2.05岁。临床症状和体征包括头痛、呕吐、昏睡、激惹、肢体乏力、步态异常等。

2.检查方法

6例患儿均用10%水合氯醛口服，剂量1mL／kg，待其熟睡后行影像检查。其中3例行CT平扫和增强及MRI平扫，3例行MRI平扫和增强。CT扫描采用GE Lightspeed 64排螺旋CT机，层厚5mm，层距5mm，对比剂采用欧乃影0.2mL／kg，增强前后扫描。MRI采用西门子Magnetom Avanto 1.5T磁共振机，使用头颅矩阵线圈。进行轴面和矢状面FLASH T1WI，轴面TSE T2WI、T2TIRM Dark-Fluid和DWI平扫。DWI由SE-EPI序列获得，在3个正交梯度方向采取b值0和1000s／mm2。平扫后经静脉注入对比剂，行矢状面及轴面FLASH T1WI扫描。

3.图像分析

图像由2名影像医师分析并最终达成一致，确定肿瘤部位、大小、密度或信号特点、强化方式及瘤周水肿。在CT及MRI各序列图像上肿瘤密度或信号强度同正常未受累的灰质比较而得。如果病灶内含脑脊液样信号，或者MRI信号不同于脑脊液，但CT呈水样密度，且增强后无强化，则认为病灶含囊变成份。当病灶在平扫T1WI上出现高信号，而在相应平扫CT上未见钙化，则考虑为瘤内出血。瘤周水肿分为0度、Ⅰ度（水肿范围小于同层面肿瘤面积10%）、Ⅱ度（水肿范围达同层面肿瘤面积10%～50%）、Ⅲ度（水肿范围达同层面肿瘤面积50%～100%）和Ⅳ度（水肿范围大于同层面肿瘤面积）[6]。每个病灶在增强图像上有强化的确定为实质部分。测量ADC值时，在选定层面对应增强图像手工勾画病灶实质部分，感兴趣区面积范围（56～2531）mm2。每个病灶各取3个层面测量，取均值。

结 果

1.影像特点

AT／RT影像表现见表1。4例病灶位于幕上，1例位于幕下，1例为幕上幕下多发病灶。病灶最大径从30mm到96mm不等，平均59mm。3例病例CT图像显示病灶实质部分平扫呈高密度，增强后强化明显（图1）。2例病灶内有散在斑点样钙化。1例位于左侧额颞叶的病灶侵蚀了邻近额骨，左侧冠状缝增宽。所有病例MRI图像T1WI呈等信号或略低信号，T2WI呈等或略高信号（图2），T2TIRM Dark-Fluid呈等或略高信号，伴出血者可见T1WI高、T2WI低信号影。4例病灶有局部出血。6例病灶均有囊变，3例位于肿块边缘，其中2例为多发；另3例位于肿块中央。3例有瘤周水肿，其中1例为Ⅲ度水肿，2例为Ⅰ度水肿。增强MRI病灶实质部分重度强化5例（图2），中度强化1例。DWI肿瘤的实质部分皆呈高信号（图2、3），囊变部分为低信号。6例病灶实质部分ADC平均值为（0.70±0.12）×10-3mm2／s。1例病灶发现时即有柔脑膜种植转移。另有2例患者术后随访MRI时可见复发征象，其中1名患者术后1个月复发，另1名患者术后8个月复发并柔脑膜转移（图3）。其余患者未随访。

图1 男，2岁，右侧颞叶AT／RT。a）CT平扫示右侧颞叶巨大不均质肿块（箭）。伴有钙化、出血、囊变，病灶周围明显水肿，中线左移；b）CT增强示肿块实质部分明显强化（箭）。

表1 6名儿童颅内AT／RT影像特点

图2 男，2岁，左侧脑室AT／RT。a）轴面FLASH T1WI示左侧脑室信号混杂的肿块（箭），肿块实质部分呈等信号，中央信号不均，可见较高信号，及部分低信号，提示中央囊变及出血。病灶周围轻度水肿；b）轴面TSE T2WI肿块实质部分呈等信号（箭），中央信号不均，可见高低混杂信号（短箭），提示中央囊变及出血；c）增强矢状面FLASH T1WI示肿块实质部分强化明显（箭），围绕中央囊变出血呈环带状；d）增强轴面FLASH T1WI示肿块实质部分强化明显（箭），围绕中央囊变出血呈环带状；e）DWI示肿块环状强化部分呈高信号（箭），中央出血囊变呈不均匀高信号（短箭）。

2.组织病理学

本组病例的病理表现：小圆细胞，胞浆丰富，细胞核显著，分裂相易见。3例病灶内可见出血，2例病灶内可见坏死。

讨 论

原发性AT／RT是一种罕见的具有侵袭性的儿童胚胎肿瘤，可以发生在中枢神经系统的任何部位。据报道肿瘤最常发生的部位为幕下脑内[7-9]，发生于幕上的多见于年龄稍大的儿童[2-3，9]。发现病灶时也可以是颅内多发的，体现了肿瘤通过脑脊液播散的倾向[7-8，10]。本组病例病灶位于幕上的多于幕下，1例病灶累及幕上与幕下。本组病例患者平均年龄＜3岁（平 均2.05岁），与 文 献 报 道 相 符[4，6，8，10]。6例 病 例中，男孩为主，男女比5∶1。

AT／RT的临床表现取决于病灶部位与发病年龄。＜3岁的孩子通常表现为非特异性的症状和体征，例如呕吐、嗜睡、激惹、体重减轻、头围增大及生长受限。年长儿童常表现为增加的颅内压或局部体征、颅神经麻痹、头痛和偏瘫[11]。

AT／RT的影像表现缺乏特异性。病灶通常较大。CT显示病灶密度混杂，有囊变、出血、钙化。平扫肿瘤实质成分呈高密度。MRI图像上T1WI／T2WI均以等信号为主，可见有囊变、出血，信号表现混杂，表现为出血的病例对照病理结果，其一致性为75%。病灶强化不均匀，实质部分强化明显。以上表现均与文献报道相符[6-8]。3例病灶表现为中央囊变，其中1例MRI增强可见周围有环带状的明显强化（图2），与之前研究描述的MRI强化形式相仿[7-8，10]。瘤周水肿表现不一，文献可见类似报道[6，8，15]，可见病灶周围 水肿并无明显特异性。此前多个研究报道了病灶边缘出现囊变[7-8，11]，在本组病例中占50%。但肿瘤囊变的位置无特异性。1例位于左侧额颞叶的病灶侵蚀了邻近硬膜及颅骨，这也反映了肿瘤侵袭性的本质[10]。AT／RT有脑膜播散的倾向，已见于文献报道[5，10，11]。所以MRI检查时增强扫描是必要的。有报道称AT／RT预后差的相关因素即是MRI有脑膜播散的征象[9，15]。而脑膜播散通常与患者年龄小有密切关系[9]。

图3 男，3岁，左侧小脑及桥小脑角AT／RT。a）术前轴面TSE T2WI示位于左侧小脑及桥小脑角的不均匀信号肿块（箭），部分呈等信号，一旁可见囊样高信号。脑干及四脑室受压右移。周围可见轻度水肿；b）术后轴面TSE T2WI示四脑室（箭）及双侧桥小脑角内结节样等（短箭）信号灶；c）术后DWI示四脑室（箭）、双侧桥小脑角（短箭）多发结节灶，分别呈等信号及较高信号；d）术后DWI示小脑结节灶（箭），呈高信号；e）术后DWI示右侧颞枕叶（箭）、四叠体池结节灶（短箭），呈高信号；f）光镜下示典型的横纹肌样细胞，嗜酸染色的胞浆和偏心的细胞核及显著核仁（箭，HE染色，×400）。

Meyers等[9]提出AT／RT的DWI呈不均匀高信号，在ADC图像上为低信号，即肿瘤扩散受限，提示肿瘤细胞密度高及高核质比。Rumboldt等[12]报道2例AT／RT肿瘤ADC值分别为0.55×10-3mm2／s与0.63×10-3mm2／s。Koral等[13]研究的6例AT／RT肿瘤的平均ADC值是（0.55±0.06）×10-3mm2／s，范围（0.45～0.60）×10-3mm2／s。本组6例AT／RT的平均ADC值（0.70±0.12）×10-3mm2／s，范 围（0.58～0.89）×10-3mm2／s。与文献报道虽有重叠，但数值偏高，考虑为测量仪器不同及肿瘤信号混杂而造成不一致。

需要和AT／RT鉴别的是PNET／MB[7，14]。由于AT／RT放化疗效果差，生存时间通常在1年左右，后者则为十余年[10]，所以误诊会导致错误的治疗并影响预后。台湾一项研究表明AT／RT倍增时间比MB或恶性胶质瘤短[6]。PNET／MBs典型者发病年龄为儿童中期，5～7岁，平均年龄6岁[11，13]，比AT／RT患者年龄中位数16.5个月大[2]。在3岁以下小儿中AT／RT和PNET发病比例为1∶3.8，而在其它年龄组中比例为1∶11[3，7]。影像学表现幕下AT／RTs常起源于小脑，其位置常偏中线，比MBs更倾向邻近桥小脑角生长，在本组病例中位于幕下的肿瘤都累及了桥小脑 角。而PNET／MBs大 部 分 起 源 中 线 附 近[5，7]。MBs起源于小脑蚓部，向四脑室内生长。MBs很少见到因肿瘤效应使四脑室受压移位的改变。幕下PNET／MBs倾向于较均质的实质性肿块，而幕上PNET同AT／RT相似，为不均质肿块，有较高的钙化和出血概率[13，15]。但AT／RT病灶边缘常有囊变，病灶内出血也较PNET更多。依靠DWI鉴别AT／RT与PNET／MB是 困 难 的[12，13]。AT／RT和PNET／MB的高细胞密度，导致DWI均表现为高信号，而AT／RT的高信号更不均匀。Rumboldt及Koral K报道的PNET／MBs平均ADC值分别为（0.66±0.15）×10-3mm2／s[范围（0.48～0.93）×10-3mm2／s]和（0.47±0.16）×10-3mm2／s[范围（0.27～0.83）×10-3mm2／s][12，13]。本组6例AT／RTs平均ADC值（0.70±0.12）×10-3mm2／s[范 围（0.58～0.89）×10-3mm2／s]与之前研究报道的范围有所重叠。

小脑星形细胞瘤和室管膜瘤也是后颅窝的常见肿瘤，但均多见于较大儿童。典型小脑星形细胞为边界清晰的囊性肿瘤伴有强化的壁结节，不伴有柔脑膜转移。恶性星形细胞瘤则有坏死和出血，钙化和转移不常见。典型室管膜瘤起源于四脑室底部，通常向脑室侧孔及枕骨大孔延伸，且为不均质的肿块。幕上室管膜瘤位于侧脑室和三脑室，位于脑实质内则罕见。且无论是AT／RT还是MB，其ADC值均明显比这两种肿瘤低[12，13]。

AT／RT确切的诊断还有赖于病理，典型病灶内见横纹肌样细胞，为偏心圆核伴显著核仁和膨胀的嗜酸性细胞，也可以为小的纺锤形细胞伴卵圆形核或者是大的细胞伴边缘皱缩的细胞核[2]。肿瘤成分多样，故其免疫组化结果复杂，EMA、Vim、SMA表达较有意义，INI-1表达阴性有特异性，即使未发现横纹肌样细胞，也可与PNET／MB鉴别诊断[11，13]。

由于本病罕见，本组病例较少，但其影像表现仍体现了AT／RT侵袭性的本质。所以当发现婴幼儿脑肿瘤较大、有囊变、出血、脑膜转移及低ADC值时，应考虑到AT／RT的诊断。

感谢放射科杨皓玮医生和病理科陈莲主任提供部分患者资料。

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